Sayı 44, Temmuz 2022

İdiyopatik Çocukluk Nefrotik Sendromunda Remisyon İdamesinde Tekrarlı Rituksimabın Uzun Dönem Etki ve Güvenliği: Uluslararası Çalışma

İdiyopatik çocukluk nefrotik sendromu (INS) glukokortikodler ile kolay remisyona girer ancak sık relaps ve steroid bağımlılık önemli bir sorundur. Bu grup hastalarda birçok immünsupresif tedavi rejimi uygulanıyor ancak bazılarında relaps kontrolü sağlanamıyor. Rituksimab (Rtx) denenen hastalarda da uzun dönem güvenlik ve yan etki profili net değil. JASN Mayıs 2022’de ( https://jasn.asnjournals.org/content/33/6/1193) yayımlanan makalede bu sorulara cevap verilmeye çalışılmış.

 

Çalışma;

-Asya, Avrupa ve Kuzey Amerika’da bulunan 16 pediatrik nefroloji merkezinin katıldığı retrospektif bir çalışma. 

-Hastalar sık relaps, steroid dirençli veya çoklu ilaç dirençli INS hastalarından seçilmiş, hastaların en az 2 kür Rtx alması dahil edilme kriteri. Ayrıca Rtx’ın ilk küründe remisyonda olan hastalar çalışmaya alınmış.

-Dışlama kriterleri, İlk Rtx aldığında >21 yaş olmak, 2 den az Rtx almış olmak, ikinci kür Rtx sonrası 24 aydan kısa takip süresi olmak, son kür Rtx sonrası 12 aydan kısa takip süresi olmak olarak belirlenmiş. Ayrıca ünitelerin politikası olarak rutin (6 ayda bir) Rtx verilen ancak B-hücre dağılımı bakılmayan veya relapsı olan hastalar da dahil edilmemiş.

 

Sonuçlarda;

-Toplam 346 hasta, 1149 Rtx tedavi sayısı incelenmiş. Ortanca takip süresi 5,9 yıl.

-Biyopsi yapılan 246 hastada en sık minimal değişim hastalığı (%68,7) sonra da fokal segmental skleroz (%23,6) tespit edilmiş.

-Çok değişkenli analizlerde ilk doza göre relaps riskinin her takip eden Rtx kürü ile azaldığı bulunmuş. Ancak bu etki 4.dozdan sonra plato halinde seyretmiş. Bu etki Rtx kümülatif dozu ve kür başına dozdan bağımsız bulunmuş (En düşük doz 375mgr/m2 göre). Steroid dirençli grupta relaps riski daha yüksek bulunmuş.

-Güvenlik değerlendirmesinde en sık hipogamaglobulinemi (%51), enfeksiyonlar (%5) ve nötropeni (%4) tespit edilmiş. Ölen hasta olmamış. Sadece bir hastada kanser (abdominal rabdomiyosarkom) tespit edilmiş.

-Hipogamaglobulinemi tespit edilen 78 hastadan 8’inde enfeksiyon eşlik etmiş, 25’inde IVIG tedavisi gerekmiş. Hipogamaglobulinemi ikinci dozdan sonra tespit edilmiş ve her kürde sebat etme süresi gittikçe uzamış. Steroid dirençli grup, tanıda küçük yaş ve Rtx alma yaşının küçük olması hipogamaglobulinemi için riskli bulunmuş.

-Nötropeni %3,8 hastada, agranülositoz %1,6 hastada tespit edilmiş.

-Toplam 49 hastada 53 enfeksiyon görülmüş, 25’inde (%47) hastanede yatış gerekmiş. En sık enfeksiyon pnömoni olarak bulunmuş.

-B-hücre azalması Rtx tedavilerinin %97’sinde tespit edilmiş ve ortanca 6,1 ay devam etmiş.

-Uzun dönem (>2 yıl) remisyon süresi ortalama 2,4. Rtx kürü sonrasında elde edilmiş. Birinci, ikinci ve üçüncü Rtx kürü sonrası remisyon oranları sırasıyla %8, %28, %25 olarak bulunmuş. Relapsa kadar geçen süre ortanca 29,1 ay imiş.

-%16 hastada Rtx yanıtı kötü (relapsız geçen süre <3ay) olarak bulunmuş.

                                

Çalışmaya göre Rtx çocukluk çağı nefrotik sendromunda tekrarlayan dozlarda hem güvenli hem etkin gözüküyor. Relaps kontrolündede ki Rtx başarısı bu çalışmaya göre B-hücre azalmasından da bağımsız  (Literatürdeki aksi bilgilere rağmen). Kaldı ki bu çalışmada relapssız süreyi uzatmak için profilaktik Rtx alan hastalar çalışmaya dahil edilmemiş. Çalışmanın güzel tarafı relaps risk grubunun tanımlanabilir olması. Çoklu ilaç bağımlı grup, steroid direnci ve genç yaş grubu Rtx sonrası relapsa daha yatkın bulunmuş. Çalışmanın eksik tarafı biyopsi yapılamayan 100 hasta olduğundan regresyon modeline histolojik değerlendirme koyulmamış. Ayrıca Rtx tedavisi verilemeyen ciddi komplikasyon gelişen grup da çalışmada olmadığından bu grup hasta yan-etki profili açısından değerlendirilememiş. Çalışmaya göre Rtx düşük doz yeterli (375mg/m2), doz tekrarı yapılırken aralık açılabilir, rutin 6 ayda bir gerekmeyebilir. Çocuklar ve genç erişkinlerde uzun dönem Rtx güvenli gözüküyor. Ancak anti-Rtx antikor gelişimi ile ilgili verinin henüz çok az olması, tedavi dirençli ya da sık relaps olan hastalarda bu durumun ne olduğunun aydınlatılması gerekli. Kanaatimce anti-Rtx antikor verilerinde bilgimiz artmadıkça Rtx’in uzun dönem etkileri, son döneme giden hastalarda transplantasyonda sebep olabileceği problemler tedavilerimizi düzenlerken biz nefrologların aklında olması gerekiyor.

Hazırlayan: Uzm.Dr.Didem TURGUT, 10.06.2022


Türkiye’de Nutcracker Sendromlu Çocukların Klinik Profili ve Ultrason Özellikleri

Nutcracker (Fındıkkıran) sendromu (NCS), sol renal venin (LRV) aorta ve superior mezenterik arter (SMA) arasında sıkışmasına denir, bunun sonucunda LRV’de dilatasyon ve venöz basınçta artış olur. Hastalar genellikle asemptomatiktirler, ancak bazı olgularda makroskopik hematüri, orta-ağır proteinüri, yan ağrısı ve varikosel görülebilir. Nadiren, otonomik bozukluklar ve gonadal ven sendromu (dismenore, disparoni, varikosel) da görülebilir. Tanıda, renal ven dopler ultrasonu (DUS), BT anjiografi, MR anjiografi veya renal venografi kullanılabilir. Renal ven DUS, kolay ve non-invazif metoddur; sensitivitesi %70-90, spesifitesi %89-100’dır.

Bu retrospektif çalışmada, Ocak 2011-Ekim 2017 arasında NCS tanısı alan 0-18 yaş arası hastalar alınmıştır. NCS şüphesi olan olgularda, DUS’de önceden belirlenmiş kriterler kullanılarak (LRV hiler/aortomezenterik çap oranı ≥4, SMA ve aort arasındaki açı <450, renal hilus ve retroperiton arasında kollateral olması, aorto-mezenterik ve renal hilus arasındaki zirve hız oranı ≥5) tanı doğrulanmıştır.

Toplam 29 olgu çalışmaya alınmış. Ortalama yaş 10.8 yıl.

Ortalama takip süresi 39 ay.

Ortalama vücut kitle indeksi (VKİ) 15.8 kg/m2, olguların %74’ünde VKİ <-2 SD.

%51.7’si asemptomatik. En sık görülen semptom sol yan ağrısı (%31), en sık bulgu ise izole proteinüri (%31). Nefrotik düzeyde proteinürisi olan olgu yok.

Dopler US Bulguları

Ortalama LRV hiler/aortomezenterik çap oranı 5 (1.4-7.7).

SMA ve aort arasındaki açı ortalama 29.80

LRV aorto-mezenterik ve renal hilus kısımları arasındaki ortalama hız oranı 4.

(Başaran EG, Çaltık Yılmaz A, Güngör Ö, Çelebi Tayfur A, Büyükkaragöz B. Clinical Profile and Renal Ultrasound Characteristics of Children With Nutcracker Syndrome in Turkey. Indian Pediatr 2022;59:28-30)

Semptomatik ve asemptomatik olguların tüm parametrelerde DUS bulguları benzer.

Tüm olgular konservatif olarak takip edilmiş; hiçbir olguda cerrahi müdahale uygulanmamış.

Proteinürisi olan 5 olguya enalapril tedavisi verilmiş.

Tablo 1. NCS’li olguların klinik ve laboratuar özellikleri

 

NCS, tüm yaşlarda, özellikle geç çocukluk ve orta yaş erişkinlerde, hematüri ve proteinürinin az bilinen nedenlerinden biridir. Hematüri ve proteinürisi olan NCS’li bazı olgular, farkındalık eksikliği nedeniyle atlanıyor olabilir.

Özellikle VKİ’si düşük olan, ortostatik proteinüri ve hematüri ile prezente olan, sol yan ağrısı olan çocuk ve genç erişkinlerde NCS düşünülmelidir.

Hazırlayan: Prof. Dr. Mustafa KOYUN, 21.06.2022

(Başaran EG, Çaltık Yılmaz A, Güngör Ö, Çelebi Tayfur A, Büyükkaragöz B. Clinical Profile and Renal Ultrasound Characteristics of Children With Nutcracker Syndrome in Turkey. Indian Pediatr 2022;59:28-30)


Nefrologlar İçin Sepsis Yönetimi

Sepsis tanımı son otuz yılda önemli ölçüde gelişti. End organ disfonksiyonuna yol açan mikrobiyal invazyona karşı konakçının uygun olmayan immün cevabı, günümüzün tanımıdır. Septik şok ise yeterli sıvı replasmanına rağmen yükselen laktat düzeyi ile vasopressör desteği gerektiren hipotansiyonla karakterizedir. Erken tanı ve müdahale sepsis yönetiminde çok önemlidir. Bu literatürde sepsisli hasta için optimum yaklaşım özetlenmiştir. Laktat fizyolojisine ayrıntılı değinilerek sepsis tedavisinde vazopressör ve steroid önemi üzerinde durulmuştur.

Sepsis, yüksek morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya genelinde mortalite azalırken sepsis insidansı artmakta ve %60 üzerinde akut böbrek hasarı (ABH) görülmektedir. Bu yazı nefrologlar için modern sepsis yönetimine odaklanmıştır. Tablo 1’de konsensüs konferanslarındaki gelişmeler özetlenmiştir.

Tablo 1. Sepsis tanımının evrimi

1991’de sepsis dört sistemik inflamatuar (SIRS-ateş, taşikardi, takipne, beyaz hücre değişimi)kriterden ikisinin varlığı olarak tanımlandı. Son konsensüsta organ disfonksiyonuna yol açan enfeksiyona, konakçının immün cevabının uygunsuzluğu şeklinde SIRS kriterlerinin yerini aldı.Organ disfonksiyonu derecesine göre puan veren SOFA iki ve daha yüksek olduğunda yüksek mortalite ile korele bulundu. Puanlamada oksijenizasyon, hematolojik (plateletler), merkezi sinir sistemi, bilirubin, kalp-damar ve böbrekler değerlendirilir. Hızlı SOFA puanlamasında kan basıncı ≤100 mmHg, mental durum değişikliği ve ≥22 solunum sayısı kullanılır. Surviving Sepsis Campaign (SSC) hızlı SOFA kullanımını önermemektedir. 2016 konsensüsü enfeksiyon ilişkili organ disfonksiyonu/doku hipoperfüzyonunu sepsis tanımı olarak kullanır.

ABH yoğun bakım ünitelerinde (ICU) yatan hastaların %47-51’nde görülür.ICU dışı yanlış idrar ölçümleri, sepsis sırasında azalmış kreatinin üretimi ve sıvı verilmesi ile dilüe serum kreatinin ölçümleri ABH tanısını karıştırabilir.

Antibiyotikler

2021 yılı öncesi SSC kılavuzları geniş spektrumlu antibiyotiklerin sepsis tanısından sonraki ilk saat içinde verilmesini önerirdi. Kanıtlar uygulamada gecikmenin sonuçları kötüleştirdiğini gösterdi. Erken antibiyotik kullanımı için en güçlü literatür desteği septik şok durumunda idi. 2021 SCC kılavuzları antibiyotiklerin zamanlaması için iki aşamalı yaklaşım önerdi (Tablo 2). Enfeksiyon ve şok ile yeni başlayan organ disfonksiyonu varlığında antibiyotik bir saat içinde verilmelidir. Şok yok ve enfeksiyon riski yüksek değilse üç saat beklenebilir. Bununla birlikte bazı uzmanlar sepsis potansiyeli olan tüm hastalar için uygulamayı önerir. Kültür ve kaynak kontrolü önceliklidir, fakat antibiyotik geciktirilmemelidir. Antibiyotik başlanması ampirik veya kültür sonucuna göre yapılır. Ampirik antibiyotik; yerel antibiyotik direnci, daha önceki kültürler, komorbid durumlar, immünsupresyon, şok ve enfeksiyon alanına göre seçilir. Uzun süreli kullanım ile toksisite ve direnç riski günlük antibiyotik değerlendirmesi ile önlenebilir.

Tablo 2. Antibiyotik zamanlaması

Patofizyoloji

Sepsiste mikroorganizmalar spesifik moleküler yapıları ile kendilerini tanıyan reseptörlere (PRRs) bağlanarak proinflamatuar sitokinler üreten immün hücreleri uyarırlar. Bu reseptörler ayrıca istilacı mikroba moleküler partiküller salarak hasar yapma özelliği gösterir. PRR’ye bağlanıldığında hem proinflamatuar hemde anti-inflamatuar mediatörler salınır. Bu inflamatuar mediatör artışı enfeksiyona cevap kabiliyetini azaltır. Ayrıca proinflamatuar sitokinler endotel hücrelerini uyararak prokoagülasyon, kompleman aktivasyonu, vasküler permeabilite artışı, vazodilatasyon ve organ disfonksiyonuna yol açar.

Geleneksel olarak sepsis ilişkili ABH, azalmış oksijen sunumuna sekonder akut tübüler nekroza giden iskemik hasar olarak düşünülürdü. Hayvan deneyleri septik şokun erken evrelerinde renal kan akımının arttığını ve biyopsilerde nekroz olmadığını gösterdi. Sepsis ilişkili ABH’nin primer mekanizması inflamatuar, mikrovasküler dengesizlik ve adaptif sellüler  yanıt gibi durmaktadır. Sepsis ilişkili ABH’de makro ve mikro sirkülasyon ayrışması vardır. Sepsise eşlik eden sistemik vazodilatasyon, renin-anjiotensin-aldosteron ve sempatik tonus artışı ile afferent arteriolar vazokonstriksiyon için predispozisyon oluşturur. Bu vazokonstriksiyon ile eş zamanlı efferent arteriolar vazodilatasyon nedeniyle filtrasyon gradiyenti azalır (Şekil 1). Ek olarak, afferent ve efferent arasındaki direkt bağlantılar yoluyla glomerülden kanın düşük dirençli şantlara yönelmesi söz konusudur. Sepsisle ilişkili ABH’ de sekonder nedenler ABH oluşuma katkıda bulunur ve olayın devamına neden olur. Agresif sıvı replasmanı böbrekte interstisiyel ödeme ve intra-abdominal hipertansiyona neden olur. Böbrek enkapsüle bir organ olduğundan pozitif sıvı dengesi interstisiyel ödeme, Bowman aralığında glomerül kapillerler arasında filtrasyon gradiyentinin azalmasına neden olur. Antibiyotikler, kalsinörin inhibitörleri ve proton pompa inhibitörleri gibi ilaçlar böbrek hasarlanmasına katkıda bulunur. Sonuçta sepsiste kaynak kontrolü önemli olup kontraslı BT gerekliliği böbrek hasarı riskini arttırır.

Resüsitasyon ve Böbrek Fonksiyonları

Sepsis dolaşımdaki etkin kan hacmini azaltan vazodilatasyon ve kapiller sızıntı ile karakterizedir. Bu nedenle 2021 SSC kılavuzu sepsis kaynaklı doku hipoperfüzyonunun (hipotansiyon veya ≥4 mEq/L laktat) tanımlanmasından sonraki 3 saat içinde 30ml/kg kristaloid ile başlangıç volüm ekspansiyonu önerir ki bu tedavi standarttır.

Septik şoklu hastalarda ileri düzeyde pozitif sıvı dengesi oluşturmanın kötü sonuçları bazı literatürlerde gösterildi. 2019 meta analizinde sıvı uygulama yaklaşımında  fark bulunmamıştı. 2014 ve 2015’de yayınlanan 3 randomize kontrollü septik şok çalışmasında sıvı resüsitasyonu karşılaştırıldı. Santral venöz basınç (CVP)+oksijenizasyon monitörü, CVP olmaksızın ve tedavi eden doktor kontrolünde şeklindeki randomizasyon, önceden belirlenmiş birleşik analiz (PRISM) ile değerlendirildiğinde yaklaşımlar arası fark bulunamadı. Bu 3 çalışmanın tedavi kollarında mortalite oranı %25 gibi beklenmedik derecede düşüktü. Ortalama sıvı uygulanması 27.5ml/kg ile mevcut SSC tavsiyesi ve CMS metrik hedeflerine yakındı. Septik şokta başlangıç bolus ve idame sıvı uygulaması halen tartışmalıdır.

Sepsiste sıvı resüsitasyonu liberal ve kısıtlayıcı yaklaşımı değerlendiren tek merkezli bir çalışmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmamakla birlikte kısıtlayıcı grupta ABH gelişiminde azalma eğilimi bulundu. Sepsiste kristaloid liberal veya vasopressör erken resüsitasyon çalışması sıvı dozları için rehberlik sundu.  Bu çalışma liberal bir yaklaşıma karşı konservatif  bir yaklaşımı randomize etti. İki strateji arasında fark olmadığını gösteren güçlü veriler nedeniyle erken durduruldu. Sıvı yönetiminde çeşitli olasılıklar vardır. Kritik hastaların sadece %50’si hacme duyarlı olup, bolus sıvı verilmesi ile kalp debisinde %10-15’lik bir artış olarak tanımlanır. Volüm cevabının ne olacağını belirlemede dinamik ölçümler statik ölçümlere göre önceliklidir.

Renal arter basıncı ile renal ven basıncı arasındaki fark böbreğin perfüzyon basıncıdır (MAP ve CVP bunun vekilleridir). MAP (ortalama arter basıncı) sabit, sıvı verilmesi ile CVP de herhangi bir artış renal perfüzyonu  azaltacaktır. Septik ABH’ de MAP hedefi belirsizliğini korumaktadır. Yakın tarihli bir çalışmada sepsis ilişkili ABH’ de karşılaştırılan yüksek ve düşük  MAP hedeflerinde yüksek MAP grubunda kreatinin klerensinin arttığı gösterildi. Başka bir çalışmada istatistiksel fark olmamakla birlikte kronik arteriyel hipertansion alt grubunda RRT ihtiyacının azaldığı belirtildiğinden hipertansiyon öyküsü olan hastalarda daha yüksek MAP hedefleri (>65 mmHg) sepsis ilişkili ABH’ de önerildi.

CVP hacim yanıtının tahmini değildir, ancak hacim toleransı için değerlidir. Yakın tarihli bir meta-analiz  CVP deki her 1mmHg artışın ABH  oranında %6’lık bir artışa yol açtığını belirtti. Hacim toleransı olmayan oligürik ve hipotansif hastalarda sıvı yerine pressör ajanlar uygulanmalıdır.

Sıvı Tipi

Geçmiş yıllarda sepsiste normal salin uygulaması standarttı. Normal salin de plazmadan daha yüksek klorür konsantrasyonu asidemiyi arttırarak ABH gelişimine katkıda bulunabilir. Salin ile dengeli solüsyonların karşılaştırıldığı SUART çalışmasında dengeli kristaloidler ile mortalite, kreatinin ve RRT de istatistiksel olarak anlamlı bir gelişme görüldü. Benzer şekilde SALT-ED çalışması dengeli kristaloidlerle böbrek fonksiyon bozukluğunda azalma olduğunu gösterdi. Son zamanlarda yapılan çok sayıda çalışma salin kullanımının advers olayları istatistiksel olarak arttırmadığını belirtti. Çalışmalar arasında sıvı hacmi, hasta tipi, hiperkloremi derecesi dahil önemli heterojenlik vardı. SPLIT, BASIC ve PLUS çalışmalarının <%50 sepsisli hasta olduğu bilgisi ile değerlendirme yapılmalıdır. 90 günlük mortaliteyi değerlendiren meta-analiz kristaloid solüsyonlarının  RR 0.96(%95 interval, 0.91 karşı 1.01), ABH gelişiminde RR 0.96 (%95 interval, 089 karşı 1.02) buldu. Salin kullanımının olası zararı düşünüldüğünde sepsiste ilk tercih dengeli kristaloidlerdir. ABH riski nedeniyle nişasta önerilmez. SSC büyük volümlü kristaloid ve ek sıvı gerekliliğinde albümin kullanımını önerir. Sepsiste endotelyal glikokaliks hasarı ve sonuçta kapiller kaçak oluşur. Albümin bu yolu stabilize eder.

Laktat/Oksijen sunumu(DO2)/Oksijen tüketimi(VO2)

Sepsiste laktat artışı hipoperfüzyon göstergesi olup anaerobik glikoliz sonucudur. Ayrıca; aerobik glikoliz durumları, sitokinlere bağlı inflamasyon, katekolaminlerle artmış glikolitik akım, Na-K ATPase pompa aktivasyonu, azalmış laktat klerensi ve prüvat dehidrogenaz inhibisyonu durumlarında görülür.

Laktat seviyesi ≥4mmol/L sepsiste belirgin kötüleşme sonucu ile ilişkilidir. Resüsitasyonun ilk saatlerinde>%10’luk laktat klerensi sepsis sonuçlarında iyileşme ile koreledir ve hedef ScVO2 (merkezi venöz oksijen satürasyonu,talep ve tüketim ilişkisinin ölçütü)normalleşmesi ile karşılaştırılabilir. Laktat kontrol zamanı için güçlü bir kanıt bulunmamaktadır. Tavsiye edilen,düşüş görülene kadar 2 saatte bir kontroldür. Laktat artışının birçok mekanizması göz önüne alındığında bu hastalar DO2 arttırmaya yönelik yöntemlerden yararlanabileceğinden laktat artışının hipoperfüzyona işaret ettiği hastaları belirlemek önemlidir.

Laktat, DO2 ve VO2 arasındaki ilişki içinde değerlendirilmelidir. Şokta kapiller kaçak nedeniyle efektif dolaşım volüm düşüklüğü tipiktir ve DO2 düşüklüğü ile birliktedir.Kardiyak output düşerse VO2 eşik bir değere kadar sabit kalır ve düşmeye başlar. Mantıksal olarak kritik DO2 seviyesinin altında olan hastalar sıvı ve inotroptan en çok yararlanacak olanlardır. Sıvı ve inotrop ile kalp debisi ve DO2 artar (Şekil 2).

Kaynakların verimli kullanımı için seri laktat ölçümü ve kapiller dolum süresini (CRT) ölçen yöntem karşılaştırıldığında prognoz ve resüsitasyon değerlendirmesinde CRT yaklaşımı uygun görüldü.

De-Resüsitasyon

Malbrain ve ark.nın yaptığı sistematik incelemede pozitif sıvı dengesinde intraabdominal hipertansiyona ve mortalite artışına dikkat çekildi. Sepsisten iyileşmede endotelyal iyileşme, idrar çıkışında artış ve negatif sıvı dengesi oluşur. Bu doğal de-resüsitasyon olarak adlandırılır. Hastanın şok durumu ve volüm yükü kanıtlarına dayalı tedavi yapılmalıdır.

MAP ile intraabdominal basınç arasındaki gradiyent abdominal perfüzyon basıncıdır. Septik şokta ABH gelişimini etkileyecek abdominal perfüzyon basıncı konusu net değildir. Artmış intra-abdominal basınç ve azalmış abdominal perfüzyon basıncı sıvı verilmesinden sakınılması gerekliliğinin ifadesidir. Yatak başı ultrason ve ekstravasküler akciğer sıvı indeksi hacim aşırı yükselmesini değerlendirmede kullanılır. 4 aşamalı bir ultrason protokolü olan VEXUS, ABH için geleneksel, CVP daha prediktiftir.

Venöz konjesyon, renal interstisiyel ödem ve intra-abdominal hipertansiyon sodyum retansiyonu ve nörohumoral mekanizmalarla volüm ilişkili patolojide kötüleşmeye neden olur. Furosemid stres testi (FST) önerilir. Hızlıca yapılan bu test ile ABH ilerleme ve RRT gerekliliği değerlendirilir. FST yanıtı olmayanlarda volüm yükü derecesine göre RRT planlanır.

Yoğun bakım ünitesinde volüm yükünü düzeltmek zordur. Fizyoloji temeline dayalı yöntemler önerilir. Volüm cevabı olanlarda volüm azaltılmasıı ile kan basıncı ve kardiyak output düşebilir. Volüme cevapsız olanlarda da aynı tablo görülebilir.

Vazopressörler

Sıvı uygulanmasına rağmen sepsisli hasta hipotansif kalırsa vazopressörler başlanmalıdır. Periferik vazopressör kullanımı güvenli olduğundan erkenden başlanabilir. Septik şok için birinci basamak vazopressör norepinefrindir (NE). NE α-agonistik etki ile venöz ve arteriyel vazokonstriksiyon, β2 reseptör aktivasyonu ile pozitif inotrop etki gösterir. Başlangıçtaki sıvıya rağmen MAP hedefi 65mmHg’ya ulaşmazsa hemen NE verilmelidir. CENSER çalışması NE kullanımına erken başlanmasının kardiyojenik pulmoner ödemi azalttığını gösterdi.

MAP hedefi için ikincil öneri düşük doz vazopressin ve epinefrin birlikte uygulanmasıdır. SSC ilk olarak vazopressini önerir. Vazopressin V1a reseptör stimülasyonuyla vazokonstriksiyon oluşturur. Septik şoklu hastada rölatif vazopressin yetersizliği vardır. Böbrek yararına olan verileri karışık olmakla birlikte vazopressin efferent arteriyolde vazokonstriksiyon  yaparak sepsiste  GFR devamını sağlar. İki çalışma vazopressin ile diyaliz ihtiyacının azaldığını göstermiştir.

Epinefrin NE ile karşılaştırıldığnda α ve β reseptörler yoluyla vasküler rezistansı ve kardiyak outputu arttırır. NE’nin inotropik gücü fazladır. Epinefrin ile hipertrofik sol ventrikülü ve hiperdinamisi olan hastalarda çıkış yolu tıkanıklığı oluşabilir, laktat seviyeleri artabilir. NE’ye karşı dopamin çalışmasında mortalite artışı ve taşiaritmi nedeniyle birinci basamak tedavide önerilmemektedir. Bradikardisi olan hastalarda dopamin kullanılabilir. NE ile taşiaritmilerin oluştuğu hiperdinamik ve taşikardik hastalarda pür α agonist fenilefrin kullanılabilir. NE β kronotropik stimülasonu sonucu, sağ atrium baroreseptör uyarısı ve yoğun venokonstriksiyon ile taşikardi ve taşiaritmi yapar.

Periferik anjiotensin II reseptörü ile vazokonstriksiyon ve kan basıncını arttıran anjiotensin II, vazopressör olarak onaylanmıştır. Bilinen veya potansiyel düşük kardiyak output varlığında inotropik aktivite olmaksızın pür vazokonstriktör olması nedeniyle önerilmemektedir.

SSC ve SEP3, MAP>65mmHg, tansiyonu olanlarda biraz daha yüksek ve 75 yaş üzerinde ise 60-65mmHg önermektedir.

Steroidler

Sepsiste organ disfonksiyonunun ve toksin/mediatör cevabının primer düzenleyicisidir. 2000’lerin başlarında yapılan büyük randomize çalışmaların sonuçları tutarsızdı. ADRENAL ve APROCCHS çalışmaları orta ve ciddi septik şokta steroidleri destekledi ki vazopressör ve yoğun bakımda yatış süresinde azalma bulundu. 2021 SSC kılavuzu steroid kullanımını önerdi. Glukokortikoid ve mineralokortikoid etkili hidrokortizon yanına 50µg fludrokortizon eklenmesi ile mortalitede yarar gösterildi. Mineralokortikoid(aldosteron) sürvi, kan basıncı ve vasküler reaktiviteyi düzeltir ve α adrenoseptör ekspresyonu düzelmesi ile birliktedir.

Kan Arıtma

Sepsis; inflamatuar kaskatda değişime yol açan dolaşımdaki patojen ilişkili moleküler yapılar ve endotoksinlere aşırı cevap ile oluşur. Sepsis tedavisindeki amaç hemoperfüzyon ve yüksek volümlü hemofiltrasyon kullanarak dolaşımda artmış toksin ve sitokinleri ortamdan uzaklaştırmaktır. Hemoperfüzyon filtreleri LPS ve sitokinleri bağlar. Polimyxin B hemoperfüzyon 1991’den beri bazı ülkelerde tedavi amaçlı kullanılmıştır ve LPS’yi uzaklaştırdığı gösterilmiştir. CytoSorb, ekstrakorporeal hemadsorbsiyon cihazı olup sitokinler gibi orta molekülleri uzaklaştırır.Yüksek volümlü hemofiltrasyon ve Oxiris (endotoksin ve sitokin kaldıran ilerlemiş hemoadsorbsiyon) çalışma sonuçları yeterli değildir. Prospektif çalışmalara ve teknik ilerlemeye ihtiyaç vardır.

Sonuç

Tedavi için sepsis anlayışımız geliştikçe araçlarımız da gelişiyor. Sıvı ve antibiyotik, tedavinin esasıdır. Rezistan organizmalar için belirlenen riskler ve enfeksiyon bölgesine uygun antibiyotiklerin başlanması kritik önemde olup tedavi bireyselleştirilmelidir. Septik şokta NE ile vazopressör tedavi ilk basamak tedavidir. Orta ve ciddi şokta steroidler sepsis algoritmasında uygulanmalıdır. Kalıcı hacim yüklenmesi için de-resüsitasyon yapılmalıdır.

Hazırlayan: Uzm. Dr. Semahat KARAHİSAR ŞİRALİ, 09.06.2022

(Patel S, Puri N, Dellinger RP. Sepsis Management for the Nephrologist. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Jun;17(6):880-889.)

www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV