Dünya çapında tahminen 700 milyon kronik böbrek hastası (KBH) mevcuttur. Kanıtların çoğunluğu tip 2 diyabetik böbrek hastalarında gösterilmiş olmakla beraber, yakın zamana kadar, böbrek fonksiyonlarındaki düşüşü yavaşlattığı gösterilen tek ilaç sınıfı anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleridir (ARB). Sodyum-glukoz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitörleri, glikolize hemoglobin seviyelerini düşürür ve klinik çalışmalarda böbrek ve kardiyovasküler sonuçlar üzerinde olumlu etkiler göstermişlerdir. CREDENCE (Nefropatisi olan diyabetik hastalarda Canagliflozin ve Renal olaylar) çalışması, uzun süreli kanagliflozin uygulamasının kronik böbrek hastalığı olan Tip 2 diyabetli hastalarda böbrek ve kardiyovasküler koruma sağladığını göstermiştir. SGLT2 inhibitörlerinin renal olumlu etkileri kan glukozu düşürücü etkilerinden bağımsızdır, nedeni tam olarak anlaşılamasa da natriürez ve glukoz ilişkili ozmotik diüreze bağlı intraglomerüler basıncın azalmasından kaynaklanabilir. Bu olumlu hemodinamik etki diyabet dışı böbrek hastalarında da böbrek fonksiyonlarını koruyabilir düşüncesiyle Dapagliflozin ve Kronik Böbrek Hastalığında olumsuz sonuçların önlenmesi (DAPA-CKD) çalışması tasarlanmıştır. DAPA-CKD randomize, çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli klinik bir çalışmadır. Şubat 2017’ en Haziran 2020’ye kadar 21 ülkede sürdürülmüş ve toplam 4094 hasta katılmıştır. Tip 2 diyabeti olan veya olmayan; GFR 25 -75 ml/dakika/ 1.73 m2 ve üriner albumin/ kreatinin oranı 200-5000 mg/g olan hastalar çalışmaya alınmıştır. Çalışmada tüm katılımcıların taramadan en az 4 hafta önce sabit dozda ACE inhibitörü veya ARB alması gerekiyordu. Bununla birlikte, ACE inhibitörlerini veya ARB'leri tolere edemedikleri belgelenen hastaların katılmasına izin verildi. Hastalar 10 mg/gün dapagliflozin veya plasebo aldılar ve 2.hafta, 2,4 ve 8. aylarda ve sonrasında 4 ayda bir değerlendirildiler. Çalışmanın primer bileşik sonuçları; tahmini GFR’de %50 veya daha fazla azalma (28.gün veya sonrasında ikinci kez serum kreatinin ölçümü ile konfirme edildi), son dönem böbrek hastalığı (SDBH) gelişmesi (28 gün veya daha fazla diyalize girmesi, renal transplantasyon veya 28 gün veya sonra ikinci kez GFR’nin<15 ml /dak/1.73 m2 saptanması), veya renal/kardiyovasküler olaylara bağlı ölüm idi. Sekonder sonlanımlar ise; bileşik böbrek sonuçları GFR de sürekli %50 den fazla azalma, SDBH, renal nedenlere bağlı ölüm; bileşik kardiyovasküler sonuçlar kalp yetmezliğine bağlı hospitalizasyon veya kardiyovasküler olaylara bağlı ölüm; herhangi bir nedenle ölümdür.

Hastaların ortalama yaşları 61.8±12.1 ve 1425 tanesi kadındı. Ortalama tahmini GFR 43.1±12.4 ml/dak/ 1.73 m2, medyan uriner albumin/ kreatinin oranı 949 mg/g, ve hastaların %67.5’inde diyabet vardı. Bağımsız veri izleme komitesi tarafından Dapaglifozin kolundaki etkinlik nedeniyle araştırmanın durdurulması tavsiye edildi, medyan takip süresi 2.4 yıl olan çalışma tavsiye üzerine durduruldu. Medyan 2.4 yıllık takip süresince Dapaglifozin grubunda 2152 katılımcının 197’sinde (%9.2) primer sonuç olaylarından biri gerçekleşirken, plasebo grubunda 2152 katılımcının 312’sinde (%14.5) gerçekleşmiştir (hazard ratio, 0.61; 95% confidence interval[CI], 0.51 to 0.72; p<0.001; bir primer olayı önlemek amacıyla tedavi için gerekli sayı (number needed to treat )19 [95% CI, 15 to 27]). Sekonder sonlanımlara bakıldığında; tahmini GFR’de %50 sürekli azalma, SDBH gelişimi ve renal nedenlere bağlı ölüm için hazard ratio 0.56 (95% CI, 0.45 to 0.68; P<0.001), ve kardiyovasküler nedenlere bağlı ölüm veya kalp yetmezliğine bağlı hospitalizasyon için hazard ratio 0.71 (95% CI, 0.55 to 0.92; P=0.009) saptanmıştır. Herhangi bir nedene bağlı ölüm Dapaglifozin kolunda 101 hastada (%4.7) ve plasebo grubunda 146 hastada (%6.8) (hazard ratio, 0.69; 95% CI, 0.53 to 0.88; P=0.004) gerçekleşmiştir (Şekil 1).

Böbrek fonksiyonlarına etkilerine bakıldığında; 30 aylık takipte bazale göre GFR değişimi Dapagliflozin ve plasebo grubunda sırasıyla –2.86±0.11 ve –3.79±0.11 ml/dak/1.73 m2 idi. İlk 2 hafta GFR Dapaglifozin grubunda plaseboya göre belirgin azalmakta (–3.97±0.15 vs. –0.82±0.15 ml/dak/ 1.73 m2), sonrasında Dapagliflozin grubunda GFR’de düşme daha az olmaktaydı (–1.67±0.11 ve –3.59±0.11 ml/dak/1.73m2), gruplar arasındaki fark yıllık 1.92 ml /dak/ 1.73 m2 idi (95% CI, 1.61 to 2.24) (Şekil 2). Dapagliflozin etkileri hem tip 2 diyabet hem de diyabeti olmayan hastalarda benzer bulunmuştur. Yan etki açısından plasebo grubuna göre fark saptanmamıştır. Diyabetik ketoasidoz Dapagliflozin grubunda saptanmamış, diyabetik olmayan grupta hipoglisemi gelişmemiştir.

CREDENCE çalışmasında diyabetik kronik böbrek hastalarında SGLT2 inhibitörlerinin böbrek koruyucu etkileri gösterilmiştir. Ancak CREDENCE çalışmasında ve daha önceki kardiyovasküler sonlanımlı çalışmalarda GFR< 30 ml/dak/1.73 m2 olan hastalar çalışmaya alınmamıştır. Bu çalışmada SGLT2 inhibitörlerinin diyabetik olmayan KBH’da (hastaların %32.5’da diyabet yoktu) ve GFR< 30ml/dak/1.73m2 olan hastalardaki (%14.5) etkinliği gösterilmiştir. Dapagliflozin kolunda mortalitenin de düşük çıkması KBH progresyonu üzerine etkileri yanında bu yönüyle de kullanımını destekleyecektir.

Sonuç olarak Dapagliflozin KBH progresyonu yavaşlatmak amacıyla kullanabileceğimiz güvenli, etkin bir böbrek ilacıdır.

Şekil 1. Panel A: Primer bileşik sonuçlar; tahmini GFR’ de %50 veya daha fazla azalma, SDBH ve renal ve kardiyovasküler olaylara bağlı ölüm, Panel B: Renal spesifik bileşik sonlanımlar; tahmini GFR’ de %50 veya daha fazla azalma, SDBH ve renal olaylara bağlı ölüm, Panel C: Kardiyovasküler olaylara bağlı ölüm veya kalp yetmezliği nedeniyle hospitalizasyon , Panel D: Herhangi bir nedenle ölüm

Şekil 2. eGFR’ de bazale göre değişim

Hazırlayan: Doç.Dr.Ayça İNCİ, 23.10.2020

(Hiddo J L Heerspink, Bergur V Stefánsson ,Ricardo Correa-Rotter ,Glenn M Chertow, Tom Greene ,Fan-Fan Hou ,Johannes F E Mann ,John J V McMurray, Magnus Lindberg, Peter Rossing,C David Sjöström, Roberto D Toto,Anna-Maria Langkilde ,David C Wheeler , DAPA-CKD Trial Committees and Investigators, Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446)

Akut Böbrek Hasarlanmasında (ABH) sağ kalımlar her geçen gün artmaktadır. Bununla birlikte bu hastalarda kronik böbrek hastalığına progresyon, kardiyovasküler hastalık ve izlemde mortalite riski artmıştır. Bu hasta popülasyonunda tekrarlayan ABH epizodları yaygın bir durumdur. ABH gelişen hastalarda Renin-Anjiyotensin-Aldosteron sistemi (RAAS) inhibitörleri kullanımı oldukça sıktır. Ancak bu durum tekrarlayan ABH riskini artırabilir. Bu konuda literatürde yeterli veri yoktur. Edward D. Siew ve arkadaşlarının Kidney Int. Eylül 2020 tarihinde yayınlanan çalışmasında evre 2-3 ABH’sı olan olgularda RAAS-inhibitörlerinin 12 ay içerisinde tekrarlayan ABH ve mortalite riski ile ilişkisi olup olmadığı incelenmiştir. Bu çalışma retrospektif bir kohort olup, 96.983 hastayı kapsamaktaydı. Çalışma 2002-2014 yılları arasında 18 yaşından büyük olgularda yapılmıştı. Çalışmanın özeti Şekil 1’de verilmiştir. Evre 1 ABH, nefrektomi öyküsü, böbrek nakli, glomerülonefritler, palyatif bakıma gönderilen ve ABH esnasında hemodiyaliz olan hastalar çalışmadan dışlanmıştı. Olguların yaş ortalaması 66 idi; sadece %3’ü kadındı. Hastaların %48 inde diyabet, %84’ ünde hipertansiyon, %46’ sında koroner arter hastalığı, %26’sında ise kalp yetmezliği mevcut idi. Olgular dört grupta incelendi. Başvuru anında RAAS-inhibitörü kullananlar ve devam edenler (%37), RAAS-inhibitörü kullananlar ve kesilenler (%14), RAAS-inhibitörü kullanmayanlar ve yeni başlananlar (%4), RAAS-inhibitörü kullanmayıp ve hiç başlanmayanlar (%45). Olguların taburculukta %41’ine RAAS-inhibitörü reçete edilmişti. RAAS-inhibitörü kullanmayanlarla kıyaslandığında tekrar ABH gelişiminde anlamlı fark saptanmadı. Olgular dört grup üzerinden değerlendirildiğinde, tekrar ABH gelişimi gruplar arasında farklı değildi (HR:0.98; p:0.52)(Şekil 2). RAAS-inhibitörü tedavisi devam eden ve tedavisi durdurulan hastalarda 100 kişi/yıl başına 1 yılda tekrarlayan ABH oranı, sırasıyla 21.1 ve 20.7 olarak saptandı. Aynı şekilde 1 yılda başlangıçta tedavi almayanlar arasında da RAAS inhibitörü başlananlar ve başlanmayanlarda bu oran sırasıyla 22.9 ve 21.07 idi.

Olgular mortalite açısından değerlendirildiğinde RAAS-inhibitörü kullanmayanlarda mortalite oranı 1.33 kat artmıştı. [hazard ratio 1.33 (95% confidence interval 1.26-1.41)].(Şekil 3.) En yüksek mortalite oranı RAAS-inhibitörü kullanıp kesilenlerde (HR 1.33) ve RAAS inhibitörü kullanmayıp hiç başlanmayanlarda saptandı [HR 1.25 (1.19-1.30), p<0.001]. Alt grup analizlerde (KBY, kalp yetmezliği, diyabet, kanser ve RAAS inh. kullanım endikasyonuna göre) benzer sonuçlar tespit edildi.

Sonuç olarak bireysel riskler ve yakın izlem göz önünde bulundurularak, güçlü endikasyon varlığında ABH olgularında RAAS-inhibitörlerinin yeni veya yeniden başlanılması konusunda ısrarcı olunmalıdır.

Şekil 2. Olguların tekrarlayan ABH risklerinin kıyaslanması

Şekil 3. Olguların ölüm olaylarının kıyaslanması

Hazırlayan: Doç. Dr. Erhan TATAR,14.10.2020

(Siew ED, Parr SK, Abdel-Kader K, Perkins AM, Greevy RA Jr, Vincz AJ, Denton J, Wilson OD, Hung AM, Ikizler TA, Robinson-Cohen C, Matheny ME. Renin-angiotensin aldosterone inhibitor use at hospital discharge among patients with moderate to severe acute kidney injury and its association with recurrent acute kidney injury and mortality. Kidney Int. 2020 Sep 8:S0085-2538(20)31065-6.)

Elektronik tabanlı sağlık hizmeti sunum sistemleri, kolaylıkları nedeniyle hastalar ve klinisyenler arasında popülerlik kazanmaktadır. Elektronik sistemler kullanarak sağlık hizmetleri ve/veya sağlık bilgilerinin sunulması olan teletıp, ABD nüfusunun yaklaşık % 20'sini oluşturan coğrafik olarak izole (yani kırsal) olan hastalara birincil ve özel sağlık hizmetleri sağlayabilir. Nefrolojide, nefrologların bulunduğu coğrafi konumu ile böbrek hastalığı olan hastaların yaşadığı konum arasında uyuşmazlık olduğunda, telenefroloji bu mesafeyi kapatabilir ve izole bölgede yaşayanlarda böbrek kontrollerini ve eğitimini sağlayabilir. Bu sağlık hizmetleri sistemleri; klinik video konferans yoluyla eşzamanlı doğrudan hekim-hasta bakımı, elektronik danışmanlık gibi aynı zamanda olmayan modaliteler ve özel klinik konular hakkında uzmanları eğitmek için video telesağlık içerir. Telenefroloji hasta merkezli olmasına rağmen, klinik ve maliyet etkinliğini test etmek için çalışmalara ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, hasta merkezli sağlık hizmetlerine yönelik artan hasta talebi, telenefroloji alanını genişletmeye devam edecektir.

Kronik Böbrek Hastalığı Bakımının Önündeki Engeller

KBH'nın son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) ilerlemesini önlemenin, böbrek replasman tedavisinin yüksek maliyetlerini kontrol altında tutmak için kritik önemi vardır. KBH tedavisine erken ve sık erişim, morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve maliyeti en aza indirmek için temel bir stratejidir. Pek çok engel, hastalık kontrolünün sağlanmasını engeller ve kötü renal sonuçlara katkıda bulunur. Bu engeller 2 büyük kategoriye ayrılabilir: sistem merkezli ve hasta merkezli. Sistem merkezli engeller arasında; birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları (yani sağlık hizmetlerine bakan kimse) tarafından KBH'nın yetersiz tanınması ve anlaşılması, nefrologlara hastaların geç sevkleri, böbrek hastalığı olan hastaların yoğunluğuna göre nefrologların yetersiz dağılımı ve nefroloji kontrolüne erişimi kısıtlayan özel sağlık sigorta sistemi sayılabilir. Hasta merkezli faktörler arasında yeterli olmayan okuryazarlık, kültürel / dil engelleri, düşük sosyoekonomik durum, kırılganlık ve nefrologlara olan coğrafi uzaklık vardır.

Tanınmayan bir engel olarak coğrafi erişim

Çoğu böbrek hastalığı, diyabet ve hipertansiyon gibi sekonder nedenlere bağlıdır ve sıklıkla hareketliliği kısıtlayan nöropati ve retinopati gibi komorbid durumlar eşlik eder. Amerika Birleşik Devletleri'nde, Gazi İşleri (Gİ) sağlık bakım sistemine kayıtlı olan nüfusun ~% 19'u ve gazilerin ~% 36'sı kırsal topluluklarda yaşamaktadır. Bununla birlikte, nefrologlar orantısız bir şekilde kentsel bölgelerde ikamet ederler. Bir nefroloji kliniğinden uzakta yaşayan KBH hastaları, böbrek kontrollerine daha az bağlı olabilir ve daha yakın yaşayan hastalara kıyasla daha kısıtlı KBH tedavisi alabilir. Sadece bakım süreçleri tehlikeye atılmakla kalmaz, aynı zamanda coğrafi olarak izole edilmiş hastalar, bir nefroloji kliniğine yakın yaşayan hastalara göre daha sık hastaneye yatırılır ve daha yüksek ölüm oranı yaşarlar.

Teletıp ve Telenefroloji: Erişimi Artırma Yöntemleri

Dünya Sağlık Örgütü'nün tanımladığı şekliyle teletıp: Sağlık hizmetlerinde mesafenin kritik bir faktör olduğu, hastalık ve yaralanmaların teşhisi, tedavisi ve önlenmesi için geçerli bilgi alışverişi, araştırma ve değerlendirme için bilgi ve iletişim teknolojilerini kullanan, tüm sağlık çalışanları tarafından ve sağlayıcıların devam eden eğitimi ve bunların tümü için bireylerin ve toplumlarının sağlığını geliştirmek için kullanılmaktadır. Büyük sağlık kuruluşları, sağlık bakımını tıp merkezlerinden daha uzak mesafelerde sunmak için 2 ana tür sağlık hizmeti sunum platformu geliştirdi. Bunlar senkronize ve asenkronize telesağlıkdır. Asenkronize telesağlık, tıbbi verileri ve bilgileri, uygun olduğunda gözden geçirilmek üzere telesağlık sağlayıcıları arasında iletir. Senkronize telesağlık hizmetleri, hasta bakımına izin vermek için hasta ve telesağlık sağlayıcıları arasında doğrudan iletişim kurar. Örneğin, Clinical Video Telesağlık (CVT) ile nefrolojiye bakan kişi başka bir bölgedeki bir hastanın sanal muayenesinde yardımcı olabilecek, çevresel cihazlarla bağlantılı yüksek hızlı bir video konferans kullanabilir. Hasta tarafındaki bir teknisyenin yardımıyla kalbini, akciğerlerini, cildini ve diyaliz erişimini incelemek için stetoskop, dijital kamera ve ultrasonografi gibi çevresel ekipmanlar konumlandırılabilir.

Tablo 1, sağlık bakımına erişimi iyileştirmek için dünya çapında benimsenen birçok telenefroloji yöntemini açıklamaktadır.

1.CVT a	Ofis tabanlı ve ev tabanlı: CVT, hastaları ve nefroloji hastası bakan kişileri birbirine bağlamak için yüksek hızlı internet hatlarını kullanarak nefroloji uzmanlığı sunar.
2.e-Konsültasyon	Kişisel değerlendirme gerektirmeyen bir soru hakkında PCP'nin elektronik sağlık kaydı aracılığıyla nefroloji danışmanlığı talep etmesini sağlar.
3. SCAN-ECHO a	Kırsal veya coğrafi olarak uzak kliniklerdeki PCP'lerin üçüncü basamak hastanelerdeki nefrologlarla gerçek zamanlı olarak birbirine bağlanmasının birincil amacı olan sağlayıcıdan sağlayıcıya video konferans platformu.
4. e-Böbrek Kliniği a	Yazılı ve grafik formatta çeşitli temel öğrenme modüllerine (örn. "Beslenme" ve "Sosyal Çalışma Hizmetleri") bölünmüş ve anlatmalı video bölümleri ile tamamlanmış, web tabanlı nefroloji eğitimi.
5.Böbrek Mobil/Akıllı Telefon Uygulamaları	İnternet ve akıllı telefonlarla kullanılan mobil teknoloji, hastalar tarafından eğitim veren web sitelerine erişmek için kullanılabilir; sağlık verilerini kontrol edebilir (örneğin, kan basıncı, nabız, kan şekeri ve ağırlık); ve ilaçlar, klinik hatırlatıcılar ve diğer sağlık uyaranları ayarlanabilir. Veriler, böbrek yönetimine yardımcı olmak için grafikler halinde ve sağlayıcılarla birlikte sunulabilir.

Kısaltmalar: CVT, Clinical Video Telesağlık; PCP, birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı; SCAN-ECHO, Toplum Sağlığı Bakım Sonuçları için Özel Bakım Erişim Ağı-Uzantısı; Gİ, Gazi İşleri. a Şu anda Gİ'ye özgü bir programdır.

Ulusal sağlık sistemlerinden alınan dersler

Kanada ve Avustralya gibi kamulaştırılmış sağlık bakım sistemlerine sahip büyük ülkeler, telesağlık konusunda uzun süreli deneyime sahiptirler. Mitchell ve arkadaşları, 2000 yılındaki bir takip raporunda, ev diyalizi için modem bağlantısı üzerinden ev video konferansının başarılı bir şekilde kullanıldığını açıkladı. Yaklaşık 10 yılda 168 hasta için 318 konsültasyonu başarıyla gerçekleştiren pediatrik video-telekonferans temelli bir uygulamanın retrospektif bir analizi, konsültasyon başına yaklaşık 505 $ tasarruf sağlamıştır.

Sağlayıcıdan Hastaya Uzaktan Sağlık Etkileşimleri Ofis Tabanlı Telesağlık

2002 yılında Gİ, coğrafi olarak uzak gazilere ulaşmak için bir sağlık hizmeti sunum platformu olarak CVT'yi benimsedi. Renal CVT, gaziler ve nefroloji sağlayıcıları arasında sanal yüksek hızlı bağlantılar kullanarak nefrolojik uzmanlık sunan bir teletıp şeklidir. Bu teknoloji platformu, hastaneden hastaneye, hastaneden kliniğe ve hastaneden eve dahil olmak üzere çeşitli sağlayıcı-hasta aracılığıyla nefroloji takibi sunar. Renal CVT randevuları, beslenme danışmanlığı ve cerrahi ve girişimsel radyolojik değerlendirme dahil olmak üzere nefrolojiyle ilişkili multidisipliner bakımı sağlamak için de kullanılmıştır.

Akut Yatan Hasta Tabanlı Telesağlık

Yatan hastaların yüz yüze telekonsültasyonu, yoğun bakım tıbbında ve inme tedavisinde rutin olarak kullanılmaktadır. Missouri ve Arizona'daki özel nefroloji kliniklerinden gelen raporlar, böbrek hastalığı olan ve hastanede yatan hastalarla aynı şekilde takip potansiyelini göstermiştir. Missouri'deki Sanderling Renal Services, hastalara böbrek kontrollerini sağlamak için Face Time, web özellikli elektronik steteskoplar, elektronik tıbbi kayıtlar ve NxStage diyaliz makinelerini kullanmıştır.

Ev Tabanlı Telesağlık

Hastalara evde tıbbi hizmetler sağlamak için, Gİ 2003 yılında bir ev tele-sağlık programı uyguladı. Bu, başlangıçta birinci basamakta uygulandı, ancak daha sonra nefroloji de dahil olmak üzere uzman hekim kontrolü için uyarlanmıştır. Avustralya ve Kanada'da, telenefroloji destekli ev tabanlı diyaliz yıllardır uygulanmaktadır. Wallace ve ark. tarafından bildirildiği gibi, evde diyaliz tele-sağlığı, daha az klinik ziyareti, tedaviye daha fazla bağlılık ve kendi kendine tedavide güven ile hastanın yaşam kalitesini potansiyel olarak iyileştirebilir.

ASENKRONİZE TELETIP TEKNOLOJİLERİ

Sağlayıcıdan Sağlayıcıya İletişim: Elektronik Konsültasyon

Elektronik konsültasyon (E-konsültasyon), PCP'nin, yüz yüze değerlendirme gerektirmeyen bir soru hakkında bir uzmanın değerlendirmesini talep etmesini sağlar. E-konsültasyon, uzman görüşüne erişimi artırır, değerlendirme ve uygulama süresini kısaltır ve uzmanın zamanını optimize eder. Tipik nefroloji E-konsültasyonları arasında hematüri, proteinüri, kan basıncı yönetimi, elektrolit ve asit-baz bozukluklarının incelenmesi, kistler ve taşlar gibi renal anatomik sorunların yönetimi yer alır. E-konsültasyonla ilgili Gİ dışı çalışmalar, daha fazla PCP memnuniyeti, daha kısa nefroloji bekleme süreleri ve daha yüksek sevk oranlarını gösteren Gİ verilerini doğrulamıştır.

Hollanda'da, Scherpbier-de Haan ve ark. tarafından web tabanlı bir nefroloji e-konsültasyon programı denenmiştir. Klinik bir soruya ve bir PCP tarafından iletilen verilere yanıt olarak, nefrolog 3 yoldan birini seçerek yanıt verebilir: (1) Bir öneri sunabilir, (2) PCP'den daha fazla klinik veya laboratuvar verisi toplamasını isteyebilir ve ardından yeniden danışabilir, veya (3) hastanın şahsen değerlendirilmesini talep edebilir. Nefrolog, her konsültasyon için ortalama 10 dakikadan az zaman harcamıştı ve ortalama yanıt süresi 1,6 gündü. PCP'ler, e-konsültasyonlarının 122'sinden 43'ünün (% 35,3) nefroloji tarafından yüz yüze değerlendirme için yönlendirileceğini belirtmiştir. Nefrologlara bu 43 hastadan kaçının bizzat görülmesi gerektiğine inandıkları sorulduğunda, 43 E-konsültasyon hastasından sadece 7'sinin (% 16) yüz yüze değerlendirme ihtiyacı olduğunu belirtmişlerdir. İlginç bir şekilde, PCP'lerin şahsen nefroloji değerlendirmesini gerekli görmediği geri kalan 79 (% 64,7) E-konsültasyondan 10'unun nefrologlar tarafından şahsen değerlendirmeye ihtiyaç duyduğuna karar verildi. Bu nedenle, E-konsültasyon, nefrologlara erişimi verimli bir şekilde artırırak, değerlendirmelerde en çok yararlanacak hastaları belirleyebilecektir. 

Sağlayıcı Eğitimi: Toplum Sağlığı Bakım Sonuçları için Özel Bakım Erişim Ağı-Uzantısı (SCAN-ECHO)

SCAN-ECHO, kırsal kliniklerdeki PCP'leri üçüncü basamak hastanelerindeki uzmanlara bağlayan bir sağlayıcıdan sağlayıcıya video konferans platformudur. Oturum, eğitici bir sunumla başlar ve ardından klinik vakaların PCP sunumu gelir ve nefrolog ile tartışma izler. PCP'ler için nefrolojiye özgü bilgi boşluklarını hedefleyen ulusal bir müfredat oluşturulmuştur (Tablo 2 ).

Tablo 2. SCAN-ECHO Müfredatındaki Konular

Diyabetik böbrek hastalığı	Hipertansiyon ilkeleri
Nefrolitiyazis çalışması ve yönetimi	Dirençli hipertansiyon
Ayaktan tedavi ortamında ABH	Proteinüri
Sodyum ve böbrek hastalığı	Hematüri
KBH'da anemi	Glomerüler bozukluk çalışması
RTBY hastasının birincil bakımı	Hiperkalemi
KBH'da glisemik yönetim	Hiponatremi

Kısaltmalar: ABH, akut böbrek hasarı; KBH, kronik böbrek hastalığı; RTBY,replasman tedavisi gerektiren böbrek yetmezliği;

Hasta Eğitimi: e-Böbrek Kliniği

Düşük sağlık okuryazarlığı, KBH olan hastalarda yaygındır ve olumsuz sonuçlarla ilişkilidir. Hastalar, nefrologları ile iletişim sorunları olduğunu bildirmiş ve bu da hastalıkların yetersiz anlaşılmasına neden olmuştur. Zaman sınırlılığı, hastalığı yönetme talepleri ve hekim-hasta beklentilerindeki farklılıklar nedeniyle hasta eğitiminin tek kaynağı olarak ofis ziyaretleri yetersizdir. Bununla birlikte, hasta eğitimi ve katılımı, en iyi klinik sonuçları elde etmek için çok önemlidir.

Gİ tabanlı e-Böbrek Kliniği, web tabanlı bir programdır, (http://ckd.vacloud.us/), KBH'nin tüm aşamalarına sahip hastaları eğitir. E-Böbrek Kliniği, 6 temel öğrenme modülüne ayrılmıştır: "Böbrek Bilgisi", "Beslenme", "Laboratuvar", "Sosyal Hizmet Hizmetleri", "Eczane" ve "Tedavi". Video skeçler ile hasta eğitimi yazılı ve grafik olarak verilmektedir. Format, KBH hastalarının karşılaştığı pratik soruları ele almaya yöneliktir.

 

Böbrek Mobil / Akıllı Telefon Uygulamaları

Mobil teknoloji kullanımı, daha genç yaş, daha yüksek eğitim seviyesi ve normal bilişsel işlevlerle ilişkilidir. Mobil uygulamalar (uygulamalar) diyet ve ilaç yönetimi gibi klinik yönetimde yardımcı olabilir. Ek olarak, periferik cihazları kullanarak hastalar kan basıncı, nabız, ağırlık ve parmak kan şekeri seviyesi gibi fizyolojik parametreleri ölçebilir ve bu veriler, eğilimleri belirlemek için grafiksel olarak temsil edilebilir. İdeal olarak veriler, yönetim kararlarına yardımcı olmak için PCP ile de paylaşılabilir. Akıllı telefonlar, nakil nefrolojisinde de uygulanmaktadır. Facebook ile işbirliği içinde Kumar ve diğerleri, bekleme listesindeki nakil adaylarının organ yetmezliği deneyimleri ve canlı bir donöre olan ihtiyaçları hakkında bir Facebook gönderisi oluşturmasına olanak tanıyan bir mobil uygulama geliştirmiş ve uygulamanın canlı bir donöre erişme olasılığını artırdığını göstermiştir. Son zamanlarda, canlı bir donör böbrek nakli arayan hastalar için "Canlı Böbrek Bağışı Sosyal Hizmet Görevlisi Müdahalesi Hakkında Konuşma (TALK-SWI)" programı, bir akıllı telefon uygulamasına başarıyla uyarlanmıştır.

 

Telenefrolojinin Yaygın Kabulünün Önündeki Engeller

Telenefrolojinin gelecekte nefroloji pratiğinin önemli bir bileşeni olması muhtemel olsa da, benimsemede önemli engeller vardır, bazıları teletıpın tüm yönlerinde ortak, bazıları nefrolojiye özgüdür. Bu sınırlamalar, 4 sorun kategorisine ayrılabilir: (1) geri ödeme, (2) klinik, (3) yasal ve (4) toplumsal.

Geri ödeme

Amerika Birleşik Devletleri gibi sağlık hizmeti geri ödemesinin özel sigortaya dayalı olduğu ülkelerde, teletıp platformlarının geliştirilmesini teşvik etmeye yönelik uygulamalar mevcut değildir. 

 

Yasal

Her eyalet ve sağlık tesisinin sırasıyla teletıp lisansı ve kimlik bilgisi için kendi prosedürü vardır. Hizmetler eyalet sınırları ve / veya sağlık hizmetleri tesislerinde sunuluyorsa, sırasıyla her eyalet ve tesis için ruhsat ve yetkilendirmenin alınması gerekecektir. Sorumluluk meselesi hekimler için endişe kaynağı olmaya devam etmektedir çünkü haksız fiil riskini temel almak için çok az yasal emsal vardır. Diğer bir engel ise, malpraktis sigortasının teletıbbı kapsayıp kapsamayacağı veya yanlış tedavi oranlarını artırıp artırmayacağıdır. Gizlilik, bir başka önemli husustur. Görüntüler, videolar ve veriler elektronik olarak depolandığından ve uzun geniş alanlara aktarıldığından, hasta mahremiyetinin ve gizliliğinin nasıl korunacağına ilişkin sorunlar çok önemli hale gelir. Bu sadece toplanan fizyolojik veriler için değil, aynı zamanda faturalama için gerekli olan finansal bilgiler için de geçerlidir.

 

Klinik

Yakın hekim-hasta ilişkileri, yüz yüze iletişim ve doğrudan muayene üzerine kuruludur ve telenefrolojinin bu bağın kalitesini aşındırabileceği endişesi vardır. 

 

Toplumsal

Teknolojiye daha az aşina olan yaşlı hastalar geleneksel yüz yüze bakımı tercih edebilirken, daha genç hastalar bu teknolojiye bağlı platformlarla kendilerini rahat hissedebilirler. 

Sonuçlar

Telenefroloji, bilgi teknolojisindeki hızlı ilerlemelere paralel olarak dünya çapında genişleyecek bir nefroloji uygulama alanıdır. Tablo 3’de, telenefrolojinin avantaj ve dezavantajlarının özeti gösterilmektedir. Bu elektronik platformların çoğu, hastanın kendi kendine yönetimini kolaylaştırmak için katılımını artırmaya çalışırken, diğer platformlar nefrologların hastalara yüzlerce mil öteden erişmesine ve onları yönetmesine izin verecektir. 

Tablo 3. Geleneksel Nefrolojik Yöntemlerle Karşılaştırıldığında Telenefrolojinin Avantaj ve Dezavantajlarının Özeti

Telenefrolojinin avantajları	Telenefrolojinin dezavantajları
Kırsal bölgelerdeki hastalar için daha iyi bakıma erişim (CVT)	Telenefrolojiyi geleneksel sistemle karşılaştıran uzun vadeli sonuç verilerinin eksikliği
Özellikle ulaşım sorunları (CVT) olanlar olmak üzere, engelli hastalar için daha iyi bakıma erişim	Hastaları tam olarak muayene edememe
Evde diyalizin kendi kendine yönetimi (CVT)	Sağlayıcı-hasta ilişkisi üzerinde potansiyel zararlı etki (telefona dayalı vs yüz yüze)
PCP'ler için nefroloji danışmanlığının zamanında yapılması ve kolaylığı (E-konsültasyon)	Akıllı telefon uygulamalarının kanıtlanmamış güvenilirliği
PCP'lerin nefroloji eğitimi (SCAN-ECHO)	Daha fazla hasta gizliliği riskleri
Böbrek hastalığı hakkında kapsamlılık ve hasta eğitimi kolaylığı (e-Böbrek Kliniği)	Maliyetler ve ekipmanın bulunmaması
Genç hastaların böbrek sağlık hizmetlerine daha fazla katılımı (mobil uygulamalar)	Ekipman taşıma konusunda uzmanlık eksikliği
Böbrek hastalığı yönetiminde iyileştirilmiş hasta bilgisi ve güveni	Sağlayıcıların ve tesislerin geri ödemesi ile ilgili sorunlar
	Tıbbi mevzuattan kaynaklanan engeller

Hazırlayan: Prof.Dr. İsmail KOÇYİĞİT,20.10.2020

(Koraishy FM, Rohatgi R. Telenephrology: An Emerging Platform for Delivering Renal Health Care. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3):417-426.)

 

Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2), semptomatik ve asemptomatik kişilerde hızlı antikor yanıtına neden olur. Toplumdaki SARS-CoV-2 antikorlarının seroprevalansı, maruz kalma ve yayılmanın hangi ölçüde olduğu konusunda bilgi verir. ABD’de COVID-19 salgını nedeniyle ölüm sayısında artış olmasına rağmen vakaların sadece %10’nunda antikor oluştuğu görülmüştür. ABD'de diyaliz tedavisi gören hastalar, diyaliz tedavisinin etkinliğini ölçmek ve komplikasyonları tanımlamak için aylık rutin laboratuvar testlerine tabi tutulur. Hemodiyalizde kan dolaşımına kolay erişim, kan örnekleri almak için imkan sağlar. Bu nedenle diyalize giren hastaların rutin bakımı için alınan aylık kan örneklerinin kalan plazmasından SARS-COV-2 antikorlarının tespiti büyük kolaylıktır. ABD’de diyalize giren hastalarda SARS-CoV-2 enfeksiyonu için risk faktörleri, ileri yaş, beyaz olmayan ırk, yoksulluk ve diyabet olarak bilinmektedir.

Anand ve arkadaşları bu çalışmada, Temmuz 2020'ye kadar ABD'de COVID-19'un ilk dalgası sırasında, ülke çapında hemodiyaliz hastalarının bölgeye, yaşa, cinsiyete, ırk ve etnik kökene ve bölgelere göre SARS-CoV-2 antikor pozitifliğinin seroprevalansını belirlemeyi amaçladılar. Son olarak, yüksek riskli diyaliz popülasyonu ve genel popülasyonu önleyici stratejileri bilgilendirmek için, toplum düzeyindeki seropozitiflik ilişkilerini araştırdılar. Bu amaçla Anand ve arkadaşları RT-PCR test pozitifliğinden 14 gün sonra diyaliz hastalarından %100 sensitivitesi ve %99.8 spesifisitesi olan “Siemens Healthineers SARS-CoV-2 spike protein receptor binding domain (S1RBD) total antibody (immünglobulin) chemiluminescence assay” yöntemi ile SARS-COV-2 antikoru baktılar ve bunu genel diyaliz toplumuna göre standardize ettiler.

Bu kesitsel çalışmada, ABD'deki yaklaşık 1300 diyaliz merkezinden 28503 rastgele hemodiyaliz hastası seçilerek, hasta plazmaları (Temmuz 2020’de) bir spike protein reseptörü bağlanması kullanarak test edildi. Örneklenen popülasyon, ABD’de toplam diyalize giren popülasyonuna benzer özellikler içermekteydi(Yaş, cinsiyet, ırk ve etnik köken). Yaşlıların, erkeklerin ve Siyah, Hispanik insanların çoğunlukta yaşadığı bölgelerde ABD yetişkin nüfusuna oranla daha yüksek seropozitiflik oranı vardı. SARS-CoV-2 seroprevalansı toplamda % 8.0 (% 95 CI 7.7–8.4), ABD genel diyaliz popülasyonuna standardize edildiğinde % 8.3 (8.0-8.6) ve ABD yetişkin diyaliz nüfusuna göre standardize edildiğinde ise % 9.3 (8.8–9.9) olarak bulundu. ABD diyaliz popülasyonuna standardize edildiğinde seroprevalans batıda % 3.5 (3.1-3.9) ile kuzeydoğuda % 27.2 (25.9-28.5) arasında değişmektedir. 100.000 popülasyon başına seroprevalans ve vaka sayıları karşılaştırıldığında, seropozitiflik hastaların % 9.2'sinde (8.7-9.8) bulunmuştur. SARS-CoV-2 yayılımının diğer ölçümleriyle karşılaştırıldığında, seroprevalans en iyi olarak 100.000 nüfus başına ölümle ilişkili saptanmıştır (Spearman p= 0.77). Hispanik olmayan Siyah ve Hispanik bölgede yaşayanlarda, Hispanik olmayan beyazların yaşadığı bölgelerdekilere kıyasla daha yüksek seropozitiflik elde edildi (odds ratio 3.9 [95% CI 3.4–4.6] ve 2.3 [1.9–2.6]). Anand ve arkadaşları, nüfus yoğunluğu yüksek beşte bir dilimlik bölgede yaşayanlarda, nüfus yoğunluğu düşük beşte birlik bölgede yaşayanlara kıyasla daha yüksek seropozitiflik elde ettiler (10.3 [8.7–12.2]). Bu çalışmada 15 günlük ortalama COVID-19 vaka sayıları ile seropozitiflik arasında ilişki bulunamadı. 80 yaş üzerindekilerde 40-64 yaş arasındakilere göre seropozitiflik çok düşük oranda idi (odds ratio 0.8 [95% CI 0.7–0.9]). ABD’de de SARS-COV-2‘ye maruz kalan yetişkin diyaliz hastalarının büyük çoğunluğu antikor oluşturmamaktadır. Ayrıca, ağırlıklı olarak Siyah ve Hispanik bölgelerde yaşayanlarda (iki ila üç kat daha yüksek), daha yoksul bölgelerde (iki kat daha yüksek) ve en kalabalık bölgelerde yaşayanlarda (on kat daha fazla) SARS-CoV-2 seropozitifliği olasılığının arttığı tespit edilmiştir. ABD’de diyaliz hastaları ve çalışmaya katılan diyaliz hastalarına göre standardize edilen tüm hemodiyaliz hastalarının COVID-19 antikor seroprevalansı Tablo 1’de gösterilmektedir.

Sonuç olarak: COVID-19 salgınının ilk dalgası sırasında, ABD yetişkin nüfusunun % 10'undan daha azı SARS-CoV-2'ye karşı antikor oluşturmuştur ve antikorlu olanların % 10'undan daha azı teşhis edilmiştir. Daha genç hastalarda, Siyahi ve Hispanik hastalarda ve daha yoksul hastalarda daha yüksek seroprevalans görülebilmektedir. SARS-CoV-2’nin yayılmasını önlemeye yönelik halk sağlığı çabaları, özellikle etnik azınlıkların olduğu ve kalabalık bölgelerde yaşayanlarda daha etkin olmalıdır.

 

Tablo 1. ABD’de diyaliz hastalarında COVID-19 antikor seroprevalansı

	Diyaliz hastaları		Diyaliz hastaları
	Sayı	Seropozitif	Seropozitif	Her 100.000’de seropozitiflik sayısı
Yaş
18–44	291	%8·8 (7·9–9·9)	%8·9 (8·0–10·0)	8921
45–64	958	%8·3 (7·8–8·8)	%8·6 (8·1–9·2)	8632
65–79	807	%7·9 (7·4–8·5)	%7·9 (7·4–8·5)	7934
≥80	236	%6·9 (6·0–7·8)	%7·3 (6·5–8·3)	7337
Cinsiyet
Kadın	970	%8·0 (7·5–8·5)	%8·2 (7·7–8·7)	8162
Erkek	1322	%8·1 (7·7–8·5)	%8·4 (7·9–8·8)	8359
Irk ve etnik köken
Hispanik	201	%6·3 (5·5–7·2)	%6·3 (5·5–7·3)	3808
Hispanik olmayan Siyahlar	467	%9·5 (8·7–10·4)	%9·3 (8·5–10·1)	5004
Hispanik olmayan Beyazlar	229	%3·5 (3·1–4·0)	%3·4 (3·0–3·9)	1991
Diğer	103	%4·2 (3·4–5·0)	%4·9 (4·1–5·9)	4796
Bilinmeyenler	1292	%11·3 (10·7–12·0)	%11·8 (11·1–12·4)

 

Hazırlayan: Prof.Dr. Kenan TURGUTALP, 14.10.2020

(Anand S, Chertow GM, Johansen KL, Grimes B, Kurella Tamura M, Dalrymple LS, Kaysen GA. Prevalence of SARS-CoV-2 antibodies in a large nation wide sample of patients on dialysis in the USA: a cross-sectional study. The Lancet. September 25, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32009-2)