NefroBlog Özel Sayısı - 2020 KDIGO KBH’da Diyabet Yönetimi Kılavuzu , Ekim 2020

2020 KDIGO KBH’da Diyabet Yönetimi Kılavuzu Özeti: İzlem ve Tedavideki Kanıta Dayalı Gelişmeler

KDIGO Kronik Böbrek Hastalığında Diyabetin Klinik Pratikte Yönetimi kılavuzu, KDIGO’nun bu alandaki ilk kılavuzudur. Bu kılavuz, diyabet teknolojileri ve ilaçlarındaki gelişmelerin, kötü sağlık sonuçları açısından yüksek riskli diyabetik ve kronik böbrek hastalıklı (KBH) birçok hastanın yönetiminde yeni seçenekler sunduğu bir zamanda üretilmiştir. Sodyum-glukoz kotransporter-2 inhibitörleri ve glukagon-benzeri peptit-1 reseptör agonistleri gibi organ korunmasında etkin yeni tedavileri, randomize kontrollü çalışmalar sayesinde elde edilen büyük ve yüksek kaliteli kanıtlar içeren bir veri birikimi sayesinde değerlendirmek mümkündür. Bu yeni kılavuzun amacı, yeni seçenekleri var olan seçeneklerle bütünleştirerek diyabetik ve KBH’lı hastaların klinik bakımını iyileştirecek kanıta dayalı öneriler sunmaktır. Ayrıca, bu kılavuz, yetersiz veri varlığında tutarlı önerilerin yapılabilmesi veya iyi klinik uygulamalar için başka kılavuzlardan faydalanılması gerektiğinde, kolaylık sağlaması açısından pratik noktalar içermektedir. Bu kılavuz, KBH’lı diyabetik hastaların kapsamlı bakımı, glisemi izlemi ve hedefler, yaşam stili değişiklikleri, antihiperglisemik tedaviler, öz yönetim metotlarını içerir.

Bu, ilk KDIGO Kronik Böbrek Hastalığında Diyabetin Yönetimi kılavuzudur. Kılavuz, diyabet ve kronik böbrek hastalığının (KBH) toplum sağlığı yükünü oldukça arttırdığı ve son gelişmelerle yeni tedavilerin bu grupta da uygulanmasının gündeme geldiği, kritik bir dönemde üretilmiştir. Bu kılavuzun amacı, yeni tedavi seçenekleri ve mevcut tedavilerin bütünleştirilmesi, diyabetik ve KBH’lı insanların klinik bakımlarının iyileştirilmesine yönelik kanıta dayılı öneriler ve pratik noktalar sunmaktır. Kılavuz, 2 hastanın da dâhil edildiği ve klinik deneyimleri oldukça kapsamlı olan uluslararası bir Çalışma Grubu tarafından yazılmış, KDIGO’nun profesyonel üyeleri ve Kanıt Gözlem Ekibi tarafından da desteklenmiştir. Çalışma Grubunun amacı, klinisyen ve hastaların uygulayabileceği şekilde sorunlara makul çözümler önermek, net tavsiyelerde bulunmaktır. Kanıtların kalitesi ve önerilerin gücünün belirlenmesi için GRADE çerçeve programı kullanılmıştır. Diyabetik KBH’lı hastalarla ilgilenen tüm klinisyenlerin dâhil olduğu geniş bir kitleye hitap etmesi hedeflenmiştir.

Yeni kılavuz, tip 1 diyabet (T1D), tip 2 diyabet (T2D), böbrek nakilli olan ve diyalize giren hastaların da dâhil olduğu tüm KBH evrelerini kapsamaktadır. Diyabet tipi veya KBH evresine göre önerilerde değişiklikler varsa, vurgulanmıştır. Kılavuz, yaşam stili ve farmakoterapi değişikliklerini ele alan kaliteli veri (özellikle randomize kontrollü çalışmalar) üzerine odaklanmıştır. Yetersiz kanıtın olduğu konuları ele alan klinik çalışmalara yer verilmemiştir. Okuyucular, kan basıncı ve lipid tedavileri için ilgili KDIGO kılavuzlarına; diyabette KBH taranması ve önlenmesi için birinci basamak ve diyabet organizasyonlarının kılavuzlarına yönlendirilmiştir.

Yeni kılavuz 5 bölümden oluşmaktadır (Tablo 1). Bu özette, bölümlere göre ayrılmış şekilde, pratik noktalar, toplam 12 kanıta dayalı öneri ve bu önerilerin yapılma sebepleri yer almaktadır. Pratik noktalar, resmi bir öneri yapılabilmesi için yeterli kanıtın olmadığı; ancak Çalışma Grubu tarafından klinik takipte yol gösterilmesi önemli olarak kabul edilen durumlarda yapılan görüş-bazlı tavsiyelerdir. Okuyucular, yarar ve zararın, kanıt düzeylerinin, uygulamayı etkileyen faktörlerin detaylı olarak tanımlarına, ek pratik noktalara ve geleceğe yönelik çalışma önerilerine erişmek için kılavuzun tamamına başvurabilir (https://www.kidney-international.org/issue/S0085-2538(20)X0010-X). Ayrıca ana verilere ve kılavuzu oluşturmak için kullanılan meta-analizlere de MAGICapp aracılığı ile erişim olanağı bulunmaktadır (https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd/).

Bölüm 1: Diyabetik ve KBH’lı hastaların kapsamlı takibi

Pratik Nokta 1.1.1

 

 

 

Öneri 1.2.1

 

 

 

 Öneri 1.3.1

 

Diyabetik ve KBH’lı hastalar böbrek hastalığının ilerlemesi ve kardiyovasküler hastalık riskini düşürmek için kapsamlı bir strateji ile tedavi edilmelidir.

 

 

Diyabet, hipertansiyon ve albuminürisi olan hastalarda anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEİ) veya anjiotensin reseptör blokeri (ARB) ile tedavi öneriyoruz. Bu ilaçlar, onaylanan veya tolere edilebilen en yüksek dozda verilmeye çalışılmalıdır (1B).

 

 

Tütün ve tütün mamulleri kullanan diyabetik ve KBH’lı hastalara, bunları kullanmamalarının tavsiye edilmesini öneriyoruz (1D).

 

Bölüm 2: Diyabetik ve KBH’lı hastalarda glisemik izlem ve hedefler

Öneri 2.1.1

 

 

 Öneri 2.2.1

 

Diyabetik ve KBH’lı hastalarda glisemik kontrolün izleminde hemoglobin A1c (HbA1c) kullanılmasını öneriyoruz (1C).

 

 

Diyalize girmeyen diyabetik ve KBH’lı hastalarda < %6.5 ile < %8 arasında değişen kişiselleştirilmiş HbA1c hedefi belirlenmesini tavsiye ediyoruz (1C).

 

Bölüm 3: Diyabetik ve KBH’lı hastalarda yaşam stili değişiklikleri

Pratik Nokta 3.1.1

 

 

 Öneri 3.1.1

 

 

 Öneri 3.1.2

 

 

Öneri 3.2.1

 

 

Diyabetik ve KBH’lı hastalar yüksek oranda sebze, meyve, tam tahıl, lif, baklagil, bitki bazlı protein, doymamış yağ, kabuklu yemiş; düşük oranda işlenmiş et, işlenmiş karbonhidrat ve tatlandırılmış içecek içeren kişiselleştirilmiş bir diyet tüketmelidir.

 

Diyabetik ve KBH’lı olup diyalize girmeyen hastaların günlük 0.8 gr/kg protein almasını öneriyoruz (2C).

 

 

Diyabetik ve KBH’lı hastaların günlük <2 gr sodyum (veya <90 mmol/gün sodyum veya <5 gr/gün sodyum klorür) tüketmesini öneriyoruz (2C).

 

 

Diyabetik ve KBH’lı hastaların bir haftada toplam süresi en az 150 dakika orta şiddette veya kardiyovasküler ve fiziksel kapasitelerine uygun bir düzeyde fiziksel aktivite yapmalarını öneriyoruz (1D).

 

Bölüm 4: Tip 2 diyabet (T2D) ve KBH’lı hastalarda antihiperglisemik tedaviler

Pratik Nokta 4.1

 

 

Öneri 4.1.1

 

 

 Öneri 4.2.1

 

 

Öneri 4.3.1

 

 

T2D ve KBH’lı hastaların glisemi yönetimi, yaşam stili değişikliği, ilk tercih olarak metformin ve sodyum-glukoz kotransporter-2 inhibitörünün (SGLT2i) birlikte kullanımı, ve gerektiğinde glisemik kontrol için ek ilaç tedavisini içermelidir.

 

T2D, KBH ve tGFH ≥30ml/dak/1.73m2 olan hastaların tedavisinde metformin öneriyoruz (1B).

 

T2D, KBH ve tGFH ≥30ml/dak/1.73m2 olan hastaların tedavisinde SGLT2i öneriyoruz (1A).

 

T2D ve KBH’lı olup metformin ve SGLT2i kullanmasına rağmen kişiselleştirilmiş glisemik hedefine ulaşamayan veya bu ilaçları kullanamayan hastalarda uzun etkili bir glukagon-benzeri peptit-1 reseptör agonisti (GLP-1 RA) öneriyoruz (1B).

 

Bölüm 5: Diyabetik ve KBH’lı hastaların takip yöntemleri

Öneri 5.1.1

 

 

 

Öneri 5.2.1

 

Diyabeti ve KBH’sı olan hastaların takibinde kişinin kendi kendini yönetebileceği, yapılandırılmış bir eğitim programının kullanılmasını öneriyoruz (1C).

 

 

Diyabeti ve KBH’sı olan hastalar için kanun yapıcıların ve kurumlarda karar verme yetkisi bulunanların, risklerin tespiti ve hastanın kendi takibini yapabilmesine odaklanan ekip bazlı, kapsamlı bir hizmet olanağı sunmasını öneriyoruz (2B).

 

Tablo 1 │KDIGO 2020 Kronik Böbrek Hastalığında (KBH) Diyabet Yönetimi Kılavuzunun Önerileri ve Pratik Noktaları. SGLT2i, sodyum-glukoz kotransporter-2; tGFH, tahminin glomerül filtrasyon hızı; T2D, tip 2 diyabet

BÖLÜM 1: Diyabetik ve KBH’lı Hastaların Kapsamlı Takibi

Diyabeti ve KBH’lı olan hastalar, multidisipliner sağlık çalışanlarından oluşan bir ekibin tedavi etmesi gereken multisistemik hastalığa sahiplerdir. Bu hastalar, KBH’nın ilerlemesi ve kardiyovasküler hastalık (KVH) açısından yüksek risk altındadırlar. Kapsamlı yönetim yaşam stili değişiklikleri, risk faktörlerinin yönetimi ve bazı hastalarda ek farmakoterapiyi içerir (Resim 1).

T1D veya T2D’li, hipertansif ve albuminürisi (albumin-kreatinin oranı kalıcı olarak ≥30 mg/g [3 mg/mmol]) olan hastalar bir renin-anjiotensin sistem inhibitörü (RASi) ile tedavi edilmelidir. Bu popülasyon üzerine yapılan birçok çalışmada RASi’lerinin KBH ilerleme riskini, kan basıncı kontrolünden bağımsız olabilecek bir mekanizma ile, azalttığı gösterilmiştir. RASi’ler ana klinik çalışmalarda olduğu gibi maksimum antihipertansif doza titre edilmelidir ya da tolere edilebilen en yüksek dozda verilmelidir. Serum potasyum ve kreatinin düzeyi takip edilmelidir. Serum potasyumu yüksek saptandığında RASi’ye devam edebilmek için, mümkün olduğunca potasyum düzeyini kontrol altında tutucu önlemler alınmalıdır.

Albumin atılımı normal olan diyabetik hipertansif hastalarda KBH progresyon riski daha düşüktür. Bu popülasyonda mevcut kanıtlar KBH progresyonununda RASi kullanımının faydasını gösterememiştir. Kan basıncı kontrolü için diğer ilaçlar da tercih edilebilir. Diyabet ve albuminürisi olup hipertansiyonu olmayan hasta grubunda RASi’lerin klinik yararlarını ve risklerini araştıran çok az çalışma bulunmaktadır.

Diyabetik ve KBH’lı hastalarda tütün kullanımının bırakılmasını inceleyen çok az çalışma vardır. Buna rağmen, tütün kullanımının zararları oldukça net olduğu için hastaların hepsi tütün mamullerini kullanmamaları konusunda uyarılmalıdır. Aspirin, KVH’ı olduğu bilinen hastalarda sekonder koruma için ömür boyu kullanılmalıdır. Yüksek riskli bireylerde akut koroner sendrom ya da perkutan koroner girişimler sonrası ikili antiplatelet tedavinin bir parçası olarak primer koruma amacı ile verilmelidir.

BÖLÜM 2: Diyabetik ve KBH’lı Hastalarda Glisemik İzlem ve Hedefler

Diyabetik hastaların glisemik izleminde temel yöntem hemoglobin A1c (HbA1c)’dir. Bu uygulama, daha düşük HbA1c hedefleyen klinik çalışmaların, özellikle mikrovasküler hasar açısından elde ettiği olumlu sonuçlarla kendini ispatlamıştır. Ancak HbA1c’nin böbrek yetmezliğinde hatalı ve kesin olmayan sonuçlar verdiği bilinmektedir. Özellikle eritropoietin-uyarıcı ilaç kullanan diyaliz hastalarında eritrosit ömrünün kısalmış olması, HbA1c düzeylerinin daha düşük olmasına doğru bir değişikliğe yol açar.

Yapılan çalışmalar HbA1c’nin doğruluğu ve hassaslığının, direk kan glukoz ölçümleri ile karşılaştırıldığında, tahmini glomerüler filtrasyon hızı (tGFH) 30 ml/dak/1.73 m2’ye inene kadar değişmediğini göstermiştir. Bu nedenle Çalışma Grubu, genel diyabet hastalarında olduğu gibi, diyabetik ve KBH’lı hastalarda da glisemik izlem için HbA1c düzeyinin kullanılmasını önermiştir. Daha düşük tGFH ve özellikle son dönem böbrek yetmezliğinde hemoglobin A1c’nin hata payı artabilir. HbA1c yorumlanırken bu kısıtlılık akılda tutulmalıdır.

Sürekli glukoz monitörizasyonu (SGM) direk kan glukozunu ölçen yeni bir teknolojidir ve KBH’dan etkilenmez. SGM, HbA1c düzeyleri doğrudan kan glukoz ölçümleri veya klinik semptomlarla uyumsuz hastalarda HbA1c’nin kesin belirlenmesi amacı ile kullanılabilir. SGM, tedavilerin kısa süre içinde düzenlenebilmesi, hipogliseminin önlenmesi ve glisemik kontrolün iyileştirilmesi amacı ile de kullanılabilir. Kan glukoz düzeyinin takibi özellikle insülin veya sülfonilüreler gibi hipoglisemi geliştirme riski olan antihiperglisemik tedavilerde daha gereklidir.

Kılavuz, dünya genelindeki başlıca diyabet organizasyonlarının da önerdiği üzere, glisemik hedeflerin kişiselleştirilmesini önermektedir. HbA1c için, uygun kişiselleştirilmiş hedef %6,5 kadar düşük veya %8 kadar yüksek olabilir. Bu değer hastadaki faktörlere göre değişkenlik gösterir (Resim 2). Özellikle hipoglisemi risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır. Hipoglisemiye sebep olmayan ilaçların sayısı her geçen gün artmaktadır ki bu durum uygun hastalarda daha agresif glisemik değerlerin hedeflenmesine olanak tanır. Ayrıca, SGM ya da kan glukozunun hasta tarafından aralıklı takibi de hipoglisemi riskini azaltır ve daha agresif glisemik hedeflerin erişilmesini sağlar. Bazı hastalarda HbA1c yerine SGM’den elde edilen ölçümler (örneğin 70-180 mg/dl [3.9-10.0 mmol/l] aralığı) uygun tedavi hedefi olarak kabul edilebilir.

BÖLÜM 3: Diyabetik ve KBH’lı Hastalarda Yaşam Stili Değişiklikleri

Diyabetik ve KBH’lı hastalar sık sık bazı gıda veya besinleri kısıtlama ya da tüketmeleri konusunda tavsiye alırlar. Bu geri bildirimler hastaların kültürel yapısı, kişisel tercihleri ve/veya değerleri ile çelişebilir, kafa karışıklığına ya da bıkkınlığa sebep olabilir. Ayrıca, diyabete yönelik tavsiyeler KBH ile birbirine zıt olabilir. Bu bağlamda, Çalışma Grubu hastaların yüksek oranda sebze, meyve, tam tahıl, lif, baklagil, bitki bazlı protein, doymamış yağ, kabuklu yemiş; düşük oranda işlenmiş et, işlenmiş karbonhidrat ve tatlandırılmış içecek içeren dengeli, sağlıklı bir diyet tüketmesinin öneminin altının çizilmesi gerektiğini düşünmektedir.

Diyet önerileri, hastaların kişisel değerleri, tercihleri, olanakları gözetilerek ve gerekli hallerde (örneğin hiperkalemi varlığında) belirli gıda ve besinler kısıtlanarak kişiselleştirilmelidir. Kararlar, hastalara beslenme konusunda multidisipliner yaklaşımı sağlayan akredite beslenme uzmanı, diyetisyen, diyabet eğitmeni, halk sağlığı çalışanları ve diğer sağlık çalışanları ile ortaklaşa verilmeli; hastalara ve ailelerine diyet tavsiyelerinde bulunulurken kültürel farklılıklar, gıda intoleransları, gıda temini konusundaki farklılıklar, pişirme tarzları, eşlik eden hastalıklar, maliyet göz önünde bulundurulmalıdır.

Kılavuz, Dünya Sağlık Örgütü’nün genel popülasyona önerdiği, günlük protein alımının 0.8 gr/kg olmasını tavsiye etmektedir. Diyaliz, özellikle periton diyalizi hastalarında katabolizmayı ve negatif nitrojen dengesini dengeleyebilmek için günlük protein alımının 1.0-1.2 gr/kg’a kadar artırılması önerilmektedir.

KBH sıklıkla sodyum retansiyonuna neden olur. Bu durum kan basıncını, KBH ilerleme riskini ve kardiyovasküler olay riskini artırır. Diyabetik ve KBH’lı hasta gruplarından daha büyük popülasyonlarda yapılan çalışmalarda, diyette sodyum alımının azaltılmasının istenmeyen olayları engellediğine dair bazı kanıtlar vardır. Bu yüzden Çalışma Grubu, KDIGO, hipertansiyon kılavuzu ve uluslararası KVH önleme ve tedavi kılavuzlarında da belirtildiği gibi, sodyum alımının <2 gr/gün (veya < 5 gr sodyum klorür) olmasını tavsiye etmektedir.

Genel popülasyonla karşılaştırıldıklarında, diyabetik ve KBH’lı hastaların fiziksel aktivite ve zindelik düzeyleri daha düşüktür. Buna rağmen, bu popülasyonda, çok az çalışmada rutin fiziksel aktivitenin ve farklı egzersiz programlarının etkisi araştırılmıştır. Genel popülasyonda ve diyabetiklerde fiziksel aktivite seviyesinde iyileşme, beraberinde kardiyometabolik, böbrek ve kognitif iyileşmeyi de getirir. Bu nedenle, haftalık minimum 150 dakikalık orta yoğunluklu fiziksel aktivite önerilmektedir. Sedanter yaşam tarzından kaçınılmalıdır. Bu tavsiyenin hayata geçebilmesi ve başarılı olabilmesi için sıklıkla kişiselleştirilmesi gerekmektedir. Obez hastalarda kilo kaybı glisemik kontrolün, kan basıncının, diğer metabolik parametrelerin ve kliniğin iyileşmesine yardımcı olabilir. Ancak, diyabetik ve KBH’lı hastalarda kilo kaybı yolu ile klinik fayda elde etmeyi hedefleyen çalışmalarda ikna edici veriler elde edilememiştir. Bu popülasyonda, özellikle ileri evre KBH’lı hastalarda, kalori kısıtlaması malnutrisyon riskini getirir. Bu nedenle, kilo kaybettirici müdahaleler ek çalışmaların gerektiği bir alan olarak kabul edilmiş ve klinik takipteki yerine dair öneri yapılmamıştır.

BÖLÜM 4: Tip 2 Diyabet ve KBH’lı Hastalarda Antihiperglisemik Tedaviler

Yeni antihiperglisemik ilaçlar geliştirilmiş ve klinik kullanımları onaylanmıştır. Bu ilaçlar sodyum-glukoz kotransporter-2 inhibitörleri (SGLT2i), glukagon-benzeri peptit-1 reseptör agonistleri (GLP-1 RA) ve dipeptidil peptidaz-4 inhibitörleridir (DPP4i). Bu yeni kategorilerde birçok ilaç T2D’li hastalarda büyük klinik çalışmalar düzenlenerek test edilmiştir. Klinik olarak önemli kardiyovasküler ve renal sonlanım noktaları araştırılmıştır (Tablo 2). Çalışmalar sayesinde ilaçlar hakkında oldukça fazla kanıta erişilebilmiştir. Çalışma Grubu yayınlanan çalışmaları dikkatlice gözden geçirerek verileri toparlamış, T2D ve KBH’lı hastalarda önerilen tedavi algoritmasını oluşturmuştur. Ana tedavisi insüline dayanan T1D ve KBH’lı olan hastalarda, yeni ilaçları kullanarak yapılan çalışma sayısı oldukça azdır. Bu yüzden T1D’de antihiperglisemik tedavinin yönetimi mevcut diyabet kılavuzlarına bırakılmıştır.

Kılavuz, T2D ve KBH’lı hastalarda glisemi yönetiminde yaşam stili değişikliği ve ilk tercih olarak metformin ve SGLT2i önermektedir. Gereklilik halinde diğer ilaçlar tedaviye eklenebilir (Resim 3). Çalışma Grubu diyabetik KBH’lı ve tGFH ≥30 ml/dak/1.73 m2 olan çoğu hastada ucuz, genellikle iyi tolere edilebilen, kan glukozunu etkin düşüren metformin ile KBH ve KVH riskini düşürmede oldukça faydalı olan SGLT2i’nin kullanılmasının faydalı olabileceği görüşüne varmıştır. Bu ilaçlar temin veya tolere edilemezse veya kişiselleştirilmiş glisemik hedefe ulaşılmasında yetersiz kalırlarsa hastanın tercihi, komorbiditeler, tGFH ve fiyat göz önünde bulundurularak diğer ilaçlar tedaviye eklenebilir (Resim 4). GLP1-RA’lar genellikle tercih edilen ek ilaç grubudur çünkü özellikle aterosklerotik KVH olduğu bilinen bireylerde, kardiyovasküler olayların azaltılmasında faydalı oldukları gösterilmiştir. Diğer ek nedenler, ağır düzeyde albuminüri (daha önce makroalbüminüri olarak adlandırılırdı) başlamasını engelleyici potansiyelleri ve tGFH düşüşünü muhtemelen yavaşlatıyor olmalarıdır.




Metforminin T2D’li hastalarda HbA1c’yi ektin olarak düşürdüğü gösterilmiştir. Genel popülasyonda ve KBH’lı hastalarda hipoglisemi riski düşüktür. Ayrıca, UKPDS çalışmasında gösterildiği üzere metformin, kilo alımının engellenmesine yardımcı olur; obez hastaların kilo verebilmesini sağlar ve kardiyovasküler olayları azaltır. Metformin böbreklerden atılır. Azalmış böbrek fonksiyonu nedeni ile birikimi laktik asidoz riskini artırabilir ancak bu risk düşüktür. Bu yüzden metformin ile tedavi edilen hastalarda tGFH izlenmelidir. Metformin dozu, tGFH 45 ml/dak/1.73 m2 altında veya akut böbrek hasarı riski yüksek hastalarda tGFH 45-60 ml/dak/1.73 m2 arasında ise, azaltılmalıdır. tGFH 30 ml/dak/1.73 m2 altında veya son dönem böbrek yetmezliğinde ilaç kesilmelidir. Metformin vitamin B12 eksikliğine neden olabilir; bu yüzden uzun süreli kullanımlarda (> 4 yıl) B12 düzeyi takibi önerilmektedir.

SGLT2i’ler, T2D’li hastalarda, kardiyovasküler sonlanımlı 3 çalışma (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS çalışmaları ve DECLARE-TIMI 58) ile incelenmiştir. Böbrek sonlanım noktalı bir çalışma (CREDENCE) ise yalnızca KBH popülasyonunda yürütülmüştür. Bu çalışmalarda kardiyovasküler olayların azalmasında (majör istenmeyen kardiyovasküler olaylar için meta-analiz tehlike oranı (hazard ratio) [HR]: 0.89; 95% güven aralığı (confidence interval) [CI]: 0.82–0.96) ve KBH’nın ilerlemesinin yavaşlamasında (meta-analiz HR: 0.64; 95% CI: 0.57– 0.72) oldukça faydalı, tutarlı sonuçlar elde edilmiştir. Bu yayınla eş zamanlı olarak, KBH hasta popülasyonunda ikinci bir randomize kontrollü SGLT2i çalışmasının sonuçları 2020 Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti kongresinde sunulmuştur. DAPA-CKD çalışmasında birincil sonlanım noktaları tGFH’de kalıcı olarak ≥%50 düşüş, böbrek yetmezliği veya renal ya da kardiyovasküler ölüm olarak tanımlanmış; plaseboya göre belirgin risk düşüşü (HR: 0.61; 95% CI: 0.51–0.72) bildirilmiştir. Sonuçlar, diyabetli hastalarda yapılan diğer SGLT2i çalışmalarında olduğu gibi, diyabet statüsü, bazal tGFH ve albuminüri düzeyine göre farklılık göstermemektedir. Ayrıca, SGLT2i’lerin kardiyovasküler faydaları kalp yetmezliği ve düşük ejeksiyon fraksiyonu olan hastalardan oluşan 2 ayrı çalışmada (DAPA-HF ve EMPEROR-Reduced) daha gösterilmiştir. Yan etkiler genital mantar enfeksiyonu, diyabetik ketoasidoz ve yalnızca 1 çalışmada endişe uyandıran alt extremite ampütasyonudur. Ağır hipoglisemi sıklığı, insülin veya sülfonilüre ile tedavi edilen bazı alt gruplar hariç, artmamıştır. Glukoz düşürücü etkileri tGFH azaldıkça azalıyor olmasına rağmen, tüm tGFH (30-44 ml/dak/1.73 m2’ ye kadar düşük değerler dâhil) kategorilerinde faydalı etkileri gösterilmiştir. Yararlı etkileri hemoglobin A1c’de elde edilen düşüşün getirdiği etkiden daha fazla olup glukoz düzeyinin düşüşünden bağımsız gözükmektedir. Bu veriler ışığında Çalışma Grubu, T2D’li ve KBH’lı, tGFH ≥30 ml/dak/1.73 m2 olan çoğu hastada, glisemik kontrol düzeyi veya albuminüri düzeyi veya tGFH gözetilmeksizin, SGLT2i ile tedaviyi önermektedir. SGLT2i’ler renal veya kardiyovasküler yarar sağlanabilecek hastalarda öncelikli olarak tercih edilmelidir.

Çalışma Grubu SGLT2i’lerin, mevcut ilaçlarla birlikte kullanımına ve tedavinin izlenmesine dair varolan verileri kullanarak birkaç pratik nokta hazırlamıştır. Çalışma Grubu, SGLT2i’lerin glisemik hedefi tutturamamış olan hastalara kolaylıkla başlanabileceğini tavsiye etmektedir. Ayrıca, glisemik hedefi tutturan ancak güvenli bir şekilde daha düşük bir hedefe ulaşabilecek hastalara da (örneğin HbA1c’si hedef aralıkta olup yalnızca metformin ve/veya hipoglisemi yapma riski düşük ilaçlar kullanan hastalar) SGLT2i’ler başlanabilir. Glukozu daha fazla düşürmenin hipoglisemi riskini artırabileceği hasta grubunda (örneğin insülin veya sülfanilüre kullanarak ve glisemik hedefe ulaşmış olan hastalar), metformin haricinde bir antihiperglisemik ilacı kesmek ya da dozunu azaltmak SGLT2i grubu ilacın başlanabilmesini kolaylaştırır. Tüm hastalar olası yan etkiler için eğitilmelidir. Takiplerde hastalar glisemik kontrol ve yan etkiler açısından izlenmelidir. SGLT2i’ler orta dereceli volüm kontraksiyonuna, kan basıncı düşüşüne ve kilo kaybına yol açarlar. Hipovolemiye girme riski olan hastalarda (örneğin eş zamanlı diüretik kullananlar) diüretik dozunun düşürülmesi düşünülebilir. Hastalara hipovolemi ve düşük kan basıncının belirtileri anlatılmalı; ilaç başlandıktan sonra volüm durumlarını düzenli kontrol etmeleri gerektiği öğütlenmelidir.

SGLT2i’ler genellikle başlangıçta tGFH’de, hemodinamik nedenlerden ötürü, geri dönüşümlü, orta dereceli bir düşüşe neden olurlar. GFH korunmasını sağlayan uzun dönem yararlı etkileri, başlangıçtaki bu düşüşe rağmen gözlenir. SGLT2i başlandıktan sonra tGFH’de geri dönebilen bir düşüşün yaşanması ilacın kesilmesini gerektirmez. CREDENCE çalışması sırasında, tGFH 30 ml/dak/1.73 m2 altına inen hastalarda kanaglifozine devam edilmiştir. CREDENCE çalışması protokolü sayesinde, hasta tolere edebiliyorsa veya renal replasman tedavisi başlanmamışsa, tGFH 30 ml/dak/1.73 m2 altına inse bile SGLT2i’lere devam edilmesi mantıklıdır.

Böbrek nakli hastaları SGLT2i’lerden oldukça fayda görebilir ancak beraberinde enfeksiyöz komplikasyon riski de artabilir. Bu nedenle yeni çalışmalar yapılana kadar SGLT2i’lerin böbrek nakli hastalarında kullanılması önerilmemektedir.

Diğer bir yeni ilaç grubu uzun etkili GLP-1 RA’lardır. İnkretin hormon yolağını stimüle ederler ve çoğunlukla enjeksiyon formunda sunulurlar. Kan glukozu ve HbA1c’yi iyileştirdikleri, kilo kaybını sağladıkları ve kan basıncını düşürdükleri gösterilmiştir. Daha da önemlisi, bazı GLP-1 RA’ların, T2D ve yüksek kardiyovasküler riskli hastalarda, majör kardiyovasküler istenmeyen olayları azalttıkları (meta-analiz HR: 0.85; 95% CI: 0.76–0.95) gösterilmiştir. Ayrıca, bu GLP-1 RA’lar olumlu renal etkilere sebep olmuş; albuminüride azalma ve tGFH korunması (meta-analiz HR: 0.85; 95% CI: 0.73–1.00) gözlenmiştir. T2D ve KBH’lı olup metformin ve SGLT2i kullanmasına rağmen kişiselleştirilmiş glisemik hedefine ulaşamayan hastalarda uzun etkili bir GLP-1 RA tavsiye edilmektedir. Kardiyovasküler sonlanım noktalı çalışmalara tGFH 15 m/dak/1.73 m2 üzerindeki hastalar dâhil edildiği için daha ileri evre KBH grubunda GLP-1 RA’lara yönelik bilgi kısıtlıdır.

BÖLÜM 5: Diyabetik ve KBH’lı Hastaları Takip Yöntemleri

Hastaları bilgilendirerek öz yönetim sağlayabilmek için eğitim programları aracılığı ile hastalık hakkında bilgi ve beceriler artırılmalıdır. Bu hedefe yüz yüze, grup halinde veya dijital ortamlarda yapılan etkinliklerle ulaşılabilir. Diyabet öz yönetimi ve eğitimi programları öğrenme ve davranışları değiştirme teorileri üzerine kuruludur. Kişinin ihtiyaçları, kültürel farklılıkları, kognitif fonksiyonlar, coğrafi faktörler göz önünde bulundurulur. Bu öz yönetim programlarının amacı, hastaların bilgi ve becerilerini destekleyip artırarak uzun dönem mikro ve makrovasküler komplikasyon, ağır hipoglisemi ve diyabetik ketoasidoz riskini azaltmak; yaşam kalitesini artırmak; kalıcılığını sağlamak ve tedaviden memnun hale getirmektir (Tablo 3). Olası faydaları klinik parametrelerde (HbA1c, açlık kan şekeri, vücut ağırlığı, kan basıncı) ve psikososyal alanlarda (diyabet bilgisi, öz yeterlilik, öz yönetim becerileri, tatmin) iyileşmedir. İdeal programlar kişilerin tercihlerine ve öğrenme stillerine göre şekillendirilir ve sürekli gözden geçirilir.

Diyabetik ve KBH’lı hastaların birçok eşlik eden hastalığı bulunur. Hipoglisemi ve ilaç yan etkisi gelişme olasılığı yüksektir. Hastaların davranışlarını ve klinik sonuçlarını etkileyen yaşam stili alışkanlıkları ve psikososyal faktörler mevcuttur. Tüm bu klinik ihtiyaçların sağlanabilmesi için iş birliği içinde davranmak şarttır. Diyabetik ve KBH’lı hasta sayısının fazlalığına rağmen bu alanda hizmet veren sağlık çalışanı sayısının azlığı, risk faktörlerinin ve komplikasyonların belirtisiz oluşu nedeni ile, hekim ve hekim dışı personelin varolan bilgi, beceri ve tecrübesinden mümkün olduğunca etkin faydalanılmalıdır. Ekip çalışması ve iyi bir entegrasyon ile bu hastaların yönetiminde, düzenli kontroller, çoklu risk faktörlerinin kontrolü, böbrek fonksiyonlarının korunması ve komplikasyon gelişim ihtimalinin azaltılması için hastanın eğitimine odaklanılmalıdır.

Diğer Kılavuzlarla Kıyas

Bu yeni KDIGO kılavuzu diyabet organizasyonları, nefroloji, kardiyoloji, beslenme ve diğer ilgili birimlerin hazırlamış oldukları kılavuzlarla birçok benzerlik taşımaktadır. Tüm bu benzerliklerin temelinde yakın ve detaylı izlem, tedavi planlarının kişiselleştirilmesi ve kanıta dayalı tedavilere verilen önem yatar. Bu bağlamda, kılavuz hızla değişen mevcut bilgileri temel alarak önerilerde bulunmuştur. Kılavuz, Amerikan Diyabet Cemiyeti/Avrupa Diyabet Çalışmaları Cemiyetinin (ADA/EASD) yayınlamış olduğu, yeni güncellenen, T2D’de hipergliseminin yönetimi uzlaşı raporu ile karşılaştırıldığında benzerlikler şunlardır: yaşam stili değişikliği önerileri, ilk basamak tedavide metforminin oluşu, KBH varlığında organların korunması için (glisemik kontrol için gerekli olmasa bile) SGLT2i eklenmesi ve hasta eğitimi kısmı benzerdir. Başka birçok benzerlik daha mevcuttur. Başlıcaları hipertansiyonu ve albuminürisi olan hastalar için RAS blokajı, KBH evresine göre tedavilerde önerilen değişiklikler, sağlık sistemlerinin organizasyon şekilleridir.

Sonuç

Yeni KDIGO KBH’de diyabet yönetimi kılavuzu diyabetik ve KBH’li hastaların kanıta dayalı izlemleri için yaklaşımlar sunmakta olup; pratik noktalar aracılığı ile klinik yönetim ve uygulamalarda yol göstermektedir. Kanıtlar artmaya devam edecek ve gelecekte yeni değişiklikler kaçınılmaz olacaktır. Yeni kanıtlar, kısa süre içinde MAGICapp platformu aracılığı ile bildirilecektir. Çalışma Grubu, yüksek riskli diyabetik ve KBH’lı bu büyük hasta grubuna kılavuzluk edilmiş olmasının daha iyi tedavi seçimlerine, kanıtlar ile mevcut pratik arasındaki boşluğun daralmasına ve bu popülasyonda daha iyi sonuçlar elde edilmesine yol açmasını ümit etmektedir.

Hazırlayan: Doç. Dr. Mustafa SEVİNÇ, 05.10.2020

(de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C, Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA, Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG, Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M, Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P. Executive summary of the 2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline: evidence-based advances in monitoring and treatment. Kidney Int. 2020 Oct;98(4):839-848. doi: 10.1016/j.kint.2020.06.024.)

www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV