Böbrek biyopsisinin en sık komplikasyonları biyopsi yerinde ağrı ve kanamadır. Bu bilgi 90’lı yıllarda yayımlanan makalelerde (1) de, 2020’nin sonlarında yayımlanan makalelerde (2) de değişmemiştir. Minör ve majör kanama sıklıkları yayınlarda genelde benzer, kanama risk faktörleri ise merkezlere göre farklılık gösterebilmektedir. Ancak mevcut çalışmaların hiç birinde eşlik eden komorbid durumlar değerlendirilmemiştir. Kidney International Mart 2022’de yayımlanan bu makalede (Kidney Int Rep (2022) 7, 232–240;https://doi.org/10.1016/j.ekir.2021.11.013) Japonya’da perkütan böbrek biyopsisi yapılmış hastalar geriye dönük olarak değerlendirilmiş. Literatürde ilk defa diyabetik hastalarda artan oranda yapılan biyopsilerin komplikasyonları ve risk faktörleri araştırılmış.

Çalışma protokolünde;

• Japonya veri tabanı kullanılmış ve 2010-2018 yılları arasında perkütan böbrek biyopsisi yapılmış 79302 hasta çalışmaya dahil edilmiş.
• Hastaların 8245’inin diyabet tanısı varmış ve oral antidiyabetik ya da insülin reçete edilmiş.
• Hastalar önce iki grup halinde analiz edilmiş, daha sonra risk faktörü analizleri çok değişkenli yöntemlerle yapılmış.

Sonuçlar;

• Diyabetik hastalarda-istatistiksel olarak anlamlı düzeyde-yaş ortalaması daha yüksek (48 yaşa karşı 65 yaş), erkek oranı daha fazla, obezite sıklığı daha fazla (%6,2 karşı %10,3), kortikosteroid ve antitrombotik kullanımı daha sık bulunmuş. Günlük aktivite indeksi hesaplamasında bağımlılık oranı yine diyabetik hasta grubunda daha yüksek bulunmuş(p<0.001).
• Diyabetik hasta grubunda majör kanama (%0,6 karşı %3,1), transfüzyon sıklığı (%0,6 karşı %2,9), masif transfüzyon sıklığı (%0,1 karşı %1,6-toplam 201 hasta) ve invaziv girişim sıklığı (%0,1 karşı %0,3) daha fazla saptanmış (p<0.001).
• Majör kanama komplikasyon risk faktörü tespitinde yapılan tüm hastaların dahil edilerek yapıldığı (79302 hasta)çok değişkenli analizlerde diyabet (2.41, %95 GA;2.00–2.90), kadın cinsiyet (1.49, %95 GA;1.27–1.76), kronik böbrek hastalığı (KBH) (2.50, %95 GA;2.11–2.97), akut böbrek veya RPGN (3.86, %95 GA;3.17–4.71) ve aktivite indeksinde bağımlılık durumu (2.57, %95 GA;2.00–3.29) anlamlı risk faktörleri olarak bulunmuş. Aynı risk faktörleri transfüzyon ihtiyacı için de anlamlı risk faktörleri olarak saptanmış.
• Vücut kitle indeksi (VKI)majör kanama komplikasyonları ve transfüzyon sıklığı için benzermiş (Şekil 1 ve Şekil 2).
• Toplam 201 masif transfüzyon ihtiyacı olan hasta dahil edilerek yapılan çok değişkenli analizlerde yine diyabetin masif kanama riskini 7,47 kat (%95GA 5,25–10,63) artırdığı bulunmuş. Aynı gruptan anemik olan hastalar çıkarıldığında ilişkili göreceli risk diyabet için 2.63 (%95GA 2,12–3,8) olarak saptanmış.
• Alt grup analizlerde diyabetik hastalar tekli ajan kullananlar (n=2562) ve çoklu ajan veya insülin kullananlar (n=5683) olarak değerlendirilmiş. Çoklu rejim veya insülin kullanan grupta majör kanama komplikasyon riski 1,57 (%95 GA; 1,18–2,10) kat yüksek bulunmuş.

 

Şekil 1. Vücut kitle indeksi ve majör kanama komplikasyon ilişkisi

Şekil 2. Vücut kitle indeksi ve transfüzyon sıklığı ilişkisi

Mevcut çalışma böbrek biyopsisi sonrası komplikasyonları ve diyabet varlığının duruma katkısını değerlendiren ilk literatür çalışması, ancak birtakım kısıtlılıkları mevcut. Birincisi serum kreatinin değerinin spesifik olarak risk analizine katkısı değerlendirilememiş. İkincisi kullanılan iğne kalınlığı bilgisi mevcut değil. Yazarlar bu durumu, iğne kullanım alışkanlığı olarak Japonya hastanelerinde 14-gauge iğne kullanımının <5% olduğunu belirterek savunmuşlar. Diğer bir kısıtlama ise diyabetin ciddiyetinin serum glukoz ya da HbA1c ile değerlendirilememiş olması. Ancak ilaç kullanımına göre alt grup analizi yapılmış olması da yol gösterici olabilir. Son dönemlerde nefroloji pratiğinde diyabetik hastalara biyopsi yapma sıklığının arttığı aşikâr. Diyabetin diğer komplikasyon durumları, kalp hastalıkları varlığı, proteinüri düzeyi gibi değişkenlerin değerlendirileceği yeni çalışmalar artacak gibi duruyor.

 

Hazırlayan: Uzm.Dr.Didem TURGUT,13.03.2022

(Parrish A.E. Complications of percutaneous renal biopsy: a review of 37 years' experience. Clin Nephrol. 1992 Sep;38(3):135-41., Pombas B. et al.Risk Factors Associated with Major Complications after Ultrasound-Guided Percutaneous Renal Biopsy of Native Kidneys. Kidney Blood Press Res 2020;45:122–130.)

Alport sendromlu kızlar ve genç kadınlar genellikle geç tanı alırlar, çünkü hastalığın X-bağımlı geçişi nedeniyle klinisyenlerin çoğu kızların asemptomatik olacağını düşünürler. COL4A5 geninde tek mutasyonu olan kızlarda, erkeklere benzer şekilde organ tutulumu görülür, ancak genotip-fenotip ilişkisini gösteren çok az çalışma vardır. Etkilenen kadınların yarıdan fazlasının ortalama 65 yaşında son-dönem böbrek hastalığı (SDBH) geliştiğini gösteren bir çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmanın amacı, pediyatrik yaş grubunda kızlarda Alport sendromunun klinik özellikleri ve takip bulgularını saptamaktır.

Retrospektif çalışmaya, Philadelphia Çocuk Hastanesi’nde 1 Ocak1987 ile 20 Mayıs 2019 tarihleri arasında Alport sendromu tanısı alan tüm kız hastalar dahil edilmiştir.

52 hastanın 16’sı veriler yetersiz olduğu için çıkarıldı ve 36 hasta çalışmaya dahil edildi.

Tüm hastalarda başlangıçta mikroskopik hematüri vardı. Hastaların büyük bir kısmı, 23/36 (%62), aile öyküsü ile birlikte hematüri ve/veya proteinüri olması ile tanı aldı.

Genetik test 14 olguda yapıldı. 11 olguda COL4A5 geninde (X-linked), ikisinde COL4A3, bir olguda ise COL4A4 geninde mutasyon saptandı. 10 olguda biyopsi yapıldı ve 9’unda Alport sendromu ile uyumlu IF veya elektron mikroskopik değişiklikler saptandı.

Takipte, yeni bulgu olarak, iki olguda makroskopik hematüri ve 8 olguda proteinüri saptandı. 5 olgunun da proteinüri düzeylerinde artış gözlendi. 1 olguda SDBH gelişti. 21 olgu ACEi veya ARB kullanmakta idi. 27 olguda işitme testi yapıldı ve 4’ünde anormallik saptandı, hiçbirinde işitme kaybı klinik bulgusu yoktu. Göz muayenesi yapılan 5 olgunun hiçbirinde anormallik saptanmadı.

Tablo 1. Kohort demografik özellikleri

Tablo 2. Hastaların başlangıçtaki ve takipteki klinik özellikleri

Çalışma, mikroskopik veya makroskopik hematürili kızlarda, özellikle ailede böbrek hastalığı öyküsü varsa, Alport sendromu düşünülmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Proteinüri, GFH’da azalma ve anormal işitme testi nadir değildir; bu yüzden, çalışma böbrek hastalığı ve ekstra-renal bulguların yakın takip edilmesinin önemini göstermektedir. 

Çalışma, mikroskopik veya makroskopik hematürili kızlarda, özellikle ailede böbrek hastalığı öyküsü varsa, Alport sendromu düşünülmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Proteinüri, GFH’da azalma ve anormal işitme testi nadir değildir; bu yüzden, çalışma böbrek hastalığı ve ekstra-renal bulguların yakın takip edilmesinin önemini göstermektedir.

 

Hazırlayan: Prof. Dr. Mustafa KOYUN,10.03.2022

(Goka S, Copelovitch L, Levy Erez D. Long-term outcome among females with Alport syndrome from a single pediatric center. Pediatr Nephrol 2021; 36:945-95.)

Akut böbrek hasarı (ABH) kritik hastalarda sıklıkla komplike seyretmekte ve yüksek morbiditeye yol açmaktadır, hastalar nadirde olsa renal replasman tedavisine ihtiyaç duymakta ve artmış mortalite gözlenmektedir. Akut böbrek hasarı olan hastalarda kronik böbrek hastalığı, kardiyovasküler hastalık ve erken ölüm gelişme riski böbrek fonksiyonları iyileşse de yüksektir.

ABH kısa ve uzun dönemde ciddi riskler sunduğundan, kritik hastalık seyri sırasında tedavide iyatrojenik hasardan, başta nefrotoksik nedenlerden kaçınılmalıdır. Hemodinamik durumu ve organ perfüzyonunu iyileştirmek için sıvı tedavisi, ABH’ yı önlemeye yardımcı olur. İntravenöz %0.9 sodyum klorür solüsyonu (salin) yıllardır standart bir resüsitasyon sıvısı olmuştur, ancak son zamanlarda yüksek sodyum ve klorür konsantrasyonları, asit düzeyine etkisinden dolayı endişe ile karşılanmaktadır. Hücre dışı klorür, afferent glomerüler arteriyolleri uyarır, böylece glomerüler filtrasyon hızını (GFH) etkiler. Denerve köpek böbreklerinde klorürden zengin sıvının infüzyonu vazokonstriksiyona neden olmakta ve GFH'yi azaltmaktadır. Sağlıklı yetişkin gönüllülerde, dengeli bir kristaloid solüsyonla karşılaştırıldığında 2 litre salin infüzyonu renal arteriyel kan akımını ve renal kortikal doku perfüzyonunu azaltmış, bu da idrarla su ve sodyum atılımını azaltmıştır. Bu tür bulgular, kritik hastalarda farklı resüsitasyon sıvısı türlerini karşılaştıran çalışmalara yol açmıştır. Finfer ve arkadaşları Avustralya ve Yeni Zelanda'da yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ), 5037 yetişkin üzerinde yürütülen çift kör, randomize, kontrollü bir çalışma olan Plasma-Lyte 148 ile Salin’i karşılaştıran (PLUS) çalışmasının sonuçlarını paylaştılar. PLUS Çalışması, yoğun bakım ünitesinde en az 72 saat kalması beklenen ve sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyan heterojen bir hasta grubunu (ortanca yaş, 62 yıl) içermiştir; travmatik beyin hasarı olan veya serebral ödem riski taşıyan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmada hedef 8800 hasta olmasına rağmen, 2019 koronavirüs pandemisinin neden olduğu seyir erken sonlandırmaya yol açtı, buna rağmen birincil ve ikincil sonuçlar iki grupta benzerdi ve daha fazla sayıda hasta araştırmanın sonucunu etkilemeyecekti.

Yoğun bakım sıvı tedavisi ile ilgili verileri içeren çalışmalarda böbrek sonuçları rutin olarak rapor edilmiştir. PLUS çalışmasının sonuçları, Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) çalışmasının verileri ile tutarlıydı. BaSICS çalışması Brezilya genelinde 75 YBÜ'de 11.052 hastada PLUS Çalışmasında kullanılan aynı sıvı solüsyonlarını karşılaştıran çok merkezli, çift kör, randomize, kontrollü bir çalışma idi. PLUS Çalışmasının sonuçları, beş yoğun bakım ünitesine kabul edilen 15.802 yetişkin hastada laktatlı Ringer solüsyonunu veya Plasma-Lyte A'yı salinle karşılaştıran açık etiketli, tek merkezli, küme çapraz geçişli bir çalışmanın (Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial [SMART]) sonuçlarından akut böbrek hasarını belirlemek için kullanılan kriterler açısından farklılık gösteriyordu. PLUS çalışması, serum kreatinin seviyelerindeki ortalama, zirve ve artış değerleri ile renal replasman tedavisinin başlatılmasını böbrek fonksiyonunu değerlendirmede kullandı.  Buna karşılık, BaSICS araştırmacıları, mevcut konsensüs tanımına göre akut böbrek hasarının aşamalarını belirledi ve SMART araştırmacıları, tedavi grupları arasında bileşik bir sonuç olan 30 günde majör advers böbrek olaylarını karşılaştırdı. Serum kreatinin düzeyi ve idrar çıkışı, böbrek fonksiyonunun geleneksel belirteçleridir ancak önemli kısıtlamaları vardır. Özellikle yoğun bakım ünitesindeki hastalarda sadece bir belirteç kullanıldığında erken ABH sıklıkla gözden kaçmaktadır. Ayrıca, serum kreatinin düzeyinde artış olmaksızın böbrek hasarı mevcut olabilir veya her artış mutlaka akut böbrek hasarını yansıtmayabilir. Böbrek fonksiyonunun belirlenmesi için yeni biyobelirteçler ve görüntüleme teknikleri, akut böbrek hasarının daha doğru ve gerçek zamanlı tanımlanması için değerlendirilmektedir.

PLUS ve BaSICS çalışmasının birlikte değerlendirilerek oluşturulduğu 35.884 hastanın %44.8'ini kapsayan güncellenmiş 13 yüksek kaliteli randomize, kontrollü bir meta-analizde (yakın zamanda NEJM Evidence derapor edilmiştir), yetişkin YBÜ hastalarında salin ile dengeli kristaloid sıvılar karşılaştırılmıştı. Meta-analizin yazarları, dengeli kristaloid sıvıları ile salini karşılaştırdığında mortalitede %9 göreceli azalma ile %1 artış saptamıştı, akut böbrek hasarı riski üzerinde sıvıların etkisi benzer tespit edilmişti.

Bu nedenle, klinisyenlerin her hastanın bireysel özelliğine göre hangi sıvıyı reçete edeceklerine karar vermeleri önemlidir. Ticari olarak temin edilebilen tüm sıvılar, insan plazmasından farklı olan yapay, fizyolojik olmayan solüsyonlardır. Günümüzde mevcut dengeli kristaloid sıvılar, elektrolit bileşimleri, ozmolaliteleri ve pH'ları bakımından farklılık gösterir. Ayrıca, intravasküler hacmi desteklemek için uygulanan toplam sıvı miktarı ve kan basıncını korumak için vazoaktif ajanların kullanımı, sıvı bileşiminin etkisini değiştirebilmektedir. Hangi YBÜ hastasının dengeli bir elektrolit solüsyonunun kullanımından daha çok fayda göreceğini ve hangi dengeli solüsyonun bunu sağlayacağını anlamak kadar, salin kullanımının ne zaman eşdeğer veya daha iyi olduğunu anlamak da önemlidir. Dengeli solüsyonların maliyeti salinden daha yüksektir ve bu küresel kullanılabilirliğini sınırlamaktadır. Serum biyokimyasal belirteçlerinin izlenmesi de dahil olmak üzere bireyselleştirilmiş tedavi protokollerinin değerlendirilmesi, muhtemelen akut böbrek hasarının en iyi nasıl önlenip geri döndürüleceğini anlamak için gerekli olacaktır. Son olarak, çocukları içeren çalışmalar esas alınmaktadır. Çocuklarda daha az tıbbi durumla karşılaşıldığından ve YBÜ mortalitesi daha düşük olduğundan, yaşam boyu böbrek fonksiyonu üzerindeki etkilerin değerlendirilmesi temel alınmıştır.

 

Hazırlayan: Doç Dr Yavuz AYAR,03.03.2022

(Ostermann M, Randolph AG. Resuscitation Fluid Composition and Acute Kidney Injury in Critical Illness. N Engl J Med. 2022 Mar 3;386(9):888-889)

Böbrek nakli sonrası gelişen kanserler, çoğu batılı ülkelerinde kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci ölüm nedenidir. Transplantasyondan sonra kanser riski, genel popülasyondan 2-3 kat daha sıktır. Büyük çoğunluğunu viral enfeksiyonlar ve immünite ilişkili kanserler oluşturur. Kanser geliştiğinde, özellikle melanom, renal hücreli karsinom ve posttransplant lenfoproliferatif hastalığı (PTLH) olanlar için sonuçlar genellikle kötüdür. Bu yüksek riskli popülasyonda etkili tarama ve tedavi stratejileri sınırlıdır. Mart 2022 cJASN’de yayınlanan bu derlemede böbrek nakli sonrası yeni gelişen kanserler, tarama ve tedavi stratejileri özetlenmiştir.

Transplantasyon Sonrası Kanser İnsidansı: Böbrek nakli sonrası immünsupresyon ile ilişkili en korkulan komplikasyonlardan biri kanserdir. Solid organ kanserlerinin kümülatif insidansı, transplantasyondan yaklaşık 15 yıl sonra %10-15 arasında değişmektedir. Deri kanserleri için kümülatif insidans Avrupa, Avustralya ve Yeni Zelanda'da >%60'a ulaşır. En büyük risk, PTLH, anogenital kanser ve Kaposi sarkomu gibi viral bağlantılı ve immün kaynaklı kanserlerdedir. İlginç bir şekilde, meme ve prostat kanserleri gibi belirli solid organ kanserleri, transplantlı hastalarda artmaz (Şekil 1).

Şekil 1.Böbrek nakillilerde farklı kanser türlerinin standartlaştırılmış insidans oranları, belirli kanser türleri için genel kanser riskinin, yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş genel popülasyona kıyasla daha yüksek olduğunu göstermektedir. Dairenin boyutu, mutlak kanser gelişme riskini temsil eder.

Böbrek Nakilli Hastalarda Kanser Mortalitesi: Kanser geliştikten sonra ölüm riski yüksektir. Çoğu Batılı ülkelerdeki gözlemsel veriler, tüm kanser türleri için standart ölüm oranlarının, yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş genel nüfusa kıyasla en az 1,8-1,9 kat daha yüksek olduğunu göstermiştir. Risk, melanom, ürogenital kanserler ve Non-Hodgkin lenfoma hastalarında en yüksektir ve kansere bağlı ölüm riski böbrek nakli olmayanlara göre 5-10 kat daha fazladır.

Kanser Gelişimi için Risk Faktörleri: Nakil sonrası kanser riskinin artmasının birçok nedeni vardır. İmmünsupresif ilaç kullanımı (T hücre baskılayıcı ajanlar), akut rejeksiyon, sensitizasyon durumu ve transplantasyon öncesi diyaliz süresi gibi risk faktörleri, böbrek hastalığı olanlara ve transplant  popülasyonuna özgüdür. Kanser riski, daha önce tedavi edilmiş nakil öncesi malignitesi olan hastalarda daha da artabilir.

Transplantasyon Sonrası Kanser Gelişim Mekanizmaları:İmmünsupresyon kanser gelişimi için çeşitli yollar oluşturabilir. Potansiyel bir mekanizma, immünsupresif hastalarda bilinen onkojenik virüslerin zayıf immün kontrolüdür. Örneğin, Kaposi sarkomu (HHV 8), PTLH (Epstein-Barr virüsü [EBV]), dudak ve anal kanserler (HPV) gibi virüs ilişkili kanserlerde artış, immün sistemi baskılanmış hastalarda yaygındır. İmmünsupresyon ilişkili kanser gelişiminin bir başka mekanizması da, immün sistem tarafından onarılacak veya tanınacak mutasyonların birikmesidir. Bu mekanizma, hücrelerin ultraviyole (UV) radyasyonunun neden olduğu DNA hasarını onarma yeteneğinin immünsupresyon ile bozulduğu cilt kanserlerinde söz konusu olabilir.

Azatioprinin potansiyel onkojenik potansiyeli iyi bilinmektedir. Azatioprin, cildi UVA radyasyonuna karşı hassaslaştırır ve DNA'da 6-tiyoguanin birikmesine neden olarak melanom dışı cilt kanseri (NMCC) riskinin artmasına neden olur. Kalsinörin inhibitörlerinin kanser gelişimini arttırma mekanizması tam net değildir. Rapamisin (mTOR inhibitörleri) ise hücre siklusunü durdurması ve apoptozun başlatılması yoluyla kanser büyümesini inhibe ederek potansiyel antitümör etkilere sahip olabilir.T hücresini deplese eden indüksiyon ajanları (anti-timosit globülin, anti-CD52 ve muromonab-CD3) PTLH ve melanom riskini arttırır.

            Transplantasyon Sonrası Yaygın Kanserler: Bazı kanser türlerinin gelişme riskleri diğerlerinden çok daha yüksektir. Burada en yaygın üç kanser türü: renal hücreli karsinom, cilt kanseri ve PTLH’dır.

            Renal hücreli karsinom; Genel popülasyonla karşılaştırıldığında, böbrek nakillilerde böbrek hücreli karsinom riski 7 kat daha yüksektir. Renal hücreli karsinomların %90’ı, allogreftin aksine nativ böbreklerde gelişir. Transplantasyon sonrası renal hücreli karsinom gelişimi için risk faktörleri; erkek cinsiyet, ileri yaş (60 yaş üstü), Afrika kökenli olmak ve diyalizde geçirilen süredir. Hastalık etiyolojisi ile ilgili olarak, diyabete (HR, 0.77) veya otozomal dominant polikistik böbrek hastalığına (HR, 0.81) bağlı böbrek yetmezliği olan hastalarda renal hücreli karsinom riski daha düşüktür. İmmünsupresyonun genel süresi ve yoğunluğu renal hücreli karsinom riskini etkiler.

            Cilt kanserleri; Böbrek nakillilerde en sık görülen kanser türüdür ve genel popülasyonda görülen cilt kanserlerinden daha agresiftir. Bu cilt kanserlerinin %90-95'ini keratinosit karsinomları oluşturur. Deri karsinomunun patogenezi, UV radyasyonuna maruz kalma, HPV, nakil öncesi cilt kanseri, ileri yaş, ırk ve cinsiyet (erkekler daha riskli) dahil olmak üzere risk faktörlerinin karmaşık bir etkileşimini içerir. Ek olarak, immünsupresif ilaçlar kanserojen etkileri artırır (özellikle siklosporin ve azatioprin). Kaposi sarkomu, Akdeniz, Afrika ve Orta Avrupa'daki hastalar da dahil olmak üzere belirli etnik gruplarda daha sık görülür. Kaposi sarkomu nadir görülen bir kanser olmasına rağmen, nakilli hastalarda insidansı genel popülasyonun 100 katını aşmaktadır. Skuamöz hücreli karsinom riski ise genel popülasyonla karşılaştırıldığında, yaklaşık 250 kat fazladır. Kalsinörin inhibitörleri ile tedavi edilen hastalar, Kaposi sarkomu açısından özellikle yüksek risk altındadır. İmmünsupresyonu azaltmak veya immünsupresif ajanları bir mTOR inhibitörüne değiştirmek tedavinin temel taşıdır. Kalsinörin inhibitörlerinden sirolimusa geçildikten sonra,HPV8'e karşı efektör ve bellek T-hücresi immün aktivitesini geri yükleyerek Kaposi sarkomunun gerilediği bildirilmiştir. Tüm cilt kanseri türleri arasında melanom en yüksek ölüm oranına sahiptir. Nakil öncesi melanom öyküsü, nakil sonrası melanom için en güçlü risk faktörüdür, bunu beyaz ırk ve ileri yaş (>50 yaş) takip eder.

            Posttransplant Lenfoproliferatif  Hastalık; PTLH, nadir bir hastalık olmasına rağmen, prognozu kötüdür. Yaklaşık %90’ı EBV ile ilişkilidir. EBV B-hücrelerinde latent fazda uykuda kalabilir. Transplantasyondan sonra, bu virüsler, B-hücresi proliferasyonu üzerindeki T-hücresi kontrolü eksikliği ile (baskılanmış T-hücre fonksiyonu nedeniyle) yeniden aktive olabilir ve PTLH'nin gelişimine katkıda bulunur. Böbrek transplantasyonundan sonraki ilk 10 yılda PTLH'nin kümülatif insidansı yetişkin nakillilerde %1-2 civarında ve pediatrik nakillilerde yaklaşık %3'tür. Nakil sonrası ilk 1 yılda risk en yüksektir. Nakil öncesi EBV seronegatifliği ve primer EBV enfeksiyonu, özellikle genç nakillilerde erken EBV-pozitif PTLH için önemli risk faktörüdür ve nakil sonrası erken hastalık gelişme riskini açıklayabilir. Buna karşılık, geç B hücreli PTLH'lerin önemli bir kısmı (yaklaşık %40-50) EBV-negatiftir. Transplantasyonda daha genç yaş, erkek cinsiyet, T hücre deplese eden ajanların kullanımı, muromonab-CD3 ve yüksek doz takrolimus, negatif alıcı EBV serolojisi (pozitif donör EBV serolojisi ile) 4 kat fazla risk taşır. Tedavinin temel dayanağı immünsupresyonun azaltılmasıdır. PTLH geliştiğinde ölüm riski yüksektir. Epidemiyolojik çalışmalar, PTLH'si olan böbrek nakilli hastaların ölüm riskinin, PTLH'si olmayan nakillilere göre >14 kat daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, son zamanlardaki veriler, rituksimab gibi kemoterapilerin ve immünoterapi gibi diğer yeni tedavilerin kullanımına bağlı olarak günümüzde genel sağkalımda bir iyileşme olduğunu göstermiştir. PTLH, genel sağkalımı 1 yılda yaklaşık %62-68 ve 10 yılda yaklaşık %41-48 olarak gösterilmiştir.

            Organ Nakillilerde Kanser Tarama Stratejileri: Randomize kontrollü araştırmalar, erken teşhis-kanser taramasının genel popülasyonda kansere özgü mortaliteyi azalttığını göstermiştir. Özellikle böbrek nakilli hastalar için öneriler Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1.Böbrek nakilli hastalara kanser taraması için öneriler

Pap, Papanicolaou; HPV, Human papilloma virüsü; USG, ultrasonografi; PTLH, Posttransplant lenfoproliferatif hastalık; EBV, Epstein-Barr virüsü; NAT, nükleik asit amplifikasyon teknikleri

Böbrek Nakilli Hastalarda HPV Aşısı: HPV ile ilişkili anogenital kanser insidansı, böbrek nakillilerde, yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş genel popülasyona kıyasla en az 10-15 kat daha yüksektir. Aşılar oldukça etkilidir. Randomize klinik çalışmalarda servikal intraepitelyal neoplazinin önlenmesinde %99-100 etkili bulunmuştur. HPV ile ilişkili malignitelerin önlenmesi için genel popülasyonda 9-25 yaş arası hem erkeklerde hem de kadınlarda HPV aşısı endikedir. Bazı yeni veriler, 45 yaşına kadar olan kadınlarda da etkili olduğunu göstermiştir. Kadınlara nakil sonrası HPV aşısı tavsiye edilse de nakil öncesi aşı yaptırmak daha etkili olabilir.

Kanserli Böbrek Nakilli Hastaların Yönetimi: Kanserli Nakil Alıcılarında İmmünsupresyon Yönetimi ve Tedavisi; Akut rejeksiyon riskini önlemek için immünsupresyon dozunu optimize etmek son derece önemlidir. Erken - orta evre malignitesi olan hastalar için genel immünsupresyon yükünde makul bir azaltma ilk adımdır. Skuamöz hücreli karsinomalı hastalar için, artık bir mTOR inhibitörüne dönüşümün uzun vadede kanser riskini azaltabileceğini gösteren kanıtlar bulunmaktadır. Bununla birlikte, mTOR inhibitörü kullanımı, daha yüksek ölüm riski ile de ilişkilendirilebilir. Bu nedenle, mTOR inhibitörlerini skuamöz hücreli karsinom ve Kaposi sarkomu dışındaki diğer kanser türlerine karşı koruyucu olarak değerlendirmek için yeterli veri yoktur. İmmünoterapi; Programlanmış ölüm-1/programlanmış ölüm ligandı-1 etkileşimini ve/veya sitotoksik T lenfosit ile ilişkili protein-4 Ig ile CD28-CD80/86 eksenini hedefleyen immün-check point inhibitörlerinin kullanımı, kansere karşı immün sistemin aktivasyonuyla çeşitli malignitelerin tedavisinde devrim yaratmıştır. Bununla birlikte, spesifik olmayan immün sistem aktivasyonu ile reddedilme potansiyeli göz önüne alındığında, nakilli hastalarda immün-check point inhibitörlerinin kullanımı sınırlıdır. Bunlar, genel popülasyonda melanom, küçük hücreli olmayan akciğer kanseri ve renal hücreli karsinomun tedavisinde etkili olmasına rağmen, böbrek nakillilerde kullanımları daha fazla araştırma gerektirir ve şu anda çalışma protokolü dışında kullanımı önerilemez. Sonuçlar: Kanser, böbrek nakli yapılan hastalarda önde gelen morbidite ve mortalite nedenidir. Yaşam tarzı değişiklikleri ve tanıların neden olduğu karmaşık duygular bunaltıcı olduğu için kanser olunması hastalar ve aileleri için yıkıcı bir olaydır. Şu anda, klinisyenlerin güvenle azaltabileceği immünosupresyon miktarını tanımlayan kanıtlar bilinmemektedir. Daha da önemlisi, transplantlılarda primer önleme ve tarama programlarını destekleyen kanıtlar büyük ölçüde genel popülasyondan elde edilmiştir ve bulgular transplant popülasyonu için geçerli olmayabilir. Uzun vadeli tarama ve tedavileri desteklemek için geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

 

Hazırlayan: Prof. Dr. Zeki AYDIN, 13.03.2022

(Al-Adra D, Al-Qaoud T, Fowler K, Wong G. De Novo Malignancies after Kidney Transplantation. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Mar;17(3):434-443. doi: 10.2215/CJN.14570920.)