Sayı 8, Nisan 2019
Ayaktan Diyaliz Merkezlerinde Kardiyak Arrest Sonrası Kardiyopulmoner Resüsitasyon Uygulanan Hemodiyaliz Hastalarının Sonuçları

Hemodiyaliz hastaları, hastane dışı kardiyak arrestin (HDKA) en büyük risk grubunu oluşturmaktadır. Genel topluma kıyasla, hemodiyaliz hastalarında HDKA 20 kat daha fazla görülmektedir. Bu durum, tüm ölümlerin %25’den fazlasının nedenini oluşturur. HDKA, ayaktan diyaliz merkezlerinde tedavi gören hastaların %23’ünde görülmektedir. Bu hastaların sadece %56’sında canlı olarak hastaneye yatış gerçekleşmekte ve ancak %24’ü hastaneden taburcu olabilmektedir. Taburcu olanların ise sadece %8’i ilk bir yıl hayatta kalabilmektedir. Genel toplumda görülen HDKA sonrası yapılan kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve defibrilasyonlar sayesinde, acil servise gelene kadar hastaların sağ kalımında ciddi düzelmeler olduğu görülmüştür. Diyaliz merkezlerindeki hastalarda HDKA riski göz önünde bulundurulduğunda, diyaliz personelinin temel yaşam desteği eğitimi alması ve bu merkezlerde otomatik defibrilatörlerin (ODF) bulundurulması diyaliz uygulama kılavuzları tarafından önerilmektedir. Fakat diyaliz merkezlerindeki personelin, kardiyak arrest esnasında KPR ve ODF kullanımlarının sağkalım üzerine ne kadar etkili olduğu bilinmemektedir.

Pun ve arkadaşları, diyaliz merkezlerinde HDKA geçiren hastalara, diyaliz personeli ve acil servis tarafından yapılan KPR ve ODF sonuçlarını incelemişlerdir. Bu amaçla, 2010-2016 yılları arasında ‘kardiyak arrest kayıt sistemi’ ve Medicare&Medicaid diyaliz veri tabanındaki, Amerika Birleşik Devletleri Güney Bölgesi ayaktan diyaliz merkez hastaları çalışmaya alınmıştır. Acil 911 ekibi gelene kadar diyaliz personeli tarafından uygulanan KPR ve ODF ile 911 acil ekibi tarafından uygulanan KPR ve ODF’nin hasta sağkalım sonuçları inceleniyor. Diyaliz merkezlerindeki toplam 398 HDKA olayından %81’i (324 kişi) 911 acil ekibi gelene kadar diyaliz merkezlerinde KPR yapılan hastalar iken, %19’u (74 kişi) 911 acil ekibi tarafından KPR yapılan hastalardan oluşuyormuş. Çalışmada diyaliz personeli tarafından uygulanan KPR’nin büyük diyaliz merkezlerinde küçük diyaliz merkezlerine göre daha fazla sayıda uygulandığı tespit edilmiş (aOR, 1.04; 95% CI, 1.01-1.08). 911 acil servis gelene kadar hastaların sadece %52.3’üne diyaliz personeli tarafından ODF uygulanmış. ODF kullanımı da büyük diyaliz merkezlerinde küçük diyaliz merkezlerine göre anlamlı olarak daha fazla bulunmuş. Diyaliz personeli tarafından KPR yapılması durumunda, hastaneden canlı taburculuk ve nörolojik belirtilerdeki iyileşmenin 3 kat daha fazla olduğu sonucuna ulaşılmış. Aynı şekilde bu çalışmada, diyaliz personeli tarafından ODF uygulaması ile hastaneye yatış anında canlı olma (aOR, 2.30; 95% CI, 1.10-4.81) ve taburculuk anında nörolojik tablodaki düzelme (aOR, 2.39; 95% CI, 0.99-5.80; P=0.06) arasında pozitif ilişki olduğu görülmüş. HDKA geçiren 398 hastanın % 64’ünde, 911 acil serviste KPR yapılanların ise %76’sında şoklanamayacak ritim (asistoli, idyoventriküler atım, nabız alınamaması/elektriksel aktivite) tespit edilmiş (Tablo 1).

Sonuç olarak, bu çalışma ile diyaliz personeli tarafından uygulanan KPR ile sağkalım sonuçları arasında güçlü ilişki saptanmıştır. Bu bulgu, yüksek riskli hastaların bakımı ve sağkalımını iyileştirmek için önemli fırsatlar oluşturmaktadır. Diyaliz merkezlerinde yapılacak KPR ve ODF’yi kolaylaştıran ve engelleyen etkenlerin neler olduğu üzerine daha fazla çalışmalar yapılmalıdır.

Tablo 1. Diyaliz personeli başlangıçlı KPR’ye göre diyaliz merkezinde kardiyak arrest

geçiren hasta özellikleri

911 acil ekibi/KPR

n=74

Diyaliz personeli/KPR

n=324

p değeri

Demografik

Ortalama yaş (SS)

62.0 (13.7)

64.6 (12.0)

0.07

Kadın

42/74 (%57)

151/324 (%46)

0.12

Kardiyak arrest

54/74 (%73)

286/324 (%88)

0.00

Şoklanamayacak ritim

56/74 (%76)

208/324 (%64)

Şoklanabilecek ritim

18/74 (%24)

116/324 (%36)

KPR karekteristiği

ODF ilk uygulayanlar

<0.001

Acil ekibi

61/74 (%82)

127/324 (%39)

Diyaliz personeli

13/74 (%18)

195/324 (%60)

ODF şokunu ilk uygulayanlar

<0.001

Acil ekibi

27/74 (%36)

58/324 (%18)

Diyaliz personeli

5/74 (%7)

83/324 (%26)

Kardiyak arrest sonuçları

Spontan dolaşımın geri dönmesi

27/74 (%38)

166/324 (%51)

0.04

Hastaneye yatış anında canlı olma

29/74 (%39)

166/324 (%51)

0.06

Hastaneden taburculuk anında sağkalım

10/74 (%14)

94/324 (%29)

<0.01

Taburculukta serebral performans skoru >2

8/74 (%11)

78/324 (%24)

0.01

Kısaltmalar: KPR, kardiyopulmoner resusitasyon; SS, standart sapma; ODF, otomatik defibrilatör;

Hazırlayan: Doç. Dr. Kenan Turgutalp 10.03.2019

( Pun PH, Dupre ME, Starks MA, Tyson C, Vellano K, Svetkey LP, Hansen S, Frizzelle BG, McNally B, Jollis JG, Al-Khatib SM, Granger CB; CARES Surveillance Group.Outcomes for Hemodialysis Patients Given Cardiopulmonary Resuscitation for Cardiac Arrest at Outpatient Dialysis Clinics. J Am Soc Nephrol. 2019 Feb 7. pii: ASN.2018090911)

Erişkin Hemodiyaliz Hastalarında Sebze, Meyve Tüketimi ve Mortalite Arasındaki İlişki

Saglimbene ve arkadaşları, cJASN’de Ocak 2019’da yayınladıkları makalelerinde, erişkin hemodiyaliz hastalarında meyve ve sebze ağırlıklı beslenmenin mortalite üzerine olan etkilerini incelemişlerdir. Bu çalışma aralarında ülkemizin de yer aldığı 11 faklı ülkeyi içeren, prospektif bir kohort çalışmasıdır. Bu analiz ‘’DIET-HD’’ (the Dietary Intake, Death and Hospitalization in Adults with ESKD Treated with Hemodialysis) çalışmasının bir parçasını içermektedir. Herkesin bildiği üzere sağlıklı popülasyonda sebze, meyve ağırlıklı beslenme kardiyovasküler ve tüm nedenli ölümlerde azalmayla ilişkilidir. Bununla birlikte bu konuyla ilgili son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda olası potasyum yüksekliğine yol açması nedeniyle çekinceler vardır. Bu çalışmada 9757 hemodiyaliz hastası değerlendirilmiş, anket ile diyet verileri olan 8078 (83%) olgu çalışmaya dahil edilmiştir. Ortanca takip süresi 2.7 yıl ve izlemde 2082 (%25.7) ölüm görülmüştür. Bunun 954’ü (%46) kardiyovasküler nedenlidir. Olgular meyve sebze yiyeceklerinin haftalık porsiyon sayılarına göre sınıflandırılmış ve 3 gruba ayrılmışlardır. Çalışma, haftalık porsiyon sayısı 0-5.5 arası (en az tüketen) 2520 olgu, 5.6-10 arası (orta derece tüketen) 2958 olgu ve >10 porsiyon (en fazla tüketen) 2600 olgu içermektedir. Meyve ve sebze tüketimi; “son 1 yılda ne kadar sıklıkta taze meyve ve sebze tüketiyorsun” sorusuna verilen yanıt üzerinden değerlendirmeye alınmıştır. Genel popülasyon için önerilen en az günde 4 porsiyon sebze, meyve içerikli diyet göz önünde bulundurulduğunda, çalışma hastalarının sadece %4’ü bu şekilde diyet yapmaktaymış. Olgular ülkelere göre ayrıldığında en az sebze ve meyve tüketen ülke Türkiye, en fazla tüketen ise İtalya çıkmış. Bu bulgular Şekil’de verilmiştir. Tüm populasyonda haftalık ortanca taze meyve ve sebze tüketimi 8 (4-14) saptanmıştır. Olgular 3 gruba ayrıldığında bazal Charlson komorbidite skorunda ve serum potasyum, kalsiyum, fosfor, albumin ve hemoglobin düzeyinde anlamlı fark yokken, yüksek miktarda tüketen grup biraz daha yaşlı, daha fazla diyabetik ve daha kısa diyaliz öyküsüne sahiptir. Bununla birlikte yüksek grupta, düşüğe göre total kalori miktarı (2457 vs 1740 kcal/t), kırmızı et, beyaz et, hububat, bakliyat süt ve süt ürünleri tüketimi de fazla bulunmuştur. Bu bulgular Tablo’da verilmiştir. Olgular tüm nedenli ölüm açısından değerlendirildiğinde sebze ve meyve tüketimi yüksek olan grupta düşük olan gruba göre %20 [0.80 (95% CI, 0.71-0.91)] daha az olduğu görülmüştür. Bu durum kardiyovasküler nedenli ölümlerde anlamlı bulunmamıştır [ 0.84 (95% CI, 0.70- 1.00)]. Sebze ve meyve tüketimi ayrı ayrı değerlendirildiğinde anlamlı fark saptanmamıştır.

Meyve ve sebze tüketimi hemodiyaliz popülasyonunda genel popülasyona kıyasla azdır. Düşük seviyede alımı olanlarda, daha fazla meyve ve sebze tüketimini önererek, tüm nedenli ölümler azaltılabilir. Bu konuda randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Şekil . Ülkeler arasında ortanca meyve ve sebze tüketimi (Aslında benzerlik göstermekte, genel popülasyona göre oldukça düşük)

Tablo Düşük-orta ve yüksek miktarda tüketim yapan hastaların laboratuar sonuçları.

Hazırlayan: Doç.Dr.Erhan Tatar-20.03.2019

(Valeria M. Saglimbene et al. Fruit and Vegetable Intake and Mortality in Adults undergoing Maintenance Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 14: ccc–ccc, 2019. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.08580718)

Son Dönem Böbrek Yetmezliği Hasta Grubunda Grip Benzeri Hastalık (GBH) Ölüm Oranını Artırır mı?

Gribal enfeksiyonların şiddeti ve sonuçları altta yatan hastalığı olanlarda değişiklik gösterebilir. Özellikle son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) gibi hassas popülasyonlarda morbidite ve mortaliteye ciddi anlamda katkıda bulunur. Bununla birlikte, bir dizi potansiyel ciddi solunum yolu enfeksiyonunu içeren bir sendrom olan grip benzeri hastalığın (GBH) SDBY'li hastalarda mortaliteye olan etkisi şimdiye kadar ayrıntılı olarak değerlendirilmemiştir.

Çalışma analizinde, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinden (KÖM), Poliklinik GBH Gözetim Ağı ve Sağlık Sigortası Hizmet Merkezlerinden 2000 ile 2013 yıllarına ait SDBY ölüm verilerinden elde edilen veriler kullanılmıştır. Tüm dünyada artan yaygın SDBY popülasyonu nedeniyle ölümlerdeki artış eğilimini ele aldıktan sonra, ortalama üçüncü çeyrek (yaz) ölüm sayısı ile karşılaştırarak üç aylık göreceli ölüm oranları hesaplanmıştır. GBH verileri ve mortalite arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için, her grip mevsiminde 4. ve 1. çeyrekler için istatistiksel olarak ayrı ayrı lineer regresyon modellerinden yararlanılmıştır. Mevsimsel ölüm sayılarını tahmin etmek ve ciddi GBH ile ilişkili ölümleri hesaplamak için model parametre tahminleri kullanılmıştır.

Üç aylık GBH'deki tahmini % 1 mutlak artış, mortalite de 4. çeyrek için % 1.5'lik, 1. çeyrek için % 2.0'lik bir artışla ilişkilendirilmiştir. Belirgin olarak GBH'a atfedilebilen yıllık ortalama ölüm sayısı yılda yaklaşık 1100 ölüm olmuştur. 2000-2013 yıllarında SDBY'li hastalar arasında ölüm sayıları Şekil 1’ de gösterilmiştir

Yapılan analizler neticesinde, toplumsal GBH aktivitesi ile mevsimsel değişim arasında SDBY hastalarında tüm nedenlere bağlı ölümlerde yakın bir ilişki bulunmuştur ve GBH’nın muhtemelen yıllık ortalama 1000 ölüme katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Grip mevsiminde diyaliz birimlerinde GBH aktivitesinin yakından izlenilerek değerlendirilmesi ve zamanında raporlama gibi çalışmalar ile bu hassas grup için yüksek riskli dönemlere odaklanmaya yardımcı olunabileceği düşünülmektedir. Böylelikle ölümlere ciddi katkıda bulunabilen bir hastalığın önüne geçebilmek için gerekli önlemlerin alınmasına katkı sağlanabilir.

Şekil 1. SDBY'li hastalarda ölüm sayıları mevsimsel olup, daha soğuk aylarda sayıları yüksektir. 2000-2013 yıllarında SDBY'li hastalar arasında ölüm sayıları şekildeki gibidir.

Hazırlayan: Doç.Dr.İsmail Koçyiğit, 19.03.2019

(Gilbertson DT, Rothman KJ, Chertow GM, Bradbury BD, Brookhart MA, Liu J, Winkelmayer WC, Stürmer T, Monda KL, Herzog CA, Ashfaq A, Collins AJ, Wetmore JB. Excess Deaths Attributable to Influenza-Like Illness in the ESRD Population. J Am Soc Nephrol. 2019 Feb;30(2):346-353. doi: 10.1681/ASN.2018060581. Epub 2019 Jan 24.)
Morbid Obez Hastalarda Böbrek Biyopsisi Yapmalı mıyız?

Vücut kitle indeksinin (VKİ) ≥ 40 kg/m2 olması olarak tanımlanan ve Amerika nüfusunun yaklaşık %8’ini etkileyen morbid obezite kronik böbrek hastalığı (KBH) için bir risk faktörü olarak tanımlanmaktadır. Bu çalışmada Columbia Üniversitesinde 2017 yılı boyunca yapılan 3263 nativ böbrek biyopsisi incelenmiş ve bunların içinde yer alan 248 (%12) morbid obeziteli hastanın biyopsi bulgularına yer verilmiştir.

Hastaların %56’sı kadın (n=138) olup ortalama yaşları 53.5 (42-63) yıl, ortalama VKİ 44 (41.6-47.5) kg/m2’idi. Morbid obez hastaların %47’sinde diyabet, %81’inde hipertansiyon mevcuttu. 11 hastaya biyopsi öncesi bariatrik cerrahi uygulanmıştı. Bariatrik cerrahi uygulanan 2 hastada cerrahinin bir komplikasyonu olan oksalat nefropatisi saptanmıştı. Nefrotik düzeyde proteinüri, kronik böbrek hastalığı üzerine binmiş akut böbrek hastalığı en sık biyopsi endikasyonları arasında yer alıyordu. Obezite ilişkili glomerülopati (OİG), glomerülomegaliye eşlik eden fokal segmental glomerüloskleroz ya da tek başına glomerülomegali olarak tanımlanmaktadır. Bu kesitsel çalışmada 248 hastadan 8’inin örnekleri yetersiz materyal olarak değerlendirilmişti. Asemptomatik hematüri nedeni ile biyopsi yapılan bir hastada patolojik lezyona rastlanmamıştı. Kalan 239 örneğin sadece 73’ünde yani kabaca %30’unda OİG (29’unda tek başına OİG, 44'ünde OİG eşlik eden başka bir glomerüler hastalık) saptanırken 167’sinde OİG dışındaki glomerüler hastalıklar tesbit edilmişti (Tablo 1). OİG dışı lezyonlar arasında sıklık sırasına göre diyabetik nefropati, akut tübüler nekroz (ATN), hipertansif nefroskleroz, IgA nefropatisi, membranöz nefropati ve lupus nefriti yer alıyordu. Diyabetik nefropati, OİG dışı lezyonlar arasında en sık karşılaşılan biyopsi bulgusu olurken bunu 2. sırada ATN izledi. Morbid obeziteli bu hastalarda ATN’ye yatkınlık; kardiyovasküler olaylar, kötü glisemik kontrol, sistemik hipertansiyon tedavisi için kullanılan renin-anjiotensin-aldosteron sistemini bloke eden ilaçlar, proteinüri gibi hemodinamik instabiliteye neden olan olaylarla ilişkilendirildi.

Klinik özellikler açısından OİG lezyonları olmayanlarda nefrotik sendrom, akut böbrek hasarı ve eGFR<30 ml/dk/m2 saptanması daha sıktı. Biyopsi örneklerinde tek başına OİG olan grubun diğer lezyonları olan gruptan daha genç, daha düşük kreatinin ve yüksek GFR’li, daha düşük düzeyde proteinürili ve yüksek serum albumin düzeyine sahip grup olduğu görüldü.

Sonuç olarak morbid obeziteli hastalardaki renal biyopsi bulguları değerlendirildiğinde OİG gibi bozuklukların dışında çok farklı patolojik bulguların da olduğu göze çarpmaktadır. Oysaki bu hastalarda tüm tablolar genelde OİG gibi metabolik nedenlere atfedilir ve biyopsiden yetersiz örnekleme, teknik zorluklar endişesi ile kaçınılır. Bu çalışma bu hasta grubunda prognozu belirlemek ve tedaviye rehberlik etmesi açısından renal biyopsinin önemini bir kere daha vurgulamaktadır.

Hazırlayan: Doç.Dr. Gülay Koçak,16.03.2019

(Choung HG, Bomback AS, Stokes MB, Santoriello D, Campenot ES, Batal I, Markowitz GS, D'Agati VD.Kidney Int. 2019;95:647-654. doi: 10.1016/j.kint.2018.11.026.)

Tablo 1 . 239 morbid obez hastanın renal patoloji bulguları

Sadece OİG

(n=29)

OİG +Eşlik eden diğer patolojiler (n=44)

OİG dışındaki patolojiler (n=166)

Glomerülomegali ve FSGS (+) (19)

Glomerülomegali ve FSGS(-) (10)

Hipertansif nefroskleroz (25)

Diyabetik nefropati (11)

ATN (8)

Minimal değişiklik hastalığı (3)

Primer FSGS (3)

IgA nefriti (3)

Akut intertisyel nefrit (3)

Kronik intetisyel nefrit (2)

Mebranöz nefropati (1)

Pauci-immün glomerülonefrit (1)

Lupus nefriti (1)

Diyabetik nefropati (55)

ATN (27)

Hipertansif nefroskleroz (21)

IgA nefriti (19)

Mebranöz nefropati (16)

Lupus nefriti (12)

Kronik intetisyel nefrit (9)

İnfeksiyon ilişkili glomerülonefrit (8)

Akut intertisyel nefrit (7)

Primer FSGS (6)

Minimal değişiklik hastalığı (5)

Fibriller glomerülonefrit (5)

Pauci-immün glomerülonefrit (5)

Sekonder FSGS (4)

Hafif zincir hastalığı (2)

Nondiyabetik nodüler skleroz (2)

Oksalat nefropatisi (2)

Pyelonefrit (2)

C3 glomerülopati (1)

TMA (1)

Herediter GN (1)

Analjezik nefropati (1)

Hemodiyaliz Hastalarında Volüm Durumunu Belirleme Yönteminin Klinik Sonuçlar ile İlişkisi

Hemodiyaliz (HD) hastalarında volüm kontrolü önemlidir. Hipervolemi, hastada ödem, nefes darlığı, uzun vadede ise hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi, kalp yetmezliği ve mortalite artışıyla ilişkili iken volüm deplesyonu ise diyaliz sırasında gelişen kramplar, baş dönmesi, intradiyalitik hipotansiyon ve yine artmış mortalite ile ilişkilidir. Hipervolemi veya intradiyalitik hipotansiyonu önleme için rutin bir volüm durumu belirleme yöntemi uygulanan HD merkezlerinde daha iyi klinik sonuçların olabileceği hipotezi kurularak bu çalışma planlanmıştır.

The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Çalışması (DOPPS), merkezlerde HD tedavisi gören, 18 yaş üstü hastalarda yapılan uluslararası, prospektif bir kohort çalışmasıdır. Bu araştırmada DOPPS Faz 4 (2009-2012) çalışma verileri kullanılmıştır. 12 ülke, 273 merkezden, 10.250 hastanın demografik verileri, komorbid durumları ve merkezlerin volüm durumunun yönetimiyle ilgili uygulamaları kaydedilmiş ve 3 yıl boyunca prospektif olarak tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler hastalıklara bağlı mortalite, kardiyovasküler olaylar, tüm nedenlere ve kardiyovasküler olaylara bağlı hospitalizasyon kaydedilmiştir. ‘Ünitenizde kuru ağırlığı belirlemek için kullandığınız rutin bir yöntem var mı? ’ sorusuna %25 oranında evet yanıtı verilirken, diğer merkezlerde ‘klinik gereklilik halinde volüm değerlendirmesi yapılmaktadır’ cevabı verilmiştir. Kuru ağırlığı belirlemek için; ortostatik kan basıncı ölçümü ünitelerin %58’inde, online volüm indikatörü %21’inde, biyoimpedans ise %5 oranında kullanılmaktadır. Araştırmada intradialitik hipotansiyonu önlemeye yönelik sodyum modellemesi/profili ve düşük diyalizat ısısı %43 ve %47 oranında kullanılmaktadır. Rutin olarak kuru ağırlığı belirlemek için bir yöntemi olan merkezlerde, sadece klinik endikasyona göre değerlendirme yapan merkezlere göre tüm nedenlere bağlı mortalite daha düşük saptanmıştır (HR, 0.78; 99% CI, 0.64-0.94). Sodyum modellemesi/profilini rutin kullananlarda tüm nedenlere bağlı ölüm riski (HR,1.36; 99% CI, 1.14-1.63) ve kardiyovasküler mortalite riski (HR,1.34; 99% CI, 1.04 -1.73) yüksek saptanmıştır. Rutin olarak kuru ağırlığı belirlemek için bir yöntem olan merkezlerde ve intradiyalitik hipotansiyonu önlemek için düşük diyalizat ısısı kullanan merkezlerde kardiyovasküler mortalite riski daha düşük saptanmıştır (HR, 0.72; 99% CI, 0.55- 0.95ve HR, 0.76; 99% CI, 0.58-0.98). Ortostatik kan basıncı ölçümünün rutin kullanımı düşük kardiyovasküler olaylarla (HR, 0.85; 99% CI, 0.73 to 0.98) ve düşük hospitalizasyon riski ile ilişkili bulunmuştur (HR, 0.86; 99% CI, 0.77 - 0.97). Rutin online volüm indikatörü kullanan merkezlerde tüm nedenlere bağlı hospitalizasyon riski yüksek saptanmıştır (HR, 1.19; 99% CI, 1.02-1.38). Biyoimpedans spektroskopisi kullanımı, diyaliz sırasında sıvı uzaklaştırmayı sınırlamak, izole ultrafiltrasyon ve intradiyalitik hipotansiyon yönetimi için bir protokole sahip olmak hastaların klinik sonuçlarıyla ilişkili bulunmamıştır (Şekil).

Şekil. Volüm Durumu Belirlenmesi/İntradiyalitik Hipotansiyon için Uygulamalar ve Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm Riski

Rutin kuru ağırlığı belirleyen protokol

Rutin ortostatik kan basıncı ölçümü

Rutin online volüm indikatörü

Rutin biyoimpedans analizi

Rutin online volüm indikatörü AND biyoimpedans çalışması

Diyaliz sırasında sıvı çekiminin sınırlanması

İzole ultrafiltrasyon

İnradiyalitik hipotansiyonu önlemeye yönelik rutin protokol

Sodyum modellemesi/profili

Diyalizat ısısının düşürülmesi

Uluslararası DOPPS verilerinin bu analizi hipervolemi ve intradiyalitik hipotansiyonu önlemeye yönelik yöntemlerin hem iyi hem de kötü klinik sonuçlarının olabileceğini göstermiştir. HD hastalarında kardiyovasküler hastalık ve mortalite riski yüksektir ve bu durum ne geleneksel ve geleneksel olmayan risk faktörleriyle tam olarak açıklanmakta ne de tedaviyle belirgin şekilde azaltılabilmektedir. Sıvı yönetimi bu nedenle dikkat çeken bir konudur ve bu çalışmada da görüldüğü gibi kuru ağırlık belirleme yönteminin rutin kullanımı klinik sonuçlar açısından önemlidir. İntradiyalitik hipotansiyon diyaliz sırasında %20-30 oranında gelişebilen ve damar yolu trombozu, mezenter iskemisi, kardiyovasküler olaylar, hospitalizasyon ve mortaliteyle ilişkili olan bir durumdur. Bu çalışmada intradiyalitik hipotansiyonu önlemek için düşük diyalizat ısısı kullanımının kardiyovasküler mortalitede %24 oranında azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Sodyum modellemesi/profili uygulaması ise tüm nedenlere bağlı mortalitede %36 oranında , kardiyovasküler ölümde %34 oranında ve kardiyovasküler olaylarla %21 oranında artışla ilişkili bulunmuştur. Sodyum profillemesi hastada sodyum yükünü artırarak hipertansiyon, interdiyalitik kilo artışı ve sonuçta hipervolemiyle sonuçlanmaktadır. Sonuç olarak dikkatli ve düzenli olarak kuru ağırlığın belirlenmesi önemli ve klinik sonuçları olumlu etkileyen bir faktördür.

Hazırlayan: Uzm.Dr. Ayça İnci, 18.03.2019

( Dasgupta I , Thomas GN , Clarke J , Sitch A , Martin J , Bieber B , Hecking M , Karaboyas A , Pisoni R , Port F , Robinson B , Rayner H .Associations between Hemodialysis Facility Practicesto Manage Fluid Volume and Intradialytic Hypotension and Patient Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Mar 7;14(3):385-393. doi: 10.2215/CJN.08240718. Epub 2019 Feb 5. )


www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV