Sayı 47, Ekim 2022

Hipervolemik Akut Dekompanse Kalp Yetmezliğinde Asetazolamid: ADVOR Çalışması

Asetalozomidin, intravenöz loop diüretik tedavisine eklendiğinde akut dekompanse kalp yetmezliği (ADKY) hastalarında ödem atıcı etkiyi arttırdığının gösterildiği ADVOR çalışması, Ağustos 2022’de NEJM’de yayımlandı (Mullens W et al. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. NEJM 2022. PMID: 36027559). Çalışmanın amacı, bir karbonik anhidraz enzim inhibitörü olan asetazolamidin proksimal tübüler sodyum emilimini azaltarak hipervolemik ADKY hastalarında loop diüretiklerin daha etkin ve hızlı volüm kontrolü sağlayacağının değerlendirilmesiydi.

Çalışma Belçika’dan 27 merkez dahil edilerek çok merkezli, randomize, paralel gruplu, çift kör, plasebo kontrollü olarak tasarlanmış. ADKD ile hastaneye yatırılan 519 hasta dahil edilmiş. Hastaların ortalama yaşı 78 ve %63' ü erkek. Takip süresi 3 ay olarak belirlenmiş. Yaklaşık üçte ikisinde korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu (HFpEF) ve üçte birinde düşük ejeksiyon fraksiyonlu (HFrEF) kalp yetersizliği olan hastalarda primer sonlanımı belirlemek için konjesyon skoru kullanılmış. Konjesyon skoru (0-10 arasında) klinik ve görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilen ödem bulguları toplanarak hesaplanmış (ödem 0-4, plevral efüzyon 0-3, asit 0-3). Oral loop diüretikler randomizasyon sonrası 2 gün boyunca, günde 2 dozda  (≥6 saat), kullanılan oral dozun 2 katında iv olarak verilmiş. Asetazolamid günün ilk doz diüretiği ile verilmiş.Hastalar 1:1 şeklinde iv bolus asetazolamid (günde 500 mg, n = 259) veya plaseboya (n = 260) randomize edilmiş.

Dahil edilme kriterleri; elektif veya acil başvuran ADKY hastalarında en az bir klinik volüm yüklenmesi belirtisi (asit, plevral efüzyon veya ödem gibi) olması, yüksek natriüretik peptit seviyeleri (N-terminal pro–B tipi natriüretik peptit (NT-proBNP) >1000 pg/mL veya BNP >250 pg/mL) olması ve en az 1 aydır 40 mg furosemid, 20 mg torsemid, veya 1 mg bumetanid oral idame tedavi alınması olarak belirlenmiş. Dışlama kriterleri; asetazolamid ile idame tedavi, sodyum-glukoz kotransporter 2 inhibitörü (SGLT2i) tedavisi, sistolik kan basıncının <90 mmHg veya ortalama arteriyel basıncın <65 mmHg olması, tahmini glomerüler filtrasyon hızı <20 mL/dak/1.73 m2, çalışmanın herhangi bir yerinde iv inotrop, vazopressör veya sodyum nitroprussid kullanmak, mineralokoritkoid blokerleri dışında protokol dışı diüretik kullanmak, başvuru anında akut koroner sendrom varlığı olarak belirlenmiş.

Birincil sonlanım noktası, randomizasyondan sonraki 3 gün içinde hacim yüklenmesi belirtilerinin olmaması ve dekonjestif tedavinin artırılması için herhangi bir endikasyon olmaksızın başarılı dekonjesyon olarak belirlenmiş. Asetazolomid grubunun %42,2’sinde, plasebo grubunun %30,5’inde birincil sonlanım tespit edilmiş (RR 1.46; %95 güven aralığı (GA); 1,17 -1,82; P<0,001). İdame yüksek doz diüretik tedavi alan hastalarda bu etki daha belirgin görülmüş. İkincil sonlanım noktası, 3 aylık takip sırasında herhangi bir nedenden ölüm veya kalp yetersizliği nedeniyle yeniden hastaneye yatış olarak belirlenmiş. Asetazolamid grubunda %29,7, plasebo grubunda %27,8 olarak tespit edilmiş (RR 1,07 %95 GA; 0,78-1,48).I ndeks hastane yatış süresi 8,8 güne karşı 9,9 olarak bulunmuş.

Çalışmanın sonucuna göre asetazolamid tedavisi standart tedaviye göre ADKY hastalarında yüklenme bulgularını daha iyi tedavi ediyor. Asetazolamidin beklenen tedavi etkisinin yüksek ve beklenen olay riskinin düşük olması ilacın etki gücünü de artırıyor (number to treat 8,5 ve sonlanım farkı gruplar arasında hastaların ∼%12’sinde). ADVOR, akut kalp yetersizliğinde klinik olarak önemli, ilgili son noktalara ilişkin olumlu bir sonuç gösteren ilk çalışmadır. Daha önce ADKY hastalarında yapılan en büyük çalışma olan Diuretic Optimization Strategies Evaluation (DOSE)çalışmasında diüretik dozları ve veriliş yöntemleri karşılaştırılmış ve anlamlı bir fark bulunmamıştı (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1005419). ADVOR sonuçları ile bu alana yeni bir soluk getirmiş gibi duruyor. Ancak sorgulanması gereken bir-iki nokta da mevcut. Çalışma popülasyonunun nispeten küçük olması, diğer ırk/etnik gruplar arasında genellenebilirliği sınırlayabilecek şekilde yalnızca Belçika'da gerçekleştirilmesi ve yine istenmeyen renalizm sorununun eşlik etmesi kısıtlayıcı basamaklar. Ayrıca kalp yetmezliğinde SGLT2i tedavi kullanımı literatürde güçlü delillerle yerini alıyor (https://heart.bmj.com/content/heartjnl/107/13/1032.full.pdf). Etki mekanizması asetazolamidle benzer olması (proksimal tübülde sodyum emiliminin bloke edilmesi gibi…) ve kullanımının çalışmada dışlama kriteri olması akla şu soruyu getiriyor. SGLT2i varken neden asetazolamid kullanayım? Bu sorunun cevabını kardiyologlara ve ilerde yapılacak karşılaştırma çalışmalarına sorana kadar iv diüretiğin etkinliğini artırmak için akut kalp yetmezliğinde asetazolamid kullanmaya başlanacak gibi duruyor.

Hazırlayan: Uzm.Dr.Didem TURGUT, 20.09.2022

(Mullens W, Dauw J, Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Meekers E, Tartaglia K, Chenot F, Moubayed S, Dierckx R, Blouard P, Troisfontaines P, Derthoo D, Smolders W, Bruckers L, Droogne W, Ter Maaten JM, Damman K, Lassus J, Mebazaa A, Filippatos G, Ruschitzka F, Dupont M; ADVOR Study Group. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med. 2022 Aug 27.)


Silahlı Çatışmalar ve Böbrek Hastaları: ERA'nın Renal Afet Yardım Görev Gücü'nden Bir Uzlaşı Açıklaması

Çatışmalar sırasında, böbrek hastalığı olan kişiler, etkilenen bölgelerde kalanlar veya yerinden edilmiş kişiler, tıbbi ve lojistik zorluklar nedeniyle ek tehditlere maruz kalabilirler. Savaş alanında, sahra hastanelerinde veya daha üst düzey hastane ortamlarında gelişen akut böbrek hasarı kötü sonuçlarla karakterizedir.  Kronik böbrek hastalığı olan kişiler, tedavi kesintileri yaşayabilir ve bu da böbrek fonksiyonunun kötüleşmesine katkıda bulunur. Diyalize giren veya renal transplantlı hastalar, diyaliz olanaklarında veya immünsupresif ilaçların temininde kısıtlamalar yaşayabilir ve bu da ölüm dahil ciddi komplikasyon riskini artırır. Hastalar kaçmak zorunda kaldığında, hem yerinden edilme sırasında hem de varış noktasında sağlıksız ve güvensiz koşullar bu tehditleri artırır. Bu riskleri azaltmak için alınan önlemler sadece kısmen etkili olabilir.  Etraflı bir yerel hazırlık ve böbrek ile ilgili afet müdahalesi esastır. Tedarikteki kısıtlamalar nedeniyle, diyaliz sıklığı veya dozunda ayarlamalar, hemodiyaliz ve periton diyalizi arasında geçiş yapılması ve immünsupresif rejimlerde değişiklik yapılması gerekebilir. Tele-tıp tıbbi ve lojistik zorlukların yönetilmesinde deneyimli yerel hekimleri desteklemek için yararlı olabilir. Savaş sırasında sınırlı tedavi olanakları, acil bakım başlatıldıktan sonra hastaların daha uzak ileri basamakta olan  hastanelere sevk edilmesini gerektirebilir.  Afetlere hazırlık önceden yapılmalıdır.  Afet nefrolojisinin tıp ve hemşirelik müfredatına dahil edilmesi ve hastaların, ailelerin ve diğer kişilerin kendi kendine bakım ve afet  ortamlarda tıbbi uygulamalar konusunda eğitilmesi, farkındalığı ve hazırlığı artırabilir.

I. ÇATIŞMALAR

Ulusal ya da uluslararası çatışmalar (ya da savaşlar), aralarında silahlı kuvvetlerin kullanımını içeren anlaşmazlıklardır. 2020'de Birleşmiş Milletler'in küresel ateşkes çağrılarına rağmen, aktif çatışmaların sayısı II. Dünya Savaşı'ndan bu yana artmaktadır. 2022 itibariyle bir milyardan fazla kişi aktif çatışmaların tehlikesi altındadır. Bu insan kaynaklı afetlerde sağlık hizmeti sunumu, altyapı hasarı ve tıbbi malzeme eksikliği nedeniyle engellenmektedir. Kişisel yaralanmalar ve travmalar nedeniyle sağlık personeli sıkıntısı, sağlık personeline ulaşmada yaşanan zorluklar bu sorunları şiddetlendirmektedir. Çalışan personel için artan iş yükü, savaş acil durumları ile başa çıkma konusundaki bilgi eksikliği ile birleştiğinde, olumsuz sonuçlara katkıda bulunabilir.

II. ÇATIŞMA SIRASINDA BÖBREK HASTALARI

Çatışmalar sırasında savunmasız kişiler (örneğin yaşlılar, kadınlar, çocuklarve kronik hastalar) özellikle risk altındadır. Kronik hastalığı olanlar arasında, böbrek hastalığı ile yaşayan insanlar, özellikle böbrek yetmezliği olanlar çatışmalar sırasında hayatta kalmaları fonksiyonel alt yapıya bağlı olduğundan özel ilgi gerektirirler. Doğal afetlerin etkilerine ilişkin mevcut verilerle karşılaştırıldığında, çatışmaların etkilerine ilişkin bilgiler böbrek hastaları için sonuçlar daha da sınırlıdır.

II.I. Genel Değerlendirmeler

Akut böbrek hasarı (ABH) gelişen kişiler, henüz kronik böbrek hastalığı (KBH) olmayanlar renal replasman tedavisi (RRT) gerektirenler ve hemodiyaliz (HD) ile yaşayanlar, periton diyalizi(PD) veya renal transplantasyonlu hastalar, çatışmalar sırasında yaşamı tehdit eden koşullar açısından tüm risk altındadır (Şekil 1). Böbrek hastalığı olan kişilerde sık görülen komorbiditeler, mobilite zorlukları, bilişsel disfonksiyon ve kardiyak hastalık ayrıca olumsuz sonuç riskini arttırabilir.  Tıbbi tehditler, lojistik engeller ve yetersiz sağlık bakımı nedeni ile sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında böbrek hastalığı olanlarda ölüm oranı daha yüksek olur (Şekil 2). Diyaliz gerektiren hastalarda yüksek derecede komorbiditeler ve makineye ulaşma zorunluluğu nedeni ile risk en yüksektir.  Nüfusun %15'inin KBH'lı olduğu dikkate alınırsa  yaklaşık 4-6 milyon Ukraynalı böbrek hastası son savaştan etkilenme riski altında olabilir

II.II. Belirli koşullar

Genel nüfusa benzer şekilde, böbrek hastalığı olan kişiler savaştan etkilenen bölgelerde yaşamaya devam edebilir veya alternatif olarak, etkilenen ülkenin diğer bölgelerine (ülke içinde yerinden edilmiş kişiler) veya başka ülkelere (mülteciler) taşınabilir.

II.II.I. Savaş bölgelerinde yaşayan böbrek hastalığı olan kişiler

Ekonomik, kişisel, sosyal, duygusal veya kültürel nedenlerle veya tıbbi engeller nedeniyle, etkilenen bölgelerde bazı hastalar evlerini terk etmemekte veya terk edememekte, bu da bölgeyi terk edebilecek olanlara göre farklı risklere yol açmaktadır.

ABH olan kişiler

Bildirilen insidans, çalışılan popülasyona bağlı olarak önemli ölçüde değişse de, savaşlar sırasında ABH insidansı, kaos ve panik nedeniyle hatalı kayıt, teşhis ve lojistik zorluklar nedeniyle bilinmemektedir. Prerenal, intrinsik renal ve postrenal ABH etyolojisi ateşli silahla ilişkili yaralanmalar, kanama, ezilme ve diğer travmalar, zararlı gazlara/ajanlara maruz kalma, dehidrasyon  ve enfeksiyonlar/sepsis olabilir. Kore savaşı sırasında  ABH’a bağlı mortalite %53 idi. Bazı iyileşmelere rağmen, bu rakam son savaşlarda hala % 22'dir. Retrospektif bir çalışmada savaş yaralanmaları nedeniyle ABH gelişen 3846 deneğin %66'sında hipertansiyon geliştiği ve beş yılda beş kat artan KBH oranı tesbit edildi.

KBH olan kişiler

KBH’lı kişiler, altta yatan hastalıkları yönetmek ve KBH'nin ilerlemesini geciktirmek için diyet kısıtlamalarına ve çoklu ilaçlara ihtiyaç duyar. Aşırı stres, zihinsel sıkıntı, diyete uyumsuzluk ve tıbbi takip ve tedavide kesintiler, böbrek fonksiyonlarının hızlanmış bir şekilde azalmasına zemin hazırlayabilir ve kısa ve uzun vadeli komplikasyon riskini artırabilir. Uzun süreli silahlı çatışmalar (ör. Suriye savaşı, şimdi 11. yılında), daha kısa çatışmalara kıyasla KBH'nin sonucu üzerinde daha sinsi bir etkiye sahip olabilir. Tedaviye ara verilmesi birincil hastalığın nüksetmesine neden olarak böbrek yetmezliğine yol açabileceğinden, immünsupresif tedavi ile tedavi edilen KBH'li hastalar özel ilgiyi hak eder. Bununla birlikte, devam eden immünsupresanlar, hijyenik olmayan savaş koşullarında hastaları ciddi enfeksiyonlara yatkın hale getirerek ek risk oluşturabilir.

HD hastaları

Çatışmalar sırasında yetersiz diyaliz çok sık görülür. Savaşlarda sıklıkla etkilenen enerji ve su yetersizliği sorunu HD hastalarını etkiler. Suboptimal klinik-laboratuvar takibi ve diyet kısıtlamalarına uyulmaması nedeniyle interdiyalitik kilo alımı komplikasyonları tetikler. Hastalarda vasküler erişim sorunları ve daha yüksek enfeksiyon oranları gibi ek komplikasyonların izlendiği bildirilmektedir. Irak-Kuveyt savaşında savaş alanında kalan HD hastalarında mortalite %42 iken, ülkeden gidenlerde ise %12.7 olarak tesbit edildi.

PD hastaları

Afetlerde PD hastalarında diyaliz solüsyonu temininde sorunlar, hipervolemi, sızıntı, hijyenik olmayan durumlara bağlı çıkış yeri enfeksiyonu ve peritonit bildirilmiştir. SAPD’ de sürekli olan değişimler APD’ de ise elektrik eksikliği ek zorluklar ortaya çıkarabilir.

Renal transplantlı hasta

Çatışma bölgelerinde tıbbi tesis, personel ve ilaç eksikliği ve ayrıca diğer ameliyatların önceliklendirilmesi nedeni ile renal transplantasyon yapılması sayısı azalır.  İdame tedavinin kesintileri de meydana gelebilir. Büyük Doğu Japonya Depremi meydana geldiğinde transplant alıcılarının yalnızca %62'si ellerinde ilaç stoklamıştı. Hijyenik olmayan koşullar enfeksiyonları tetikleyebilirken, yetersiz beslenme ve dehidrasyon greft işlev bozukluğuna katkıda bulunabilir.

II.II.II. Böbrek hastalığı olan mülteciler

Genel olarak, yerinden edilmiş kişilerin sayısı artarak 2021'de 89,3 milyona ulaşmıştır. Suriye krizi, ülke içinde yerinden edilmiş 6,9 milyon insan ve 11 yıllık savaşın ardından 5,6 milyon  mülteci ile karakterize edildi. Son Ukrayna savaşında, 14 Haziran 2022'de mülteci ve ülke içinde yerinden edilmiş kişiler sırasıyla 4,9 ve 7,1 milyona ulaşmıştır. Savaş bölgelerinde yaşayan hastalarla ilgili tüm riskler ve komplikasyonlar mülteciler için de geçerlidir. Ayrıca, mülteci hastalar hem yer değiştirmeleri sırasında hem de hedef ülkelerde ikamet ettikleri bölgede kalanlara göre daha sağlıksız ve güvensiz koşullarla karşı karşıya kalabilmektedir. Yabancı bir sağlık sistemine geçişte yaşanan zorluklar ve dil veya kültürel engellere dayalı iletişimsizlik, sağlık sorunlarına yol açabilmektedir.

ABH tanısı olan mülteciler

Mülteciler arasında ABH ile ilgili yayınlar çok azdır. Bir retrospektif analizde 130 pediyatrik çocukta ABH'nin %3.1 ortaya çıktığı gösterilmiştir. Ancak ABH özellikleri ve sonuçları hakkında hiçbir veri sağlanmamıştır.

KBH tanısı olan mülteciler

Risk derecesi, KBH'nin evresine bağlıdır. İlerlemiş KBH'de, tıbbi bakım ve tedavinin kesilmesi, yaşamı tehdit eden komplikasyonları hızlandıran ani dekompansasyona neden olabilir. Sekiz Avrupa ülkesinde yapılan bir analizde, sağlık kliniklerine başvuran 14.436 göçmen arasında yalnızca %1.5'ine KBH tanısı kondu, bu da mülteciler arasında yüksek hipertansiyon ve diyabet prevalansına göre çarpıcı bir şekilde düşüktür. Bu düşük prevalans, özellikle daha sağlıklı insanların etkilenen bölgeleri terk etme eğilimindeyken, daha hasta ve yaşlı bireyler geride kaldığı anlamına gelebilir.

HD ve  PD hastası olan mülteciler

Yirmi birinci yüzyılın başlarında ev sahibi Avrupa ülkelerindeki idame diyaliz hastaları arasındaki ortalama mülteci yüzdesi %1,5 - %7 arasında değişmektedir; ve bazen mültecilerin sayısı yerel diyaliz hastalarını bile aşabilmektedir. Mülteci diyaliz hastaları arasında yerel halka  (%15) kıyasla daha düşük ölüm oranları (%5,7) muhtemelen daha genç ve genel olarak daha zinde hastaların göçünü destekleyen seçim yanlılığını yansıtmaktadır. Bölgesel veya yerel yönetimler, hastaneler, nefroloji birimleri veya hastaların kendileri diyaliz maliyetlerine katkıda bulunabilse de, diyalizin mali yükü birçok ev sahibi ülkede endişe kaynağı olmaya devam etmektedir.

Böbrek nakilli olan mülteciler

Mülteci nakli hasta popülasyonunda üç önemli sorun bulunmaktadır. Bu sorunlar bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçların temin edilememesi, hijyenik olmayan koşullarda yaşama (kalabalık kabul salonları, sığınaklar, kamplar, metro istasyonları) ve bir nakil merkezine ulaşamamadır. Bu riskler greft ve hatta hasta kaybına neden olabilir. Kronik diyalize giren mülteciler arasında organ nakline erişim, ev sahibi ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Uluslararası Nefroloji Derneği tarafından yapılan bir ankete göre, merkezlerin %57,5'i, kalıcı ikamet için yasal izin aldıktan sonra mültecileri bekleme listesine almıştır.  Merkezlerin %17,4'ü resmi statüden bağımsız olarak bekleme listesine alındı ​​ve %15,7'si nde hiçbir zaman bekleme listesine mülteci girmedi. Ancak mülteciler bir donör sağladıysa ve prosedürü kendileri öderse canlı donör nakli gerçekleştirdi. Bu durum çaresiz mültecileri organ satın almak için cezbederek organ kaçakçılığı ve suça neden olabilir.

III. RİSK AZALTMA YOLLARI

III.I.Savaş öncesi

Hem genel hem de böbrek afet müdahalesi için afet senaryolarının ve eylem planlarının hazırlanması, afet sonrası düzensizlik, panik ve kaosu azaltmak için hayati öneme sahiptir. Personel ve malzeme için lojistik planlama önemlidir. Ancak önlemler bunlarla sınırlı değildir. ABH kurbanlarının ani akını ile başa çıkmak için önlemler ve diyaliz hastalarının ve personelinin işleyen birimlere yeniden dağıtılması nefroloji hastalarını etkiler. Broşürler ve sosyal, görsel ve yazılı medya aracılığıyla hasta eğitimi, savaşla ilgili riskleri en aza indirmek için son derece önemlidir. Bu kaynaklar pratik öneriler içermelidir, örn. kendini bir HD makinesinden ayırma, çeşitli acil durumların kendi kendine tedavisi, en az iki hafta boyunca güvenli gıda, antibiyotik, antihipertansif, glukoz düşürücü ilaçlar, immünsupresanlar, fosfat ve potasyum bağlayıcılar ve diğer ilaçların stoklarını muhafaza etmektir.

III.II.Savaş sırasında

Bunların arasında tıbbi yardımın ve eğitimli dış personelin etkisi çok faydalıdır; ancak bu bazen dezavantajlarla da ilişkilendirilebilir. İstenmeyen bağışlar, talep veya kullanım kapasitesi ile bağışlanan sarf malzemeleri arasında uyumsuzluğa neden olabilir ve bunları elden çıkarmak için gereksiz çaba ve masrafa yol açabilir. Hazırlıksız, deneyimsiz veya lisanssız yabancı personel, en iyi yardım niyetiyle etkilenen bölgelere giren yardım çalışmalarını yavaşlatabilir ve ulaşım, faaliyetler ve barınma için ekstra çaba gerektirebilir. Temel bir yardım ilkesi tarafsız olmalı; ancak buna özellikle iç savaşlar sırasında her zaman saygı gösterilmeyebilir. Tüm böbrek hastalığı yelpazesindeki hastalar için hazırlık ve müdahaleyi optimize etmek için özel önlemler alınabilir.

ABH olan hastalar

Önleyici tedbirler, özellikle sıvı infüzyonları, savaş alanında, sahra hastanelerinde, nakil sırasında ve sağlık merkezlerinde başlatılmalıdır. Tespit, kurtarma, triyaj, birincil araştırma, ilk yardım ve sahra hastanelerine nakil, savaş alanında gerçekleştirilen kritik adımlardır. Sahra hastanelerindeki müdahaleler, şoku önlemek/tedavi etmek için rehidrasyon, transfüzyon ve müteakip prerenal ABH'yi önlemek için enfeksiyonların önlenmesi/tedavisini içerir. Gerekirse ve mümkünse, hastalar acil tedaviler ile (örn. hiperkalemi, yaraların basit cerrahi tedavisi) diyaliz olanakları olan daha üst düzey hastanelere gönderilmelidir. Mümkün değilse, lokal diyaliz tedavisi için her olasılık düşünülmelidir. HD mevcut değilse ve akut karın yaralanması yoksa, yatak başında tünelli veya stilet kateter yerleştirilerek acil PD başlatılması, enfeksiyon riskine rağmen hayat kurtarıcı olabilir.

KBH olan hastalar

Altta yatan hastalıkların (özellikle diyabet ve hipertansiyon) diyet ve uygun ilaçlarla optimal tedavisi zorunludur. Birincil hastalık yönetimi için immünsupresif ilaçları değiştirme kararları, yerel koşullar ve hastanın durumu dikkate alınarak kişiselleştirilmelidir. İlaç yokluğu  durumunda, ilaçların endüstriden ve/veya diğer bölge veya ülkelerden bağışlanması veya satın alınması gerekebilir. Daha da önemlisi, bu ilaçların kime ve nereye teslim edilmesi gerektiği konusunda, her zamanki çatışma kaosu göz önüne alındığında net bilgi gereklidir.

HD hastası

Yakındaki silahlı saldırılar HD hastaları için her zaman tehlikeli bir durum yaratır; bu nedenle, personel her zaman tüm hastaların bağlantısını zamanında kesemeyeceğinden, güvenli kendi kendine bağlantı kesme konusunda eğitilmelidirler. Diyaliz talebi ve arzı arasındaki uyumsuzluk, diyaliz seanslarının sayısı azaltılarak veya kısaltılarak hafifletilebilir. Diyaliz ünitesinin çalışmaması durumunda diğer ünitelerin de desteği planlanmalıdır.

 

PD hastası

PD, savaş sırasında HD'den daha pratik bir modalite olabilir, çünkü bu, güvenli olmayan koşullar altında düzenli nakliye ihtiyacını ortadan kaldırır ve manuel olarak yapılırsa, elektrikten ve özel personelden bağımsızdır.  Altyapı çalışıyorsa, peritonit riski daha düşük olduğundan APD daha da uygundur. Hijyenik olmayan koşullarda PD uygulamasını optimize etmek için yoğun hasta ve aile eğitimi gerekebilir. Enfeksiyondan şüphelenilmesi durumunda ve özel personele ulaşılamadığında hastalara ampirik antibiyotik kullanımı konusunda da eğitim verilmelidir. PD değişimlerinin sayısını azaltmak ve her zaman iki haftalık diyaliz malzemeleri stoğu tutmak, PD çözümlerinin eksikliklerini gidermek için yararlı önlemlerdir. PD mümkün değilse, yetersiz diyalize bağlı komplikasyonların tedavisi için diyet ve tıbbi yönetimin yanı sıra hastaların HD'ye geçirilmesi düşünülmelidir.

Renal transplantlı hasta

Yerel operasyonel kaynaklar kontrol edilmeli ve gerekirse transplantasyonun ertelenmesi düşünülmelidir. En önemli sorun olan immünsupresan eksikliği, ilaç bulunabilirliği göz önünde bulundurularak immünsupresif rejimler uyarlanarak azaltılabilir. Bu strateji için standart bir protokol yoktur; immünsupresanlar arasında geçiş yapmak veya bireysel ajanların dozajlarını/hedeflenen kan seviyelerini arttırırken üçlü rejimden ikili rejime geçiş düşünülebilir. Hijyenik olmayan koşullarda artan enfeksiyon riski, enfeksiyon profilaksisine çok dikkat edilerek en aza indirilebilir. Ciddi komplikasyonların (örn. transplant reddi) tedavisi karmaşıktır. Yerel uzmanlar veya özel sağlık tesisleri bulunmadığında, diğer bölgelere veya ülkelere en kısa sürede sevk etmek, gerekli olabilir.  Tele-tıp, hastalar veya sağlık hizmeti sunucuları için tıbbi ve lojistik zorlukların üstesinden gelmek için faydalı olabilir; ancak bilgisayar teknolojisi/aşinalık eksikliği ve internete bağlanamama bu olasılığın kullanılmasını engelleyebilir.

III.III. Savaşın ardından

Güvenlik ve sağlık altyapısının savaş sona erdiğinde iyileşmesi muhtemeldir. Acil olmayan birçok tıbbi sorun, güvenlik, lojistik veya ekonomik nedenlerle savaş sırasında göz ardı edilmiş olabilir; bu nedenle ihmal edilen konuların taranması, teşhisi ve tedavisine bir an önce başlanmalıdır. Ne yazık ki, doğal ve insan kaynaklı afetler tekrarlamaktadır. Bu nedenle bilgilendirme toplantıları düzenleyerek bir önceki afete müdahaleyi değerlendirmek, afet müdahalesindeki aksaklıkları tespit etmek ve gelecekteki afetlere hazırlık yapmak, geçmiş deneyimlerden ders almak ve tekrarlanan hatalardan kaçınmak için faydalı olabilir.

III.IV. Mülteciler

Yukarıda bahsedilen önlemler mülteci hastalar için de geçerlidir; ayrıca bazı konular özel ilgiyi gerektirir:

  1. i) Kitlesel yer değiştirme durumunda, tedavinin yokluğunda ciddi komplikasyonlara karşı yüksek hassasiyetleri nedeniyle diyaliz ve transplant hastalarının tahliyesine öncelik verilmelidir. Hastalar ailelerinden ayrılmamalıdır.
  2. ii) Tahliyenin, duraklar arasında diyaliz imkanı ile aşamalı olarak planlanması gerekebilir.

iii) Tahliyeler sırasında beslenme, sağlık ve hijyen sağlanmalıdır.

  1. iv) Enfeksiyon durumu hakkında belirsizlik olması durumunda, hastalar durumu netleşene kadar izole edilmelidir.
  2. v) Sınır noktalarında böbrek hastalarını barındıran koordinatörler, acil müdahale ihtiyacı olanları belirlemek için triyaj yapmalıdır. En kısa sürede diyaliz veya hastaneye yatış organizasyonu hayati önem taşımaktadır. Verilerin toplanması, yükü ve ihtiyaçları değerlendirmek, gelecekteki stratejilerin planlanmasına yardımcı olmak, ilgili diğer kuruluşları bilgilendirmek ve sonraki aşamalarda yardımı koordine etmek için kritik öneme sahiptir.
  3. vi) Hastalar, güvenlik ve tedavi olanakları gelişmedikçe çatışma bölgelerine dönmemeleri konusunda teşvik edilmelidir.

Hastanın olası tahliye prosedürleri hakkında önceden eğitilmesi, panik halinde yerinden edilmeyi önlemek ve yolculuk sırasında güvenliği sağlamak için faydalı olabilir. Hastalar ayrıca bunlara uyulması konusunda bilgilendirilmelidir. APD hastalarının, SAPD reçetesi ile manuel PD değişimlerini gerçekleştirmeleri için eğitimi zorunludur. SAPD ve APD malzemeleri farklıdır ve sarf malzemelerinin kaynakları önceden belirlenmelidir.

Sürdürülebilir uzun-vadeli çözümler:

Hastaların bir varış ülkesinde kalma izni alma olasılıkları, ev sahibi ülkeye bağlı olarak farklılık gösterebilir ve mülteciler kabul edilebilir veya reddedilebilir. İkinci durumda, menşe ülkeye dönebilir veya başka bir (üçüncü) ülkeye transit geçebilirler. Kalıcı olarak kabul edilirlerse, mülteci hastalara, ev sahibi ülkenin vatandaşlarıyla aynı yasal, sosyal, ekonomik ve kültürel hak ve özgürlükler sağlanmalı ve tam sağlık sigortası kapsamının sağlanması ile aynı düzeyde gerekli tüm tedavi seçenekleri sunulmalıdır. Ancak, tüm bu hedeflere ulaşmak genellikle kademeli, karmaşık ve zaman alıcı olacaktır.

IV. ETİK ZORLUKLAR

Zarar vermeme, iyilik, bölüştürücü adalet ve özerkliğe saygı gibi klasik etik ilkeleri savaş koşullarında da geçerli olsa da tıp etiğinin bazı ilkeleri farklı yaklaşımları gerektirebilir. İhtiyacı olan mültecilere diyaliz bakımı sağlamak ahlaki bir görev olsa da sınırlı kaynakların tahsisi büyük bir endişe kaynağıdır. Aynı tedaviye ihtiyacı olan hastaların benzer tıbbi ve lojistik sakıncaları ve prognozları varsa, eşitlik sağlanmalıdır.

Sonuçlar

Silahlı çatışmalar sırasında, böbrek hastalığı olan kişiler, sağlıklı bireylere göre daha yüksek olumsuz sonuç riski altındadır. Sürekli yaşamsal tedavilere, bozulmamış altyapıya, ileri teknolojiye ve iyi eğitimli personele bağlı kalmak, bu hasta popülasyonunu son derece savunmasız hale getirir. Afet alanındaki kötü koşullar, yer değiştirmeyi hızlandırabilir, bu da seyahat sırasında ve yeni çevrede ek sorunlara neden olabilir.

Hazırlayan: Doç.Dr.Ebru GÖK OĞUZ, 11.09.2022

(Sever MS, Vanholder R, Luyckx V, Eckardt KU, Kolesnyk M, Wiecek A, Pawlowicz-Szlarska E, Gallego D, Shroff R, Škoberne A, Nistor I, Sekkarie M, Ivanov D, Noruišiene E, Tuglular S; Renal Disaster Relief Task Force of the ERA. Armed conflicts and kidney patients: A consensus statement from the renal disaster relief task force of the ERA.Nephrol Dial Transplant. 2022 Aug 23:gfac247.) 


C3 Glomerülopati ve İdiyopatik İmmünglobulin İlişkili Membranoproliferatif Glomerülonefritte Sonuç ile Histolojik Parametrelerin İlişkisi

C3 glomerülopatide, glomerüllerde anormal miktarda kompleman C3 birikimi söz konusudur. C3 glomerülopati, glomerüler bazal membranda (GBM) ve mezangiumda elektron yoğun ozmiofilik birikintiler ile karekterize dense depozit hastalığı (DDD) ile birikintilerin daha az yoğun olduğu buna karşılık mezangial, subendotelyal, intramembranöz ve subepitelyal bölgede C3 birikiminin daha ön planda olabildiği C3 glomerülonefrit (C3 GN) olarak 2 alt sınıfa ayrılır. C3 glomerülopatide kompleman alternatif yolunun (AY) bozulmuş regülasyonu nedeniyle kontrolsüz kompleman aktivasyonu söz konusudur. Burada inhibitör faktör H ve aktivatör C3 nefritik faktör’de mutasyon söz konusudur. C3 nefritik faktörler ve düşük serum C3 düzeyleri idiyopatik Ig ile ilişkili membranoproliferatif GN'de (Ig-MPGN) gözlenir. Bir kohortta, C3 GN'li hastaların %24'ünde ve DDD'li hastaların %35'inde kompleman gen varyantları ve otoantikorlar tanımlanmıştır. Çocukların %70'inde ve yetişkinlerin %30-50'sinde tanıdan sonraki 10 yıl içinde böbrek yetmezliğine ilerleme görülür. Her hastada olmasa da kortikosteroidlerle birlikte mikofenolat mofetil remisyona neden olabilir. C3 nefritik faktörü olan hastalar, genetik nedenleri olanlara göre immünsupresyona daha duyarlı olabilir. Nedenin bir monoklonal Ig olduğu durumlarda hematolojik malignitenin tedavisi C3 glomerülopatisini iyileştirebilir. Antikompleman C5 antikor tedavisi, hızlı ilerleyen hastalıkta glomerüler inflamasyonu azaltır, ancak bazı vakalarda sınırlı fayda sağlar. C3 aktivasyon inhibisyonunu sağlayan faktör mutasyonlarının görüldüğü 111 vakalık C3 glomerülopatili Columbia çalışmasında C3GN (%39) ve DDD (%42) arasında böbrek hastalığının ilerlemesinde bir fark yoktu. Bu çalışmada hem aktivite hem de kronisite skoru sonuçlar ile ilişkiliydi.Fakat kronisite skoru sonuçlar ile daha fazla ilişkili bulunmuştur. İspanyol Glomerüler Hastalıklar Çalışması Grubu (GLOSEN) tarafından C3 glomerülopatili 111 hasta üzerinde yapılan bir başka çalışmada, böbrek yetmezliği ile ilişkili değişkenler başlangıç ​​tGFH, 24 saatlik proteinüri, immünsupresyon ve interstisyel fibrozis/tübüler atrofi(IFTA) idi. Columbia çalışmasının aksine, kronisite skoru sonuçla ilişkili idi. Böbrek yetmezliği ile ilişkili parametreler kronisite skorunun dörtten büyük veya ona eşit olması, başlangıç tGFH'si ve 24 saatlik proteinüri miktarı idi. Proteinüride artışlar böbrek yetmezliği ile de ilişkilidir. Bu çalışmada proteinürinin iki katına çıkması, böbrek yetmezliğinin 2.5 kat artmasına neden olduğu belirtilmiştir. Buna karşılık proteinürinin %50 azalması, böbrek yetmezliği riskinin azalması ile ilişkilidir. Bu nedenle Lomax-Browne ve arkadaşları C3 glomerülopati ve Ig-MPGN'nin etiyolojisi ve patogenezinin örtüşmesi nedeniyle, kronik böbrek yetmezliğine ilerlemede biyopsideki belirteçlerin neler olduğunu belirlemek istediler. Bu amaçla çok merkezli çalışma yapmayı amaçlamışlardır. Lomax-Browne ve arkadaşları kötü prognozlu hastalarda  perkütan böbrek biyopsilerinin tekrar ayrıntılı bir analizi yapılarak hastaların retrospektif 10 yıllık analizi yaptılar. Araştırmacılar histolojik skorlama sistemini kullan

C3 glomerülopatide, glomerüllerde anormal miktarda kompleman C3 birikimi söz konusudur. C3 glomerülopati, glomerüler bazal membranda (GBM) ve mezangiumda elektron yoğun ozmiofilik birikintiler ile karekterize dense depozit hastalığı (DDD) ile birikintilerin daha az yoğun olduğu buna karşılık mezangial, subendotelyal, intramembranöz ve subepitelyal bölgede C3 birikiminin daha ön planda olabildiği C3 glomerülonefrit (C3 GN) olarak 2 alt sınıfa ayrılır. C3 glomerülopatide kompleman alternatif yolunun (AY) bozulmuş regülasyonu nedeniyle kontrolsüz kompleman aktivasyonu söz konusudur. Burada inhibitör faktör H ve aktivatör C3 nefritik faktör’de mutasyon söz konusudur. C3 nefritik faktörler ve düşük serum C3 düzeyleri idiyopatik Ig ile ilişkili membranoproliferatif GN'de (Ig-MPGN) gözlenir. Bir kohortta, C3 GN'li hastaların %24'ünde ve DDD'li hastaların %35'inde kompleman gen varyantları ve otoantikorlar tanımlanmıştır. Çocukların %70'inde ve yetişkinlerin %30-50'sinde tanıdan sonraki 10 yıl içinde böbrek yetmezliğine ilerleme görülür. Her hastada olmasa da kortikosteroidlerle birlikte mikofenolat mofetil remisyona neden olabilir. C3 nefritik faktörü olan hastalar, genetik nedenleri olanlara göre immünsupresyona daha duyarlı olabilir. Nedenin bir monoklonal Ig olduğu durumlarda hematolojik malignitenin tedavisi C3 glomerülopatisini iyileştirebilir. Antikompleman C5 antikor tedavisi, hızlı ilerleyen hastalıkta glomerüler inflamasyonu azaltır, ancak bazı vakalarda sınırlı fayda sağlar. C3 aktivasyon inhibisyonunu sağlayan faktör mutasyonlarının görüldüğü 111 vakalık C3 glomerülopatili Columbia çalışmasında C3GN (%39) ve DDD (%42) arasında böbrek hastalığının ilerlemesinde bir fark yoktu. Bu çalışmada hem aktivite hem de kronisite skoru sonuçlar ile ilişkiliydi.Fakat kronisite skoru sonuçlar ile daha fazla ilişkili bulunmuştur. İspanyol Glomerüler Hastalıklar Çalışması Grubu (GLOSEN) tarafından C3 glomerülopatili 111 hasta üzerinde yapılan bir başka çalışmada, böbrek yetmezliği ile ilişkili değişkenler başlangıç ​​tGFH, 24 saatlik proteinüri, immünsupresyon ve interstisyel fibrozis/tübüler atrofi(IFTA) idi. Columbia çalışmasının aksine, kronisite skoru sonuçla ilişkili idi. Böbrek yetmezliği ile ilişkili parametreler kronisite skorunun dörtten büyük veya ona eşit olması, başlangıç tGFH'si ve 24 saatlik proteinüri miktarı idi. Proteinüride artışlar böbrek yetmezliği ile de ilişkilidir. Bu çalışmada proteinürinin iki katına çıkması, böbrek yetmezliğinin 2.5 kat artmasına neden olduğu belirtilmiştir. Buna karşılık proteinürinin %50 azalması, böbrek yetmezliği riskinin azalması ile ilişkilidir. Bu nedenle Lomax-Browne ve arkadaşları C3 glomerülopati ve Ig-MPGN'nin etiyolojisi ve patogenezinin örtüşmesi nedeniyle, kronik böbrek yetmezliğine ilerlemede biyopsideki belirteçlerin neler olduğunu belirlemek istediler. Bu amaçla çok merkezli çalışma yapmayı amaçlamışlardır. Lomax-Browne ve arkadaşları kötü prognozlu hastalarda  perkütan böbrek biyopsilerinin tekrar ayrıntılı bir analizi yapılarak hastaların retrospektif 10 yıllık analizi yaptılar. Araştırmacılar histolojik skorlama sistemini kullanarak, C3 glomerülopatili 123 hasta ve Ig-MPGN'li 33 hastadan oluşan bir kohorttan 156 hastayı incelediler. Bu çalışmada histolojik ve klinik parametreler arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için lineer regresyon, sağkalım analizi ve Cox modeller kullanıldı. Biyopside gözlenen en sık özellikler mezangial genişleme, hipersellülarite, glomerüler bazal membran çift konturları ve endokapiller hiperselülarite idi. Çok değişkenli analizde tGFH ile kresentler, interstisyel inflamasyon, IFTA arasında negatif ilişkiler elde edildi. Proteinürinin endokapiller hipersellülarite ve glomerüler bazal membran çift konturları ile pozitif ilişkisi tespit edildi. Yapılan ikinci biyopsilerin analizinde immünsupresyon tedavisi ile histolojideki iyileşme arasındaki ilişki elde edilmedi. Komposite outcome kullanıldığında gerek C3 glomerülopati gerekse Ig-MPGN hastalarının böbrek yetmezliğine ilerleme riski; biyopsi anındaki proteinüri ve tGFH düzeyi, sellüler/fibrosellüler kresentler, segmental sklerozis ve IFTA skorları ile ilişkilidir (Resim). Özetle, bu çalışmada C3 glomerülopati ve Ig-MPGN hastalarının biyopsilerinde böbrek yetmezliğine ilerlemede histolojik belirleyicilerin (IFTA, hücresel/fibroselüler kresentler ve segmental skleroz skorlar) önemi gösterilmiştir. Bunlar, tanı sırasında C3 glomerülopati ve Ig-MPGN'yi sınıflandırmak için risk tahmin araçlarına dahil edilecek histolojik parametrelerdir.

arak, C3 glomerülopatili 123 hasta ve Ig-MPGN'li 33 hastadan oluşan bir kohorttan 156 hastayı incelediler. Bu çalışmada histolojik ve klinik parametreler arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için lineer regresyon, sağkalım analizi ve Cox modeller kullanıldı. Biyopside gözlenen en sık özellikler mezangial genişleme, hipersellülarite, glomerüler bazal membran çift konturları ve endokapiller hiperselülarite idi. Çok değişkenli analizde tGFH ile kresentler, interstisyel inflamasyon, IFTA arasında negatif ilişkiler elde edildi. Proteinürinin endokapiller hipersellülarite ve glomerüler bazal membran çift konturları ile pozitif ilişkisi tespit edildi. Yapılan ikinci biyopsilerin analizinde immünsupresyon tedavisi ile histolojideki iyileşme arasındaki ilişki elde edilmedi. Komposite outcome kullanıldığında gerek C3 glomerülopati gerekse Ig-MPGN hastalarının böbrek yetmezliğine ilerleme riski; biyopsi anındaki proteinüri ve tGFH düzeyi, sellüler/fibrosellüler kresentler, segmental sklerozis ve IFTA skorları ile ilişkilidir (Resim). Özetle, bu çalışmada C3 glomerülopati ve Ig-MPGN hastalarının biyopsilerinde böbrek yetmezliğine ilerlemede histolojik belirleyicilerin (IFTA, hücresel/fibroselüler kresentler ve segmental skleroz skorlar) önemi gösterilmiştir. Bunlar, tanı sırasında C3 glomerülopati ve Ig-MPGN'yi sınıflandırmak için risk tahmin araçlarına dahil edilecek histolojik parametrelerdir.

Hazırlayan: Prof. Dr. Kenan TURGUTALP, 08.08.2022

(Hannah J. Lomax-Browne, Nicholas R. Medjeral-Thomas, Sean J. Barbour, JackGisby, Heedeok Han,Andrew S. Bomback, Fernando C. Fervenza, Thomas H. Cairns, Richard Szydlo, Sven-Jean Tan,Stephen D. Marks,Aoife M. Waters, Gerald B. Appel, Vivette D. D’Agati, SanjeevSethi, Cynthia C. Nast,Ingeborg Bajema, Charles E. Alpers, Agnes B. Fogo, ChristophLicht, FadiFakhouri, Daniel C. Cattran,James E. Peters, H. Terence Cook, and Matthew C. Pickering. Association of Histologic Parameters with Outcome in C3 Glomerulopathy and Idiopathic Immunoglobulin-Associated Membranoproliferative Glomerulonephritis. CJASN 17: 994–1007, 2022. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.16801221)


Takrolimus Değişkenliği ve CYP3A5 Polimorfizminin Pediyatrik Böbrek Nakli Sonuçlarına Etkisi

Böbrek naklinde immünsupresyonun temel taşı olan takrolimus, dar terapötik indekse sahiptir ve hedef kan konsantrasyonunu sağlamak için gerekli doz heterojenite göstermektedir. Takrolimus (hasta-içi) değişkenliği (intrapatient variability-IPV), bir bireyde zaman içinde olan kan konsantrasyonundaki dalgalanmalar olarak tanımlanır. Erişkinlerde, rejeksiyon ve olumsuz greft sağkalımı ile ilişkili olduğuna dair yayınlar olsa da pediyatrik hastalarda yeterli bilgi mevcut değildir.

Yüksek takrolimus IPV nedenleri olarak hastanın ilaç uyumsuzluğu yanısıra yemek zamanlaması ve fazla yağlı beslenmenin takrolimus absorbsiyonunu etkilemesi ve CYP3A5 aktivitesini etkileyen bazı besinlerin ilaç kan düzeyini değiştirmesi sayılabilir. Ayrıca, ilaç-ilaç etkileşimleri takrolimusun emilim, dağılım, metabolizma ve atılımını etkileyebilir. Bunun yanısıra diyare de takrolimus oral biyoyararlanımı artarak kan düzeyinde artışa yol açar.

Takrolimus, sitokrom P450 (CYP) 3A enzimi ile metabolize olur ve bu enzimdeki genetik polimorfizmler IPV ve akut rejeksiyon gelişim ile ilişkili olabilir. Bu çalışmada, pediyatrik böbrek nakli alıcılarında takrolimus değişkenliğinin uzun dönem sağkalıma olan etkisi ve ayrıca CYP3A5 polimorfizmleri ile IPV arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır.

Retrospektif, tek merkezli çalışma

Ocak 2000 - Aralık 2016 arasında Seul Ulusal Üniversite Hastanesi’nde böbrek nakli olan, 18 yaş altı 202 hasta

Çalışmaya dahil edilme kriterleri: Takrolimus’u (Prograf®) post-transplant en az 1 yıldır kullanan ve post-transplant 6-12 ay arasında en az 3 takrolimus kan düzeyi olan olgular.

Takrolimus değişkenliği (IPV), takrolimus düzeyi varyasyon katsayısı (CV) olarak şu şekilde hesaplanmış: CV (%)= (SD/ortalama)x100

Sadece post-transplant 6-12 ay arasındaki takrolimus kan düzeyleri alınmış.

Eşik değere göre hastalar yüksek ve düşük IPV olarak iki gruba ayrılmış.

Sonuçlara baktığımızda; Ort yaş 11.4 ± 4.6 yıl, canlı donör %60.9 Yüksek IPV olan 70, düşük IPV olan 132 hasta

İki grubun pretransplant özellikleri benzer

Yüksek IPV’li olgularda hücresel rejeksiyon, de novo DSA gelişimi, greft kaybı ve ayrıca PTLD gelişimi daha fazla (Tablo). Multivariate analizde de ilk üç parametre için yüksek IPV bağımsız risk faktörü olarak saptanmış.

67 olguda CYP3A5 bakılabilmiş. Bunun genotipine göre olgular ekspresör (n=28) ve non-ekspresör (n=39) olarak ayrılmış. Burada saptanan tek anlamlı bulgu, ekspresör grupta yüksek IPV olanlarda hücresel rejeksiyonun daha sık olması imiş.

Yorum;Yüksek takrolimus değişkenliği, pediyatrik böbrek nakli alıcılarında kötü prognozun bir belirteci olabilir.

Hazırlayan: Prof. Dr. Mustafa KOYUN,20.09.2022

((Choi JS, Ko H, Kim HK, Chung C, Han A, Min SK, Ha J, Kang HG, Ha IS, Min S. Effects of tacrolimus intrapatient variability and CYP3A5 polymorphism on the outcomes of pediatric kidney transplantation. Pediatr Transplant 2022;26(6):e14297)


Düşük Dereceli Proteinürisi Olan Sistemik Lupus Eritamatosuzlu Hastalarda Böbrek Tutulumunun Kısa ve Uzun Vadede İlerleyişi

Lupus nefriti, sistemik lupus eritamatosuzlu (SLE) hastaların %60’ında gelişir. Lupus nefriti olan SLE hastalarında lupus nefriti olmayanlara gore mortalite yaklaşık dört kat daha yüksektir. SLE’li hastalarda  böbrekteki inflamasyonu, immünolojik reaksiyonları  erken dönemde tespit ve tedavi etmek böbrekte geri dönüşü olmayan hasar gelişimini engelleyebilir.  Aktif idrar sedimenti ve yüksek proteinüri düzeyleri ( >0,5gr/gün) böbrekteki inflamasyonu yansıtsa da tanı için altın standart böbrek biyopsisidir. 2021 yılında KDIGO proteinürisi  0,5gr/gün  üzerinde olan veya aktif idrar sedimenti olan hastalara böbrek biyopsisi yapılmasını önerdi. Ancak bazı  kesitsel çalışmalarda proteinürisi 0,5gr/günün altında olan hastalarda bile lupus nefritine ait histolojik lezyonların prevelansının yüksek olduğu raporlandı. Bu yazıda proteinüri düzeyi, spot idrarda protein/kreatinin oranına göre, 0,2gr/gün’den yüksek ancak 0,5gr/gün’den düşük olan (düşük dereceli proteinüri) hastaların klinik gidişatı değerlendirildi. Kliniğin hızlı bozulmasıyla korele olabilecek nedenler araştırıldı.

Çalışmaya,Amerikan Romatoloji Derneğinin  kriterlerine göre SLE tanısı konulan, spot idrarda protein-/kreatinin oranına (UPCR) göre 0,2gr/gün’den yüksek ancak 0,5gr/gün’den düşük proteinürisi olan,   böbrek biyopsisiyle lupus nefriti tanısı konulmayan 151 hasta dahil edildi. Hastaların verileri retrospektif tarandı.

Hastalar, takiplerinde biyopsi olsun veya olmasın UPCR’si 0,5gr/gün’ün üzerinde olanlar kliniği ilerleyenler, UPCR’Sİ 0,5gr/gün’den az olarak kalanlar ise kliniği ilerlemeyenler olacak şekilde iki gruba ayrıldı. Kliniği ilerleyenler de eğer UPCR’si 0,5gr/gün’ün üzerine iki yıl içinde ulaştıysa hızlı ilerleyen grup, iki yıldan sonra ulaştıysa yavaş ilerleyen grup olacak şekilde  iki alt gruba ayrıldı.

Hastaların idrarda ilk protein tespit edildiği tarihten son tahlili yapılıncaya kadar geçen  süre 8,2 yıl olup ortanca yaş 33 yıldı. Hastaların %33’ü erkek olup %39 siyahi idi. Yüzellibir hastanın 76’sı (%50)  ilerleyen grubu oluşturdu. Bu hastalarda proteinüri düzeyinin 0,5gr/gün’ün üzerine çıkma süresi 1.2 yıldı.  Geri kalan 75 hasta (%50)  ilerlemeyen grubu oluşturdu.Yetmiş altı hastanın 46’sı hızlı ilerleyen grubu, 30’u ise yavaş ilerleyen grubu oluşturdu.

Yetmiş altı hastanın 20’sine ilk iki yıl içinde, 24’üne ise ikinci yıldan sonra biyopsi yapıldı. Toplam 44 biyopsi hastasının sonuçları; 10 hastada sellüler/fibrosellüler kresent,  dört  hastada nekroz, üç hastada interstisyel inflamasyon, beş hastada endokapiller proliferasyon, 15 hastada glomerüloskleroz, yedi hastada interstisyel fibrosiz ve tübüler atrofi şeklinde raporlandı.

Kliniği ilerleyen/ ilerlemeyen ve hızlı ilerleyen/ yavaş ilerleyen grupların karşılaştırması Tablo 1’de gösterildi. İlerleyen grupta ilerlemeyen gruba göre SLE tanısı konulduğu andaki yaş daha gençti. SLE tanısı alıp düşük dereceli proteinüri oluşuncaya kadar geçen süre daha kısaydı. İlerleyen grupta hastalara hematüri ve hipertansiyon daha fazla eşlik ediyordu. Kompleman  seviyesi de daha düşüktü.

Hızlı ilerleyen grupta yavaş ilerleyen gruba göre SLE tanı anından düşük dereceli proteinüri gelişinceye kadarki geçen süre daha kısa olup hastalara DM daha fazla eşlik ediyordu. Hızlı ilerleyen grupta ayrıca kompleman düzeyi daha düşük olup azatioprin kullanımı da daha azdı.

COX regresyon analizine görede SLE tanısı aldığı andaki yaşın genç olması, düşük kompleman düzeyi ve başlangıçtaki hipertansiyon varlığı klinik gidişatın ilerlemesiyle ilişkiliydi. 

Düşük kompleman düzeyinin, SLE tanı yaşının küçük olmasının (<29 yaş) ve SLE tanısından böbrek biyopsisi yapılıncaya kadar geçen sürenin bir yılın altında olmasının kliniğin hızlı ilerlemesiyle olan ilişkisine bakıldığında düşük kompleman düzeyinin duyarlılığı %82, özgüllüğü %49, genç yaşın duyarlılığı %53, özgüllüğü %28, biyopsi süresinin bir yılın altında olmasının duyarlılığı %53, özgüllüğü %32 idi.

Sonuç olarak; SLE olup düşük dereceli proteinüri düzeyine sahip hastaların yaklaşık yarısında aşikar proteinüri gelişti. Bu hastalara yapılan biyopsilerde ciddi, kronik değişiklikler söz konusuydu. Düşük kompleman varlığı, aşikar proteinüriye ilerleme açısından en yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahipti. Bundan dolayı lupus nefritinin erken evrelerinde hastaları tespit etmek için düşük dereceli proteinüri varlığında kompleman düzeyini yakından izlemekte fayda vardır.

 

Tablo 1. İlerleyen/ ilerlemeyen ve hızlı ilerleyen/ yavaş ilerleyen ve ilerlemeyen grupların karşılaştırması

Hazırlayan: Uzm. Dr. Refika BÜBERCİ, 26.08.2022

(Wang , Allan Spielman, Mindy Ginsberg, Michelle Petri, Brad H. Rovin, Jill Buyon , and Anna Broder. Short- and Long-Term Progression of Kidney Involvement in Systemic Lupus Erythematosus Patients with Low-Grade Proteinuria CJASN 17: 1150–1158, 2022. doi: https:// doi.org/10.2215/CJN.01280122)

www.nefroloji.org.tr @TurkNefro
@NefrolojiKongre
@TurkNefroloji
@NefrolojiKongresi
@turknefrolojidernegi NefrolojiTV