Toplumda, kanserin yol açtığı olumsuz sonuçlar ve ölümle ilişkili olduğuna dair farkındalık olmasına rağmen, kronik böbrek hastalığının (KBH) klinik sonuçlarına dair yeterli farkındalık oluşmadığı düşünülmektedir. Mevcut çalışma, Kanada'da yaşayan erişkin erkek ve kadınlarda en sık görülen 10 kanser tipi ile ileri evre KBH'nin klinik sonuçlarını karşılaştırmayı hedeflemiştir.

Bu popülasyona dayalı kohort çalışmasına, 2004 ve 2015 yılları arasında Kanada, Alberta'da şiddetli KBH veya belirli kanser türlerine sahip 19 yaş ve üzerindeki bireyler dahil edilmiştir. Veriler Kasım 2021'de analiz edilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen bireyler: Şiddetli KBH (tahmini glomerüler filtrasyon hızı <30 mL/dk/1.73m² veya diyaliz ya da böbrek nakli olmaksızın nefrotik albüminüri olması) veya metastatik olmayan veya metastatik kanser (akciğer, meme, kolorektal, prostat, mesane, tiroid, böbrek veya renal pelvis, serviks, pankreas) hastaları.

Tanıdan sonra tüm nedenlere bağlı mortalite, yatış sayısı, toplam hastane gün sayısı ve uzun süreli bakıma yerleştirme hesaplanmıştır.

Sonuçlara baktığımızda; Kohorta dahil olan 200.494 kişiden (105.559 kadın [%52,2]; medyan [IQR] yaş, 66.8 [55.9-77.7] yıl), 51.159'unda (%25,5) şiddetli KBH, 115.504'ünde (%57,6) metastatik olmayan kanser ve 33.831'inde (%16,9) metastatik kanser saptanmıştır.

Kaplan-Meier 1 yıllık sağkalım KBH olan hastalar için %83,3 (%95 GA, %83,0-%83,6), metastatik olmayan kanserli hastalar için %91,2 (%95 GA, %91,0-%91,4) ve metastatik kanserli hastalar için %52,8 (95%GA, %52,2-%53,3) olarak bulunmuştur.

Kaplan-Meier 5 yıllık sağkalım KBH olan hastalarda %54,6 (%95 GA, %54,2-55.1), metastatik olmayan kanserli hastalarda %76,6 (%95 GA, %76,3-76.8) ve metastatik kanserli hastalar için %33,9(95%GA, %33,3-%34.4) olarak bulunmuştur (Şekil 1),(Tablo 1).

Metastatik olmayan kanserle karşılaştırıldığında, yaş, cinsiyet ve komorbiditeye göre düzeltilmiş rölatif ölüm oranı, takibin ilk yılında KBH ile benzer iken (düzeltilmiş rölatif oran, 1.00; %95 GA, 0.97-1.03; p = .92) 1 ila 5. yıllarda KBH için daha yüksek (düzeltilmiş rölatif oran 1.23; %95 GA, 1.19-1.26) tespit edilmiştir (Tablo 2).

İzlemin ilk yılında, KBH olan hastalar için, uzun süreli bakıma yerleştirme oranları (düzeltilmiş rölatif oran, 0.88; %95 GA, 0.82-0.94) ve hastaneye yatış (düzeltilmiş rölatif oran, 0.65; %95 GA, 0.64-0.66) metastatik olmayan kanserli hastalardaki oranlardan daha düşük iken; bununla birlikte, bu oranlar 1 ile 5. yıllar arasında KBH grubu için metastatik olmayan kanser grubuna göre daha yüksek (uzun süreli bakıma yerleştirme, düzeltilmiş rölatif oran, 1.36; %95 GA, 1.29-1.43; hastaneye  yatış, düzeltilmiş rölatif oran, 1.55; %95 GA, 1.52-1.58) tespit edilmiştir (Tablo 2).

Beklendiği gibi, düzeltilmiş uzun süreli bakım yerleştirme ve hastaneye yatış oranları, metastatik kanserli hastalarda diğer iki gruba göre daha yüksek bulunmuştur (Tablo 2).

Yorum

Kronik böbrek hastalığı (KBH), kötü sonuçlar ve yüksek sağlık bakım maliyetleri ile ilişkili, yaygın, potansiyel olarak tedavi edilebilir bir hastalıktır. KBH'yi önlemenin ve yönetmenin önemini karar vericilere iletmek, kısmen ilerlemiş böbrek hastalığından kaynaklanan klinik sonuçların iyi anlaşılmaması nedeniyle zor olmaktadır. Buna karşılık hem karar vericiler hem de toplum, kanserle, özellikle de solid malign tümörlerle ilişkili ölüm ve sakatlık risklerinin farkındadır.

Bu popülasyon temelli kayıtlardan yapılan kohort çalışması yaklaşık olarak 4.3 milyon insanın yaşadığı Alberta, Kanada’da gerçekleştirilmiştir.  Çalışmada KBH’da ölüm nedeni kardiyovasküler nedenler olarak tespit edilmişken, kanser hastalarında ölüm sebebi çoğunlukla altta yatan kansere bağlı olarak tespit edilmiştir. Öte yandan çalışmada insidan KBH sayısı metastatik olmayan kanser hastalarından daha az tespit edilmiştir. Son 20 yıl içinde tanı ve tedavi olanaklarındaki gelişmeler sayesinde kanser hastalarının sonuçlarının iyileştiği aşikardır. Bu ilerleme, temel bilimdeki ilerlemeler, kanser merkezlerinde güçlü bir klinik deney kültürü ve kanserle ilgili tıbbi teknolojilerin başarılı bir şekilde ticarileştirilmesinden elde edilebilecek önemli finansal faydalar dahil olmak üzere birçok faktörle ilişkilidir. Muhtemelen tüm bu gelişmelerin temelinde, kanserin yaygın ve ciddi bir durum olduğu ve bunun da başarılı bağış toplama ve hayırsever girişimleri tetiklediğine dair kamuoyu algısı yatmaktadır.

Düzeltilmemiş analizlerde, KBH'li hastalarda 1 yıl ve 5 yıldaki mortalite, metastatik olmayan kanserli hastalardan daha yüksek tespit edilmiştir.

Toplam hastanede geçirilen gün sayısı ve bağımsız yaşam için kapasite kaybı olasılığı, kanser vakalarının büyük çoğunluğunu oluşturan metastatik olmayan kanserli bireylere göre KBH'li bireylerde daha yüksek tespit edilmiştir. Sadece ilk yıl metastatik olmayan kanser vakalarında hastane yatışı ve uzun dönem bakımda kalma daha fazla tespit edilmiştir. 1-5. yılda KBH hastalarında risk daha fazla tespit edilmiştir.

Bu alanda yapılmış daha önceki çalışmalardan birinde hemodiyaliz hastalarının mortalitesinin birçok kanser türünden düşük olduğu tespit edilmiştir. Bu bağlamda mevcut çalışma diyalize girmeyen KBH hastalarını da içerdiği için oldukça önemli görünmektedir.

Bu çalışmanın sonuçları, KBH'nin halk sağlığı açısından önemi hakkındaki farkındalığı artırmayı amaçlayan çabalar için faydalı olabilir. Birincisi, KBH ile ilgili araştırmalara yatırımı güçlendirmek için kullanılabilir. İkinci olarak da KBH ile ilişkili komorbiditenin daha iyi yönetimi de dahil olmak üzere KBH hastaları için daha iyi sonuçların elde edilmesine yönelik planlamalara olanak sağlayabilir. KBH’nin toplum sağlığında kanser kadar ilgiyi hak ettiği ve göz ardı edilmemesi gereken bir hastalık olduğu sonucu vurgulanabilir.

Şekil-1. Kaplan-Meier sağkalım analizi

 

Tablo 1.Hastalık Grubuna ve Kohort Girişine Göre Kaplan-Meier 1 ve 5 Yıllık Sağkalım

Tablo 2. Düzeltilmemiş ve düzeltilmiş rölatif oranlar

Kısaltmalar: KBH: kronik böbrek hastalığı, NA:uygulanamaz, ^a:Referans olarak belirlenen metastatik olmayan kanser grubu ile yaş, cinsiyet ve komorbiditeler için ayarlanmıştır. ^b:1 ve 5 yılda düzeltilmemiş sağkalım Kaplan-Meier yöntemi kullanılarak tahmin edilmiştir (Sonuçlar bölümüne ve Tablo 2'ye bakınız).^c:Hastanede yatışı olmayan bireyler için yatış süresi 0 gün olarak belirlenmiştir.

 

Hazırlayan: Uzm.Dr.Eray EROĞLU 12.02.2022

(Tonelli M, Lloyd A, Cheung WY, Hemmelgarn BR, James MT, Ravani P, Manns B, Klarenbach SW. Mortality and Resource Use Among Individuals With Chronic Kidney Disease or Cancer in Alberta, Canada, 2004-2015. JAMA Netw Open. 2022 Jan 4;5(1):e2144713. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.44713. PMID: 35076702; PMCID: PMC8790674.)

Glukokortikoidler (GK) antinötrofil stoplazmik antikor ilişkili vaskülit (AAV) tedavisinin en önemli kısmını oluşturur. Tedavinin GK dışı komponentlerinde (biyolojik ajanlar ve antimetabolitlerin kullanımı gibi)  son yıllarda büyük değişiklikler olmakla beraber GK’ler halen tarihsel önemini korumaktadır. Bu da günümüzde halen GK yan etkileri ile karşı karşıya olmamıza neden olmaktadır. Bu makale AAV tedavisinde son birkaç yılda yapılmış GK kullanım değişikliklerini içeren çalışmaları gözden geçirmektedir. Makalede konu ile ilgili son yıllardaki yayınlar; indüksiyon tedavisi sırasında GK’leri kesme çalışmaları, indüksiyon sırasında GK minimalizasyonu çalışmaları ve idame tedavi sırasında GK kullanımı ile ilgili çalışmalar olmak üzere 2 grupta özetlenmektedir.

İndüksiyon Tedavisi Sırasında GK Kesme ve Minimalizasyonu İle İlişkili Çalışmalar:

Plasma Exchange and Glucocorticoids for Treatment of ANCA-Associated Vasculitis (PEXIVAS)  oral GK tedavilerini karşılaştıran ilk çalışma olup bu güne kadar AAV’de yapılmış en büyük randomize kontrollü çalışmadır. Burada tGFH’si 50 ml/dk/1.73 m² altında olan 700’den fazla hasta değerlendirilmiştir. İndüksiyon tedavisi olarak i.v. metilprednisolon (1-3 gr) ve siklofosfamid (sonrasında idame tedavi sırasında azotioprin) ya da rituximab alan hastalar  (i) Plazmaferez olan ya da olmayan (ii) Standart doz (yaklaşık 3.2 gr/ilk 3 ayda) ya da azaltılmış doz GK (yaklaşık 1.8 gr/ilk 3 ayda) alanlar olarak randomize edildi. Primer sonlanım noktası ilk 1 yıllık sürede daha az şiddetli enfeksiyon ile birlikte son dönem böbrek yetersizliği ve ölümdü. 2.9 yıllık izlem sonrasında azaltılmış doz GK tedavisinin standart doza non-inferior olduğu ve plazmaferez tedavisinin ek yarar sağlamadığı görüldü. Böylece rituximab tedavisi ile beraber azaltılmış dozda GK kullanımı yönünde bir eğilim orta çıktı.

Son dönemde yapılmış çalışmalardan biri The Low-Dose Glucocorticoid Vasculitis Induction Study (LoVas) olup % 85’i MPO-ANCA (+), ortalama yaşı 73, eGFR’si 52-55 ml/dk 1.73 m² olan 140 Japon hastayı içermektedir. Bu hastalar indüksiyon tedavisi olarak rituximab ile beraber (i) Standart doz GK (1 mg/kg/ gün, ortalama 4.2 gr) yada düşük doz GK (0.5 mg/kg/gün, ortalama 1.3 gr) tedavilerine randomize edildi. Düşük doz GK grubunda standart doz ile karşılaştırıldığında 6. ayda primer sonlanım açısından fark olmayıp yan etki anlamlı derecede daha azdı (Şiddetli enfeksiyon %7’ye %30). Bu hastalar PEXIVAS’a göre daha yaşlı ancak tGFH’leri daha iyi hastalardı.

AAV idame tedavisinde rituximab ve azotioprini karşılaştıran RITAZEREM çalışmasında C-ANCA pozitif AAV olgularında rituximabın remisyon indüksiyonda etkin olduğu gösterilmiştir. Ancak bu çalışmada bir grup hasta standart doz bir grup ise düşük doz GK (4. ayda kümülatif 4 gr ya da 2 gr) tedavisi aldığı halde GK doz değişikliklerinin primer sonuçlar üzerine etkinliği değerlendirilmemiştir.

CCX168 (Avacopan) in Patients With-ANCA Associated Vasculitis (ADVOCATE) çalışmasında kompleman sistem blokeri avacopanın (C5aR1 antagonisti) remisyon indüksiyonda GK yerine kullanılıp kullanılmayacağı değerlendirilmiştir. İndüksiyon tedavisi olarak rituximab ya da siklofosfamid/azotioprin tedavisi alan hastalar (i) 1 mgr/kg/gün, 6 ayda toplam 3.7 gr GK alanlar ve (ii) 12 ay süre ile avacopan alanlar olarak randomize edildi. Bu çalışmada avacopanın 6.ayda hastalık remisyonun sağlanmasında GK tedaviden non-inferior olmadığı ve 12. ayda remisyonun devam ettirilmesi açısından ise GK’dan üstün olduğu gösterildi. En çarpıcı sonuçlar ise renal fonksiyonlar ile ilgili idi. Ortalama tGFH’si 45 ml/dk/1.73 m² olan çalışma polülasyonunda avacopan grubunda albüminürinin daha hızlı düzeldiği ve böbrek fonksiyonlarının daha iyi korunduğu görüldü. En büyük yarar da şiddetli böbrek yetersizliği grubunda sağlandı. Ancak bu çalışmanın bazı limitasyonları olduğu göz ardı edilmemelidir. Çalışmanın indüksiyonda rituximab alan grubunun idame tedavisi açık değildir. Ayrıca avacopan grubuna düşük dozda da olsa GK verilmiştir (GK total dozu 1.3 gr avacopan, 3.7 gr GK kolunda). Bu nedenle FDA standart tedaviye eklenebilir şeklinde tedaviyi onaylamıştır.

Remisyon Tedavisi Sırasında GK Kullanımı İle İlgili Çalışmalar

Bu konuda 2010 yılında yayınlanan bir metaanalize göre GK tedavisinin devamı hastalık relapslarını önleyen en önemli parametredir. Bu sonuçlar Prolonged Remission- MAINtenance  theraphy in systemic vasculitis (REMAIN) çalışmasının sonuçları ile de uyumlu idi. Bu çalışmada siklofosfamid bazlı indüksiyon tedavileri alan hastalarda azotioprin ve prednizolon ile yapılan uzamış idame tedavileri relaps oranını belirgin olarak azalttı. Günümüzde rituximabın yaygın kullanıldığı düşünüldüğünde idame tedavide uzamış GK kullanımının ek ne kadar faydası olacağı belli değildir. Ancak rituximab ile ilgili çalışmalarda düşük dozda bile olsa GK’lere devam edildiği unutulmamalıdır.

Sonuç olarak; AAV ile ilişkili günümüzdeki çalışmalar modern immünsupresifler ile (rituximab, avacopan) beraber kullanıldığında GK kullanımının minimalizasyonuna odaklanmıştır. Ancak hastalığın kontrolü ve relapsları önlemek için kullanılması gereken minimum GK dozu halen belli değildir. Bununla birlikte ciddi organ yetmezliği bulguları olmayan, diyabet gibi komorbiditeleri olan yaşlı AAV hastalarında oral tedavilerin yüksek doz iv prednisolone tedavilerine tercih edilmesi mantıklı gibi görülmektedir.

 

Hazırlayan: Doç.Dr.Gülay KOÇAK, 04.02.2022

(Neeraj Dhaun and Stephen P. McAdoo. The changing role of glucocorticoids in the treatment of anti–neutrophil cytoplasmic antibody–associated vasculitis. Kıdney International (2022) 101, 201-204.)

Hipertansiyon; kronik böbrek hastalığının (KBH) hem nedeni hem de sonucu olarak gelişebilmektedir. KBH’da kan basıncı yüksekliğine neden olabilen mekanizmalar arasında sempatik sinir sistemi aktivasyonu önemli bir yere sahiptir. Deneysel modellerde cerrahi ablasyonun sempatik hiperaktivasyonu azaltabileceği ve böylece hipertansiyon gelişimini engelleyip böbrek hastalığının ilerlemesini azaltabileceği gösterilmiştir. Kontrolsüz hipertansiyonu olan KBH hastalarında renal denervasyonun (RDN) tedavideki yeri net olarak bilinmemektedir. Bu noktayı aydınlatabilmek amacıyla Ott ve ark. RDN yapılan hastaları içeren en büyük veri seti olan Global SYMPLICITY kayıtlarını kullandılar.

Ott ve ark. Global SYMPLICITY kayıtlarındaki KBH’si olan ve olmayan hipertansif hastalarda RDN’nin kısa ve uzun dönem kan basıncı düşürücü etkisini karşılaştırdılar.Renal replasman tedavisi alan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ofis kan basıncı ölçümü (en az 5 dk dinlendikten sonra birer dakika ara ile 3 kez) ve 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümü RDN’den sonraki süreçte değerlendirildi. Bu analizde hem ilk hem de 36. ay verisi tam olan hastalar çalışmaya dahil edildi.  Bu çalışmada KBH’si olan;glomerüler filtrasyon hızı (GFH) 60 ml/dk/1.73 m²’nin altındaki 475 hasta ve KBH’si olmayan; GFH’si 60 ml/dk/1.73 m^2’nin üzerinde olan 1505 hastanın verileri karşılaştırıldı. Bazal ve RDN’den sonraki 12, 24, 36. Aylardaki GFH değerlendirildi. Yıllık GFH değişimi hesaplandı.

Bu çalışmada KBH’sı olan hastalar daha yaşlı idi ve daha fazla sayıda antihipertansif ajan kullanmaktaydı (p<0,001). İlk yıldan sonraki yıllık GFH düşüşü iki grupta benzer bulundu.İki grupta da ofis ve 24 saatlik ambulatuar kan basıncında bazale göre anlamlı düşme izlendi (p<0,001). Başlangıç bilgilerine göre benzer bazal ofis ve 24 saatlik ambulatuar kan basıncı olacak şekilde gerekli düzeltmeler yapıldı. Düzeltmeler sonrasında 36. Aydaki ofis sistolik kan basıncı ölçümlerinde KBH’sı olmayan hastalarda KBH’si olanlara göre daha fazla düşme olduğu izlendi (-17,3 ± 28,3 vs -11,7 ± 29, 9 mmHg; p=0,009). Bu diastolik kan basıncı için geçerli değildi. Hem başlangıç hem de 36. ay verileri tam olan hastalarda kan basıncı ve tGFH sonuçları benzer saptandı. 36. ayda kardiyovasküler ölüm oranı KBH grubunda KBH olmayanlara göre daha yüksek iken (5.3% vs 2.4%; p=0,007) kardiyovasküler nedenler dışındaki ölüm oranları benzerdi (2.1% vs 1.5%; p = 0,445). İki grup arasında RDN güvenlik profiliaçısından fark yoktu.

Bu çalışmanın retrospektif olması nedeniyle kontrol grubu ile karşılaştırılmaması, hastaların ilaç uyumları ve tedavi değişikliklerini değerlendirmedeki zorluklar kısıtlı yönüdür.

Sonuç olarak bu retrospektif çalışmada KBH’si olan ve olmayan grupta RDN sonrası 24 saatlik sistolik ve diastolik ambulatuar kan basıncının benzer olduğu bulunmuş. Sadece ofis sistolikkan basıncı KBH’si olanlarda daha az miktarda azalmıştı. RDN, KBH hastaları için etkin ve güvenilir bir antihipertansif tedavi seçeneği olabilir. RDN, kan basıncı kontrolünün sağlanması hem KBH progresyonunun hem de kardiyovasküler komplikasyon gelişiminin engellenmesinde önem taşıyacaktır.

Resim. 3 yıllık takipte güvenlik olayları.

 

Hazırlayan: Uzm. Dr. Simge BARDAK, ProfDr Kenan TURGUTALP

(Ott C, Mahfoud F, Mancia G, Narkiewicz K, Ruilope LM, Fahy M, Schlaich MP, Böhm M, Schmieder RE. Renal denervation in patients with versus without chronic kidney disease: results from the Global SYMPLICITY Registry with follow-up data of 3 years. Nephrol Dial Transplant. 2022 Jan 25;37(2):304-310.)

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPBH), kalıtsal böbrek hastalıkları içerisinde en yaygın olanıdır; görülme sıklığı 1:1000 dir. ODPBH, kronik böbrek hastalığı ve böbrek nakli nedenleri arasında önemli bir yere sahiptir. Siliyopati olduğundan dolayı sistemik bir hastalık olarak bulgu verir. İntrakraniyal anevrizmalar (İKA), polikistik karaciğer hastalığı, kardiyak kapak tutulumu ve pankreas kistleri gibi böbrek dışı organ tutulumları gözlenebilir. Ancak İKA'lar pediatrik hastalarda nadir görülen bir fenomendir.

Yakın zamanda yapılan SONG-PKD konsensüs çalıştayında yayınlanan sonuçlarda, İKA’nın, ebeveynler açısından önemli bir endişe kaynağı olduğu vurgulanmıştır.Bu durum klinisyenlerde bir ikilem yaratmaktadır: taramak mı taramamak mı? Bu derlemede, bu konu ele alınmıştır.

Etiyoloji, Patofizyoloji ve Klinik önemi:

ODPBH vakalarının  %85’inde PKD1, %15’inde ise  PKD2  geninde ki mutasyon  etkendir. Bu mutasyonlar otozomal dominant olarak kalıtılır. ODPBH fenotipi hastalarda büyük oranda değişkenlik gösterir. Yenidoğan bir  hastada büyük boyutlu  böbrek  kistleri görülebilirken, böbrek fonksiyonları korunmuş erişkin hastalar ile de karşılaşılabilir. PKD1 ve PKD2, sırasıyla  polisistin-1 ve  polisistin-2 proteinlerini kodlar. Polikistin proteinleri vasküler düz kas hücreleri dahil birçok dokuda ve damar duvarını oluşturan endotel hücrelerinde eksprese edilir. Farelerde yapılan in vivo deneylerde, oluşturulan PKD1 veya PKD2'deki mutasyonların  kanamalara, anevrizma gelişimine ve damar dallanmasında defektlere yol açtığı gösterilmiş olması polikistin proteinin, damar gelişiminde rolüolduğu sonucu doğuruyor.

Hemodinamik stres kaynağı olan sigara ve hipertansiyon gibi risk faktörlerinin de katkısıyla polikistin mutasyonu ve  sebep olduğu  renal disfonksiyonun etkisiyle ortaya  çıkan inflammasyon vasküler yapıda bozulmaya ve anevrizma oluşumuna neden olmaktadır. Hastaların çoğu asemptomatiktir. Ancak, rüptüre İKA, ciddi morbidite,  nörolojik hasar ve hatta ölümle sonuçlanabilmektedir.

 

ODPBH'li yetişkinlerde İKA

Genel popülasyonda rüptüre olmamış İKA  prevalansı %3 iken, bu oran ODPBH olan erişkinlerde  %9-11,5’dir. Aile öyküsü olan bireylerde İKA riski,olmayanlardan en az 2 kat daha fazladır. Bu oran aile öyküsü olanlarda %14-16  iken olmayanlarda  %6'dır. 30 yaşın üstü, sigara, hipertansiyon gibi genetik ve çevresel faktörler bu riski artırmaktadır. Anevrizma rüptürü yılda 10000 hastadan 4’ünde gözlenirken, bu oran  genel popülasyondan 5 kat daha fazladır. Yine ODPBH  hastalarında İKA rüptürü ortalama 40 yaşında gözlenirken, bu da genel popülasyona göre 10 yıl daha erken gerçekleşmektedir.

Anevrizma rüptürü subaraknoid kanamalara(SAK), nörolojik morbidite ve ölüme sebep olabiliyor. ODPBH’lı hastalardaki morbidite ve mortalite oranları  genel populasyondan farklı olarak %35-55 seviyesindedir. “Rüptüre olmamış intrakraniyal anevrizmaların uluslararası çalışma (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms-ISUIA) grubunun” verilerine bakıldığı zaman, boyutu >7 mm olan  ve posterior yerleşimli anevrizmaların rüptür riskinin fazla olduğu görülüyor. KDIGO’ nun 2015 raporunda asemptomatik vakaların %80-90'ının anterior yerleşimli ve hemen hepsininin < 7 mm boyutunda olduğu bildirilmiştir. Ancak anterior yerleşimli veya küçük boyutlu olması rüptür riskini tamamen ortadan kaldırmıyor. Bu risk faktörlerin yanısıra aile hikayesi de önemlidir. ODPBH tanılı birinci derece akrabasında rüptür öyküsü  olanlarda SAK riski daha fazladır. İkinci derece akrabada  benzer öykü varsa da bu risk genel popülasyonla aynıdır. Çevresel ve genetik etkiyi karşılaştırmak için ikiz çalışmaları benzersizdir. Örneğin literatürde yayınlanmış bir olguda farklı çevrede büyüyen monozigotik ikizlerden biri 20 yaşında SAK geliştirmiş diğeri ikizi ise 48 yaşında.  Bu sebeple ailede anevrizma rüptürü öyküsü tek başına çocukları taramak için yeterli bir neden olmayabilir.

Araştırmalar ve Tedavi

      İKA tanısı, kontrast maddenin kullanıldığı manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ve girişimsel anjiyografi ile konulabilmektedir. Ancak bu tetkikler sırasında, %25olguda  geçici  komplikasyonlar gelişebilir. Renal fonksiyonlarda bozulma, arteriyel spazm/diseksiyon ve görme ile ilgili semptomlar gelişebilir. Son yıllarda kullanılan tanı yöntemlerinden biri de  kontrastsız ve gadoliniumsuz MRA (TOF MRA) dır.

Erişkinde rüptüre olmamış  İKA'a yönelik invaziv bir işlemin planlaması, nefroloğun, beyin cerrahının ve girişimsel radyoloğun içinde olduğu multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır. Endovasküler embolizasyon ve cerrahi klempleme girişimsel seçenekler arasında yer almaktadır. Endovasküler embolizasyon, cerrahi  klemplemeye göre daha az komplikasyona sebep olduğundan erişkin İKA hastalarında tercih edilmektedir.

Rüptüre İKA’lar %50  morbidite (kafa içi kanama, tromboembolik olay ve damar perforasyonu/diseksiyonu)  ve mortalite riski taşımlarına karşın, rüptüre olmamış İKA’larda da  bu riskler azımsanmayacak ölçüdedir. Bu hastalarda endovasküler embolizasyon veya cerrahi klemplemeye rağmen  %23,7 ve  %30,6 gibi oranlarda yüksek  morbidite ve mortalite riski devam edebilmektedir.

Mevcut Rehberler

ODPBH hastalarında asemptomatik İKA taraması konusunda son 30 yıldır net bir fikir birliği yoktur. 1990’larda İKA açısından  aile öyküsü olan hasta bireylerde rutin MR görüntüleme yapılmaktaydı; bu sayede 20 yaşında bir bireyin 10 yıl daha uzun yaşaması sağlanıyordu. 2018 yılında yayınlanan bir çalışmada her hastaya tarama yapmanın, maliyet etkinliği avantajı  ve  hastalara kaliteli yaşam sağlayabileceği gösterilmiş. Fakat bu yaklaşımın bir dezavantajı tesadüfen saptanan küçük boyutlu anevrizmaların hastalarda anksiyeteye yol açabilmektedir. Öte yandan, KDIGO kılavuzu, ODPBH hastalarında, semptom yoksa  İKA taramasını  desteklemiyor. Taramada İKA saptanması halinde ise,  hangi noktada tedaviye başlanmalı sorusu ortaya çıkıyor.

Prospektif bir çalışmada, 76 hastadan sadece 2'sinde başlangıçta  MR görüntülemesi normal iken 10 yıl sonraki taramada İKA saptandı.  Ancak, başka bir çalışmada, 45 İKA’lı hastadan SAK gelişen 11 hastanın 7’ sinde ODPBH saptanırken , 2 sinin 3-5 yıl önce ki taraması negatif bulunmuş. Bu durumda tarama, İKA rüptür riskini asla tamamen ortadan kaldırmıyor.

ODPBH’lı Çocuklarda İKA

Çocuklarda İKA'lar toplumdaki anevrizmaların %5-6'sını oluşturmaktadır. Pediatrik popülasyonda, İKA etyolojisinde ayrıca kistik fibroz, tüberoskleroz, Marfan sendromu, enfeksiyonlar gibi heterojen nedenleri sayılmaktadır.

Ayrıca erişkin döneme göre çocukluk dönemi İKA’ların farklı özellikleri vardır. Ortalama anevrizma boyutları  daha küçüktür ve  daha çok orta serebral arterlerde lokalizedir. Ayrıca 'dev' anevrizmalar (> 25 mm) posterior dolaşımda olmak üzere daha sık görülür. Bu sebeple erişkin dönemdeki  yaklaşımlar  çocuklar için geçerli değildir.

ODPBH’lı çocuklarda İKA’ların gerçek prevalansı, boyutları ve lokalizasyonları çok bilinmemektedir. Ayrıca bu konuda yeterli literatür bilgisi sahip değiliz. Ancak literatürde İKA rüptürü ve SAK olgularını tanımlayan birkaç vakaya ait yayın mevcuttur. Çocuklarda İKA gelişiminin doğal süreci bilinmiyor. Ayrıca, erişkinlerde var olan alkol ve sigara gibi risk faktörleri çocukluk çağında geçerli olmuyor.

Tedavi Yaklaşımı

Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda tercih edilen görüntüleme metodu TOF MRA. Küçük İKA’ların belirlenmesi açısından yüksek bir duyarlılığa sahiptir (%67 < 3 mm, %79 < 5 mm, %95 > 5 mm). Aynı zamanda, kontrast gerektirmemekle beraber, bilgisayarlı tomografinin aksine  radyasyon riski taşımamaktadır. Ancak, kaliteli görüntü alabilmek için küçük yaştaki çocuklarda sedasyon veya genel anestezi (GA) gerekli olmaktadır.

Rüptür olasılıkları yüksek olduğu için büyük boyutlu anevrizmaların tedavi edilmeleri gerekmektedir. Ancak literatürde 4 yaşında hipertansiyonu olan ODPBH’lı bir  çocukta 3 mm’lik İKA’ nın rüptür olduğu bildirilmiştir. Yetişkinlerde olduğu gibi, müdahale gerekmesi halinde multidisipliner bir ekiple  yapılmalıdır. Ayrıca, çocuklarda cerrahi gereksinim yetişkinlere göre daha nadir olduğundan bu işlem girişimsel nörovasküler  deneyime sahip ileri merkezlerde gerçekleştirilmelidir.

        Yapılan çalışmalarda çocukluk yaş grubunda endovasküler yaklaşımın, cerrahi klemplemeye göre  daha uygun olduğu gösterilmiştir. Ancak büyük boyutlu anevrizmalarda, endovasküler tedavi yetersiz kalması halinde  ana arteri tıkamak gibi başka tedavi metodları denenmelidir.

Tarama Önerileri

Çocukluk yaş grubunda İKA rüptürü son derece nadir bir komplikasyon olup net bir tedavi seçeneği ortaya konulamamıştır. Ayrıca asemptomatik çocuklarda rutin taramayı öneren bir kılavuz kaynağa rastlanmamamıştır. Halihazırda var olan İngiltere kılavuzları  daha fazla veriye ihtiyaç olduğunu belirtmektedir. Bahsi geçen bu veriler:

– ODPBH’lı çocuklardaki SAK insidansı ve İKA prevalansı belirlenmeli

–Taramanın intrakraniyal olay riskini azaltıp azaltmadığı incelenmeli

Pozitif aile öyküsü olan nadir durumlarda ailenin kaygısını azaltmak için, bireye özgü yaklaşımlarda bulunabilir. Ancak bu durumda cerrahi yaklaşım gerektirmeyen küçük anevrizmaların saptanması kaygıları ortadan kaldırmayacaktır.

Çok nadir olgularda tanısal testlerin istatistiksel önemi

İyi bir tarama testinin bir dizi kriteri olmalıdır. İlk olarak, hedef popülasyondaki hastalık prevalansı ve morbiditesi, istatistik analiz için  yeterli düzeyde olmalıdır. İkincisi, hastalığı belirlemeye yönelik taramatesti verimli, duyarlı, spesifik ve güvenli olmalıdır. Küçük  anevrizmalara kıyasla daha büyük boyutlu anevrizmalarda üç boyutulu TOF MRA, %75'in üzerinde bir özgüllüğe ve ortalama %90 duyarlılığa sahiptir. Tarama testlerine bakarken 4 ölçüm değerlendirilyor. Özgüllük, duyarlılık, pozitif prediktif değer  ve negatif tahmin değeri.

ODPBH'li çocuklarda asemptomatik hastada tarama kararı

ODPBH sıklığı popülasyonda  1/1000’dir. Bu durumda MRG çekilecek hastaya sayısı ile  anestezi alacak küçük yaştaki çocuk sayıları  azımsanmayacak boyutta olacaktır. Bu durumda, büyük miktarda parasal kaynağa ihtiyaç vardır. Özellikle de COVID-19 pandemisinin etkili olduğu günümüzde bu birçok ülkenin sağlık sistemini zora sokabilir. Sonuç olarak bu yaklaşım pek uygulanabilir gözükmemektedir.

Sonuçlar

Yetişkin kılavuzlarında rutin tarama önerilmiyor. Ancak aile hikayesi gibi bir risk faktörü varsa tarama önerilmektedir. Çocuklarda İKA'lar konusunda ciddi bir yayın eksiği var. Ancak bu dahi İKA’nın, çocuklarda  nadir görülen bir fenomen olduğunu gösteriyor. ODPBH’lı çocuklarda İKA’ lar konusunda bir yaklaşım geliştirmek için SAK sıklığı, rüptüre olmamış İKA'ların prevalansı ve en önemlisi İKA taramasının intraserebral olay riskini azaltıp azalmayacağı gibi başka verilere ihtiyaç vardır.

Ekteki şekilde, klinik yaklaşımda yardımcı olacak bir akış şemasını sunuluyor.

Şekil. ODPBH’çocuk hastada İKA açısından yaklaşıma ait akış şeması

 

Hazırlayan: Doç.Dr.Yaşar KANDUR, 02.02.2022

(Walker EYX, Marlais M. Should we screen for intracranial aneurysms in children with autosomal dominant polycystic kidney disease? Pediatr Nephrol. 2022 Feb2:1–9. doi: 10.1007/s00467-022-05432-5.)