Sayı 7, Mart 2019
Böbrek Hastalıkları Tanısında Ekzom Dizi Analizinin (Sekanslama) Yeri

Ekzom dizilimi, bazı klinik disiplinlerde birinci basamak tanı yöntemi olarak kullanılmaktadır. Ancak, dünya genelinde 10 kişiden 1'ini etkilemekte olan kronik böbrek hastalığında (KBH) kullanımı henüz yaygınlaşmamıştır. Oysa bu hastalığın altında yatan mekanizmalar hala tam olarak anlaşılamamıştır. Kronik böbrek hastalığı olan kişilerin yaklaşık % 25'i aile öyküsü bildirir ve kalıtsal nedenlerin erişkin son dönem KBH vakalarının yaklaşık % 10'unu oluşturduğu tahmin edilmektedir. Ancak, bu noktada renal biyopsi dahil, geleneksel tanısal yaklaşımlarıyla bu vakaların tespit edilmesi zor olabilir. Bunun yanında; evre 1, 2 ve 3 KBH çoğunlukla asemptomatiktir ve hasta, son döneme ulaşıncaya kadar durum tespit edilemeyebilir. Bu nedenle, erişkin yeni tanı son evre KBH vakalarının % 10'undan fazlasında etyolojik klinik tanının “diğer” veya “bilinmeyen” olduğu söylenir. Oysa bu gibi tanısal belirsizlikler klinik yönetimi spesifik olan terapötik müdahaleleri engellemektedir.

Bu çalışmada KBH olan iki bağımsız grup kohortta (nefropatinin klinik alt gruplarından oluşan, toplam 3315 hasta) eksoz dizilimi yapılmıştır. Bu hastalardan 1128’i, AURORA çalışmasının (Düzenli Hemodiyaliz tedavisi alan bireylerde Rosuvastatin Kullanımının sağkalım ve kardiyovasküler olayların üzerine etkisinin değerlendirilmesi ) hastası olup, 2187 hasta ise Columbia Üniversitesi Tıp Merkezi (CUMC) Nefroloji Bölümünün KBH- nefropati genetik çalışmaları için takipli olan hastalarından oluşmaktadır. Standart protokollere uygun olarak hastalardan elde edilen örneklerden genomik DNA izole edilmiştir. Sonuçlar, Amerikan Tıbbi Genetik ve Genomik Koleji (ACMG) kılavuzuna göre klinik sekans yorumlaması için yapılan ve hastanın nefropatisini açıklayan “patojenik” veya “muhtemel patojenik” olarak sınıflandırılmıştır.

3315 hastanın 307'sinde (% 9,3) 66 farklı monogenik bozukluk şeklinde, tanısal değişken saptanmıştır. Bu hastaların 206’sında (% 67) otozomal dominant, 42’sinde (% 14) otozomal resesif ve 54’ünde (% 18) X'e bağlı bir hastalığı varken, kalan 5'inde (% 2) çift moleküler tanı tesbit edilmiştir. Tespit edilen 312 genetik tanıdan198’ini (% 63) PKD1 (75 hasta) veya PKD2'deki (22 hasta) mutasyonlara bağlı otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ADPKD); COL4A3 (27 hasta), COL4A4 (21 hasta) veya COL4A5 (44 hasta)'deki mutasyonlara bağlı glomerülopati ve tübülointerstisyel hastalık (9 hasta) oluşturmaktadır (Şekil 1).

Büyük çoğunluğu yetişkinlerden oluşan 3315 hastanın ekzom-sıralama çalışmasında 307 (% 9,3) hastada tanısal değişkenler saptanmıştır. Bu sonuç, genomik diagnostiklerin rutin olarak kullanıldığı, kanser hasta popülasyonuna benzer bulunmuştur. Yeni tanı konmuş, etyolojisi bilinmeyen (%15) nefropatili son evre KBH olan hastalar değerlendirildiğinde 281 hastanın 48'inde (% 17.1) tanı varyasyonları belirlenmiştir ki, bu hastalarda geleneksel tanı yöntemleri ya kontrendikedir ya da yararsızdır.

Genel olarak, bu bulgular kalıtsal nefropatilerin yüksek derecede genetik ve fenotipik heterojenliğini vurgular ve genetik testlerin klinik tanısal zorlukların çözümünde ne ölçüde yardımcı olabileceğini gösterir. Ayrıca, sonuçlar, multidisipliner bakımı başlatarak ve bazı durumlarda da tedavi seçimini etkileyerek genetik bulguların tıbbi yönetimi değiştirme potansiyelini vurgulamaktadır. Örneğin, COL4A3, COL4A4 veya COL4A5 mutasyonları olan 91 hastanın 56'sında (% 62), ilişkili nefropatilerin (Alport sendromu veya ince bazal membran hastalığı) klinik tanıları yoktu. Bu hastalar için, genetik tanı oftalmolojik ve otolaringolojik yönlendirmeyi sağlar. Yine klinik fokal segmental glomerüloskleroz tanısı alan 15 hastanın (% 16) endikasyonsuz yere immünsupresif tedavi almasını önler. Tersine, negatif ekzom dizileme sonuçları klinik yönetime de yardımcı olabilir. Örneğin, fokal segmental glomerülosklerozu olan hastalar arasında, yapısal olarak genetik mutasyonların olmaması glomerüler bazal membranın bileşenleri, durumun edinilmiş, immünolojik bir nedenini gösterir ve immünsupresyonun kullanımını destekler.

Bulgular, farklı klinik böbrek hastalığı kategorileri arasında ekzom sekanslamanın tanısal kullanımını desteklemektedir ve hastaları ilgili klinik denemelere ve hedefli tedavilere doğru bir şekilde yönlendirmek için genetik testlerin potansiyelini vurgulamaktadır. Ayrıca diğer alt uzmanlık alanlarında benzer araştırmaları da teşvik etmektedir.

Şekil 1. Yaygın Genetik Bulgular ve Klinik Tanı Spektrumu. Panel A, en yaygın görülen tanısal genetik bulguları göstermektedir. Panel B, bu genlerde tanısal değişkenleri olan hastaların klinik tanısal değişkenlerini ve hastaların yüzdesini göstermektedir. HT;Hipertansiyon, TİN;tübülointerstisyel nefrit

Hazırlayan: Doç. Dr. Sena Ulu, 18.02.2019

(Groopman EE, Marasa M, Cameron-Christie S, et al. Diagnostic Utility of Exome Sequencing for Kidney Disease. N Engl J Med. 2019 Jan 10;380(2):142-151. doi: 10.1056/NEJMoa1806891.)

Fosfolipaz A2 Reseptör Antikoru Pozitif Nefrotik Sendromlu Hastalarda Böbrek Biyopsisi Yapmayalım mı?

M-tip fosfolipaz A2 reseptör (PLA2R) antijeni, primer membranöz nefropati (MN)’de en sık tespit edilen hedef antijendir. Birçok çalışmada, primer MN’de anti-PLA2R’nin %70-80 arasında pozitif olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma ile anti-PLA2R (+), sekonder nedenlerin dışlandığı, böbrek biyopsisinin rölatif kontrendike olduğu nefrotik sendromlu (NS) hastalarda böbrek biyopsisinin gerekli olmayabileceği araştırılmıştır.

Çalışma retrospektif olarak dizayn edilmiş, nefrotik düzeyde proteinürisi ve NS olan hastalarda anti-PLA2R pozitifliğinin (ELISA>2 RU/ml ve immünfloresan (IFA) ile (+) teyit) böbrek biyopsisinde MN varlığı ile olan korelasyonuna bakılmıştır. Hasta dağılımı ve sonuçları Şekil-1’de özetlenmiştir.

Sonuçları özetleyecek olursak;

1-Seroloji (+) hastalarda (ELISA>2 RU/ml ve IFA (+)) MN tanısı alan ve sekonder klinik bulguları olmayan hastaların total renal kronisite indeksi, glomerüler filtrasyon hızı (GFH) kaybı ile koreleyken, proteinüri ile korele bulunmamıştır. Yani bu grup hastalarda fibrozis, eşlik eden diğer durumlara (yaş veya HT gibi) bağlı olabilir. Biyopsi fibrozis skoru, tedavi çeşidini belirlemede gereksiz olabilir.

2-Anti-PLA2R ELISA>20 RU/ml, GFH>60 ml/dk ve tüm sekonder nedenlerin ekarte edildiği hastaların hepsinde biyopsi de MN olarak tespit edilmiştir.

3- Anti-PLA2R ELISA 2-20 RU/ml, IFA(+) olan tüm hastalarda biyopsi de MN olarak tespit edilmiştir. ELISA 2-20 RU/ml, IFA (-) hastaların ise % 57.5’inde biyopside MN tespit edilmiştir.

4- Anti-PLA2R ELISA<20 RU/ml, IFA(-) olan hastaların % 52’sinde (180/348) biyopside MN tespit edilmiştir. Bu hastaların %26.2’sinde (16/61) doku PLA2R antijeni (+) bulunmuştur. Seroloji (+) olup doku PLA2R antijeni (-) sadece 3 hastada tespit edilmiş ve bu, teknik hata olarak kabul edilmiştir.

Peki, biz ne yapalım?

1-Anti-PLA2R düzeyi IFA ya da ELISA ile mi çalışılacak? ELISA ise, cut-off >20 RU/ml olduğundan emin olmalıyız. Laboratuvarlar arası değişkenlik nasıl önlenecek?

2-ELISA>20 RU/ml ve/veya IFA(+), sekonder nedenler yok, GFH>60 ml/dk ise biyopsisiz takip edebiliriz.

3-ELISA<20 RU/ml ve IFA çalışamıyorsak biyopsi yapalım.

4-ELISA<20 RU/ml ve IFA (-) ise biyopsi yapalım.

5- ELISA<20 RU/ml ve IFA (+), sekonder nedenler yok, GFH>60 ml/dk ise biyopsisiz takip edebiliriz.

6-Anti-PLA2R antikor düzeyinin etnik farklılıklar gösterebileceği unutulmamalı (Japon toplumunda primer MN ile % 40 (+)) ve kendi hasta grubumuzda bu konuda çalışmalar yaparak kendi hasta grubumuzda bu konuda çalışmalar yaparak korelasyon değerlendirmesi yapabiliriz.

Şekil 1. Ocak 2015-Haziran 2018 Yılları Arasında Mayo Klinik Hastanelerinde Nefrotik Düzeyde Proteinüri ya da NS ile Değerlendirilen Hastalar

Hazırlayan: Uzm. Dr. Didem Turgut, 12.02.2019

(Bobart SA, De Vriese AS, Pawar AS, Zand L, Sethi S, Giesen C, Lieske JC, Fervenza FC. Noninvasive diagnosis of primary membranous nephropathy using phospholipase A2 receptor antibodies. Kidney Int. 2019 Feb;95(2):429-438)

Kronik Böbrek Yetmezliği Hastalarında Anemi Tedavisinde
Yeni Bir Ajan: Molidustat

Kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarında anemi sık görülen, önemli bir sorundur. Bu hastalarda anemi tedavisinde genellikle eritropoetin stimülan ajanlar (ESA) kullanılmaktadır. Ancak ESA’ların bazı yan etkileri bulunmaktadır (hipertansiyon, hiperkalemi vb) ve hasta popülasyonun % 10-20 sinde tedavide başarısız olabilmektedir. Bu nedenle son yıllarda ESA’lara alternatif tedavi metodları geliştirilmeye başlanmıştır. Hipoksi ile indüklenebilir faktör (HIF) prolil hidroksilaz (PHs) inhibisyonu bunlardan birisidir. Molidustat (BAY 85–3934), yeni, oral bir HIF prolil hidroksilaz inhibitörüdür. Molidustat ile 3 tane faz 2b çalışma dizayn edilmiştir. DIALOGUE (DaIly orAL treatment increasing endOGenoUs Erythropoietin) 1 ve 2 diyalize girmeyen KBY hastalarında, DIALOGUE 4 ise diyaliz hastalarında yapılmıştır.

DIALOGUE 1, plasebo kontrollü, sabit dozlu bir çalışma özelliğinde olup (günde bir kez 25, 50 ve 75 mg; günde iki kez 25 ve 50 mg), DIALOGUE 2 ve 4, tedavinin darbepoetin (DIALOGUE 2) veya epoetin (DIALOGUE 4) 'den molidustat'a geçirildiği veya devam edildiği açık etiketli, değişken dozlu (günlük 25–75 ile 25-150 mg arasında) çalışmalardır. Çalışmalardaki birincil son nokta, hemoglobin seviyesindeki, başlangıç ile tedavi periyodunun son 4 haftasındaki ortalama değer arasındaki değişimdir (Tablo).

DIALOGUE 1'de (n=121) molidustat tedavisi, ortalama hemoglobin düzeylerinde 1.4-2.0 g/dl artışa neden olmuştur. DIALOGUE 2'de (n=124), molidustat'a geçtikten sonra, hemoglobin seviyelerindeki ortalama değişimde tahmin edilecek düzeyde bir fark oluşmuştur (Molidustat ve darbepoetin tedavileri arasında 0.6 g / dl'ye kadar). DIALOGUE 4'te (n = 199), molidustat 75 ve 150 mg 'a geçtikten sonra hemoglobin seviyeleri hedef aralıkta tutulmuştur; molidustat ve epoetin tedavisi arasındaki ortalama değişim -0.1 ve 0.4 g / dl' idi. Çalışmalarda molidustat genellikle iyi tolere edilmiştir ve advers olayların çoğu hafif veya orta şiddettedir.

Faz 2b DIALOGUE çalışmalarında, hem non-diyaliz KBY hem de diyaliz hastalarında molidustat tedavisi ile hedef hemoglobin seviyelerinin idamesi sağlanmıştır ve yan etki profili oldukça düşüktür. Bu, Faz 3 çalışmalar ile de desteklenmelidir.

Tablo. DIALOGUE 1,2,4 çalışmalarının dizayn özeti

Çalışma karakteristikleri

DIALOGUE 1

DIALOGUE 2

DIALOGUE 4

Bölge

Avrupa, Asya-Pasifik

Avrupa, Asya-Pasifik

Amerika ve Japonya

Dizayn

Randomize, çift kör, plasebo kontrollü, sabit doz denemesi

Açık etiketli, aktif kontrol karşılaştırmalı, değişken doz ayarlı (darbopoetin ile karşılaştırma)

Açık etiketli, aktif kontrol karşılaştırmalı, değişken doz ayarlı (epoetin alfa veya beta ile karşılaştırma)

Hasta popülasyonu

18 yaş üstü, KBH tanısı olan erkek ve kadınlar

Dahil edilme kriterleri

ESA tedavisi almayan, GFR<60 ml/dk olup diyalize girmeyen hastalar

Stabil dozda darbopetin alan, GFR<60 ml/dk olup diyalize girmeyen hastalar, ortalama hemoglobin değeri 9-12 gr/dl

Stabil dozda epoetin alan, diyalize giren hastalar, ortalama hemoglobin değeri 9-11.5 gr/dl

Tedavi

Sabit dozlarda molidustat (Günde bir kez 25, 50 veya 75 mg; günde iki kez 25 veya 50 mg) veya plasebo (1: 1: 1: 1: 1: 1 randomizasyonu)

Molidustat (başlangıç dozları 25, 50, veya günde bir kez 75 mg) ve ayrıca isteğe bağlı olarak 15, 100 ve 150 mg veya darbepoetin tedavisine devam (1: 1: 1: 1 randomizasyonu)

Molidustat (başlangıç dozları 25, 50,75 veya150 mg günde bir kez 75 mg) ve ayrıca isteğe bağlı olarak 15, 100 ve 200 mg veya epoetin tedavisine devam (1:1:1:0.6:1) randomizasyonu)

Primer sonlanım

Hemoglobin düzeyindeki, bazal ve son 4 haftanın ortalaması arasındaki değişim

Sekonder sonlanım

Hemoglobindeki ilk 12 haftadaki değişim, hemoglobindeki zaman içindeki değişim oranı

Tedaviye cevap; hemoglobin düzeylerinin hedef aralığın üstünde ve altında olan hastaların oranı

Hazırlayan: Doç. Dr. Özkan Güngör, 01.02.2019

(Macdougall IC, Akizawa T, Berns JS, Bernhardt T, Krueger T. Effects of Molidustat in the Treatment of Anemia in CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Jan 7;14(1):28-39. doi: 10.2215/CJN.02510218)

Kronik Hemodiyaliz Hastalarında Tetkik Sıklığını Azaltmak Tedavi Hedeflerine Ulaşmayı Etkiler mi?

Aralık 2018’de AJKD’de yayınlanan, Kanada’da yapılan bu retrospektif kesitsel çalışmada kronik hemodiyaliz tedavisi gören hastalarda rutin kan çalışma sıklığının hasta sonuçları ve maliyetlerini nasıl etkilediği araştırılmıştır. Kan testleri 4 hafta yerine 6 haftalık periyotlarla çalışılmıştır. Bu değişikliğin anemi ve kemik-mineral bozukluğu (KMB) hedeflerine ulaşılmasındaki etkisi belirlenmeye çalışılmıştır, ayrıca maliyet analizi de yapılmıştır.

Yaklaşık 400 hemodiyaliz hastası üzerinde yapılan bu çalışmada; önce 252 gün boyunca 4 haftada bir testler yapılmıştir. Sonra takip eden 252 gün boyunca 6 haftada bir testler yapılmaya başlanmıştır. Çalışmada her iki 252 günlük dönemlerde de önerilen hemoglobin, kalsiyum, fosfat ve parathormon düzeyi hedeflerine ulaşılmıştır. Kullanılan eritropoetin dozları eşit saptanmıştır. Her iki test sıklığı için 252 günlük dönemler karşılaştırıldığında hemoglobin, ferritin, transferin satürasyonu, kalsiyum ve fosfat tetkikleri için kan çalışma sıklığındaki azalmaya bağlı maliyet tasarrufu elde edilmiştir. Kan testleri çalışma sıklığı her 6 haftada bir kereye düşürülerek sadece bu testler için hasta başına yıllık 85 dolar (Kanada doları) tasarruf sağlanmıştır. Her bir test için birim maliyetler: Hemoglobin-8.27 $, ferritin-14.48 $, transferrin satürasyonu-17.58 $, serum kalsiyum-2.59 $ ve serum fosfat-2.59 $ olarak tespit edilmiştir. Hemodiyaliz ünitesi mortalite hızında değişiklik görülmemiştir. Bu çalışmada toplam 35000 Kanada doları tasarruf sağlanmıştır. Tetkiklerin 4 yerine 6 haftada bir yapılmasıyla ortaya çıkan tetkik sayısı ve maliyetler Tablo’da özetlenmiştir.

Tablo. Laboratuvar testlerinin sayı ve maliyeti ($: Kanada doları)

Laboratuvar testi

4 haftalık periyot. 252 gün<

8 kan örneği

(15.07.2013-23.03.2014)

6 haftalık periyot. 252 gün<

6 kan örneği

(25.03.2014-01.12.2014)

Hemoglobin;

Test sayısı

3,799

3,270

Maliyet

$31,418

$27,043

Ferritin;

Testsayısı

2,959

2,384

Maliyet

$42,846

$34,520

Transferrin satürasyonu;

Test sayısı

2,975

2,383

Maliyet

$52,300

$41,893

Kalsiyum;

Test sayısı

3,262

2,979

Maliyet

$8,449

$7,716

Fosfor;

Test sayısı

3,227

2,788

Maliyet

$8,358

$7,221

Sonuç olarak; rutin kan tetkik sıklığını 4 yerine 6 haftalık periyotlara değiştirmek, anemi ve kronik böbrek hastalığı-KMB hedeflerine ulaşma oranlarını değiştirmemiştir. Bu etki, kan çalışma sıklığındaki düşüşün ardından 18 aydan daha uzun süre boyunca sürmüş ve tüm nedenlere bağlı ölümlerde artış olmamıştır. Kan testlerindeki azalma laboratuvar maliyeti tasarrufuyla ilişkilendirilmiştir.

Çalışmamın eksik yönü; Çalışma randomize ve prospektif değildir. Çalışılan hastalar bire bir aynı hastalar değildir. Olası tüm rutin laboratuvar testler (örn. potasyum), klinik sonuçları ve ilgili maliyetleri değerlendirilmemiştir. Ayrıca yatan hasta maliyetleri değerlendirilmemiştir. Hastaların alışkın oldukları test sıklığının azaltılmasının ve hastalarda çalışma farkındalığının davranışsal etkisini ölçmek zordur, bu durum çalışmanın sonucunu etkileyebilir. Çalışma süresi kısa, daha uzun süreli çalışmalar planlamak ve belirtilen hedeflere ulaşma açısından daha uzun vadede değerlendirmek uygun olacaktır. Bunun yanında 2 yıl veya uzun vadede mortalite oranlarını da değerlendirmek uygun olacaktır.

Hemodiyaliz tedavisi alan hastalar için rutin kan çalışması izleme sıklığını bildiren çok az kanıt vardır. KDIGO, anemik hastalarda en az ayda bir ve anemisi olmayan hastalarda en az üç ayda bir hemoglobin ölçümü önerir. KDIGO kılavuzu, 1 ila 3 ayda bir serum kalsiyum ve fosfat ölçümü ve her 3 ila 6 ayda bir parathormon ölçümünü önerir. Bununla birlikte, bu öneriler için yeterli kanıt yoktur ve bu öneriler derecelendirilmemiştir. Rehberler kan çalışma sıklığının, eğilimlere ve yan etkilere göre bireyselleştirilmesini desteklemektedir.

Hazırlayan: Doç. Dr. Zeki Aydın, 11.02.2019

(Silver SA, Alaryni A, Alghamdi A, Digby G, Wald R, Iliescu E. Routine Laboratory Testing Every 4 Versus Every 6 Weeks for Patients on Maintenance Hemodialysis: A Quality Improvement Project. Am J Kidney Dis. 2018 Dec 28. pii: S0272-6386(18)31089-8.)

Hemodiyalize Başlayan Hastalarda Loop Diüretik Tedavisine Devam Edilmesinin Klinik Sonuçlara Etkisi

Diüretikler, kronik böbrek hastalarında hipertansiyon ve volüm yönetimi için sıklıkla reçete edilir. Ancak birçok ülkede, özellikle ABD’de çok sayıda klinisyen, hastalar diyalize girmeye başladığında rezidü idrar çıkışı olan diyaliz hastalarında idrar outputunu arttırmasına rağmen bu ilaçları çoğunlukla kesmektedir. Literatürden bildiğimiz kadarıyla, bu uygulamayı destekleyen hiçbir veri yoktur. Diüretikler rezidü idrar çıkışı olan diyaliz hastalarında idrar çıkışını arttırır, daha iyi volüm kontrolü ve artmış elektrolit atılımı gibi birçok yarar sağlayabilir. Artmış volüm kontrolü ve sodyum atılımı, aşırı sıvı yüklenmesinin olumsuz sonuçlarından korunma sağlayabilir. Ayrıca, arttırılmış potasyum atılımı, bireylerin potansiyel olarak daha fazla diyet özgürlüğüne izin verebilir. Daha iyi beslenme dengesi, daha fazla protein alımı ve protein enerji malnutrisyonunun önlenmesi ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesini sağlayabilir. Bu çalışmada Sibbel ve arkadaşlarının amacı hemodiyalize başladıktan sonra diyalizin ilk yılında loop diüretiklerin kullanımına devam edilmesinin; devam etmemesine karşı klinik sonuçlara etkilerini incelemektir.

Çalışma retrospektif olup veriler, ABD Renal Data Sistem (USRDS)’in elektronik sağlık kayıtlarından elde edilmiştir. Çalışmaya alınma kriteri, ilk diyaliz modalitesi olarak haftada üç kez hemodiyaliz (HD) başlatılan ve HD başlangıcında aktif bir diüretik (furosemid, bumetanid veya torsemid) kullanımına sahip olmaktır. Uygun hastalar, çalışmada, HD başlangıcından sonra ve bir önceki loop diüretik kullanımının bitişinden sonraki 30 gün içinde bir loop diüretik reçetesinin tekrar alınıp alınmadığı temeline göre iki gruba ayrılmıştır. Ayrıca çalışmada 24 saatlik idrar çıkışı 200 ml/gün üzerinde olan hastalara alt grup analizi yapılmıştır. Ortalama aylık interdialitik ağırlık artışı, prediyaliz sistolik kan basıncı, serum potasyum konsantrasyonları ve ultrafiltrasyon oranları değerlendirilmiştir.

Çalışmada loop diüretiği alırken HD başlanan 11.297 hasta tespit edimiştir. En çok kullanılan loop diüretik, furosemid (hastaların %83'ü) imiş. Bu hastaların 5219’u hastalar diyaliz başladıktan sonra loop diüretiklerini sürdürürken, 6078 hasta devam etmiyormuş. Loop diüretik devam etmeyen hastalar kontrol grubu olarak kabul edilmiştir. İki grubun karşılaştırılmasında ortaya çıkan klinik sonuçlar aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi saptanmıştır. Loop diüretiklerine devam eden hastalar arasında ölüm oranı kontrol grubuna göre düşüktür (dHO, 0.92; % 95 güven aralığı, 0,84-1,01). Ancak istatistiksel olarak bu fark anlamlı değildir. Loop diüretiklerine devam eden hastalarda hastaneye yatış oranı kontrollere göre anlamlı derecede düşüktür (dIHO, 0.93; % 95 güven aralığı, 0.89-0,98). Benzer şekilde, intradialitik hipotansiyon oranı loop diüretiklerini sürdüren hastalarda, kontrollere göre anlamlı derecede düşüktür (dIHO, 0.95; 95% güven aralığı, 0.92-0.99). Takiplerde, interdialitik kilo artışı, kontrollere göre loop diüretik devam eden hastalarda daha düşüktür (p=0.03). Takiplerde prediyaliz sistolik kan basıncı veya serum potasyum konsantrasyonlarında farklılık gözlenmemiştir. Ayrıca, aylık ortalama ultrafiltrasyon oranlarında da anlamlı bir fark gözlenmemiştir (p=0.07).

Çalışmanın alt grup analizi idrar çıkışı belirgin olan (>200cc/gün) hastalarda yapılmıştır. Alt grup analizinde loop diüretiğin devamlı kullanımı ve sonucu, genel çalışma kohortundaki gözlemlenenlere benzerdir. Genel popülasyon gibi loop diüretiklerini sürdüren hastaların daha genç olduğu, serum albumin konsantrasyonlarının daha yüksek olduğu görülmüştür. İki grup arasında ölüm oranları, interdialitik kilo alımında, predializ sistolik kan basıncı, serum potasyum konsantrasyonları veya ultrafiltrasyon hızında fark görülmemiştir. Ancak loop diüretiklerine devam eden hastalarda kontrollere kıyasla daha düşük bir hastaneye yatış oranı gözlenmiştir. Genel hasta popülasyonunun aksine bu alt grup analizinde farklı olarak, intradialitik hipotansiyon oranı loop diüretiklerine devam eden hastalarda kontrollere kıyasla daha yüksek bulunmuştur (%3 artış). Bu uyumsuz intradialitik hipotansiyon bulgusunun idrar çıkışı olduğu için aşırı agresif ultrafiltrasyon ilişkili olabileceği düşünülmüştür.

Diüretik kullanımı ile ilgili önemli bir çalışma olan DOPPS çalışması ile bu çalışmayı kıyasladığımızda farklılıklardan biri, DOPPS analizi diüretik kullananlar arasında hipotansif olaylarda %45 azalma olduğunu rapor ederken, bu çalışmada sadece %5'lik bir düşüş gözlemlenmesidir. İki çalışmanın tasarım farklılığı bu sonucu açıklayabilir. DOPPS analizi tüm diüretik tiplerini içerip sadece ABD hastalarıyla sınırlı değildir. Bu nedenle, DOPPS raporunda gözlenen hipotansif olaylarda daha fazla azalma, diğer diüretik sınıflarının etkilerinin sonucu olabilir.

Bu çalışmada, ilk kez diyalize giren hastalardaki diüretik kullanımının hastaneye yatış riskini anlamlı ölçüde azalttığı gözlenmiştir ki hastaneye yatış, HD hastalarında daha yüksek ölüm riski ve maliyetle ilişkilidir. Bu çalışmanın sınırlılıkları; idrar üreten ancak idrarı kaydedilmemiş hastalardan dolayı, bazı hastalar alt gruptan çıkarılmış olabilirler. İkincisi, hastalarda diüretik uyumu belirsizliğidir.

Bu çalışma, HD başlangıcından sonra loop diüretiklerin devamının düşük hastaneye yatış riski, daha az intradialitik hipotansiyon ve daha düşük aylık interdialitik kilo alımına neden olduğu dikkate alınarak, diyaliz başladıktan sonra hastalara loop diüretiklerini reçete etmeye devam etmenin etkili olabileceğini göstermektedir. Klinisyenler, hemodiyaliz hastalarında loop diüretik kullanımının sonlandırılması uygulamasını tekrar gözden geçirmeli ve gelecekte bu bulguları doğrulamak için prospektif klinik çalışmalar yapılmalıdır.

Hazırlayan: Doç. Dr. Ebru Gök Oğuz, 10.02.2019

(Sibbel S, Walker AG, Colson C, Tentori F, Brunelli SM, Flythe J. Association of Continuation of Loop Diuretics at Hemodialysis Initiation with Clinical Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol . 2019 Jan 7;14(1):95-102. doi: 10.2215/CJN.05080418. Epub 2018 Dec 19.)


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV