Metabolik asidoz kronik böbrek hastalığının (KBH) bir komplikasyonudur ve böbrek nakilli hastalarda da oldukça yaygın görülür. Epidemiyolojik ve az sayıdaki geniş ölçekli çalışmalar ile metabolik asidozun KBH’nın progresyonunda önemli bir rolü olduğu ve alkali tedavinin bu progresyonu yavaşlatmakta olumlu katkılar sağladığı ortaya konmuştur. Benzer şekilde böbrek nakli alıcılarında az sayıda retrospektif çalışma metabolik asidoz ile nakil başarısızlığı arasındaki ilişkiyi desteklemiştir. Ancak alkali tedavinin greft yetmezliğine doğru ilerlemeyi ve yetmezlik gelişme oranını önemli ölçüde azaltıp azaltmayacağına dair prospektif bir çalışma olmaması nedeniyle bu klinik çalışma yapılmıştır. Uzun süreli böbrek nakli alıcılarında 2 yıl boyunca oral sodyum bikarbonat tedavisi ile plasebonun GFR düşüşü üzerindeki etkisi karşılaştırılmıştır.
Çalışmaya 18 yaşından büyük, 1 yıldan daha uzun bir süre önce nakil geçirmiş, tahmini eGFR düzeyleri 15 mL/dk/1.73 m2 ile 89 mL/dk/1.73 m2 arasında olan, çalışmaya dahil edilmeden önceki son 6 ayda stabil allogreft fonksiyonu (serum kreatinininde <%15 değişiklik) ve 22 mmol/L veya daha az serum bikarbonat düzeylerine sahip hastalar dahil edilmiştir. Majör elektrolit dengesizlikleri olan ve mineralokortikoid antagonistleri, topiramat veya karbonik anhidraz inhibitörleri gibi asit-baz durumu üzerinde majör etkisi olan ilaçlar alan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Hastalar rastgele gruplara atandıktan sonra 2 yıl boyunca ya günde 1.5–4.5 g oral sodyum bikarbonat ya da bölünmüş dozlarda eşleşen plasebo almışlardır. Hastalar üç ayda bir vizitlerde değerlendirilerek laboratuvar değerleri ve olumsuz olaylar kaydedilmiştir. 24 saatlik ambulatuar kan basıncı monitörizasyonu (AKBM) başlangıçta, 12. ayda ve 24. ayda yapılmıştır.
12 Haziran 2017 ile 10 Temmuz 2019 arasında, metabolik asidozu olan ve çalışma kriterlerini karşılayan 240 hasta (sodyum bikarbonat grubu 119, plasebo grubunda 121 hasta) dahil edildi. 44 hasta çalışmayı terk etmiş, dolayısıyla protokole uygun olarak 196 hasta çalışmayı tamamlamış(sodyum bikarbonat grubunda 97, plasebo grubunda 99 hasta).
Çalışmanın birincil sonlanım noktası, 24 aylık tedavi fazı boyunca tahmini GFR düzeyiydi. İkincil sonlanım noktaları serum bikarbonat ve pH'daki farklılıklar, albüminürideki farklılıklar, ortalama gündüz sistolik ve diyastolik kan basıncındaki farklılıklar olarak belirlenmiştir.
Güvenlilik sonlanım noktaları; yeni gelişen veya önceden var olan hipertansiyonun kötüleşmesi, 35 mmol/L'den fazla veya 16 mmol/L'den az serum bikarbonatı, 150 mmol/L'den fazla serum sodyumu, 3.0 mmol/L'den az serum potasyumu, sıvı yüklenmesinin klinik belirtileri ve çalışma ilacıyla potansiyel ilişkili olduğu düşünülen alerjik reaksiyonlar idi. Ek olarak tüm ciddi advers olaylar, greft reddi ve greft kaybı olayları kaydedildi.
Plasebo grubunda, ortalama tahmini GFR başlangıçta 47.7 mL/dk/1.73 m2 olup ve 24 aylık takipte 46.2 mL/dk/1.73 m2’ye düşmüştür. Sodyum bikarbonat grubunda tahmini GFR başlangıçta 48.2 mL/dk/1.73 m2 olup 24 aylık takipte 45.5 mL/dk/1.73 m2’ye düşmüştür. Her iki grupta başlangıç ve sonlanım tahmini GFR değerleri benzer saptanmıştır. Transplantasyondan sonra geçen süreye, transplant tipine (kadavradan ve canlı donör), HLA duyarlılığına, immünsupresyon tipine, başlangıç serum bikarbonat ve başlangıçta tahmini GFR'ye göre tanımlanan alt gruplar arasında da sodyum bikarbonatın yararlı bir etkisi saptanamamıştır. Aynı zamanda tedavi amaçlı popülasyonda 2 yıllık tedavi fazı boyunca idrar albümin-kreatinin oranında anlamlı bir fark bulamamıştır (Şekil 1). İkinci yılda, idrar albümin-kreatinin oranı, plasebo grubuna göre sodyum bikarbonat grubunda %5.7 daha yüksekti. Ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.72).
Çalışmanın diğer ikincil sonlanım noktalarından olan AKBM ile değerlendirilen ortalama sistolik ve diastolik kan basınç düzeyleri de her iki grupta benzer saptanmıştır.
Sonuç olarak, bu çalışmada sodyum bikarbonat tedavisi metabolik asidozu etkili bir şekilde düzeltmiştir ve tedavi gruplarında advers olaylar bakımdan anlamlı farklılık tespit edilmemiştir. Ancak GFR düşüşü üzerine sodyum bikarbonatın olumlu katkısı bulunamamıştır.
Şekil 1. Tedavi ile plasebo gruplarındaki tahmini GFR (A), serum bikarbonat (B), pH (C) ve idrar albümin-kreatinin oranının (D) seyri
Hazırlayan: Uzm.Dr.Züleyha CAN ERDİ, Prof.Dr.Erhan TATAR, 06.06.2023
(Mohebbi N, Ritter A, Wiegand A, Graf N, Dahdal S, Sidler D, Arampatzis S, Hadaya K, Mueller TF, Wagner CA, Wüthrich RP.Sodium bicarbonate for kidney transplant recipients with metabolic acidosis in Switzerland: a multicentre, randomised, single-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023 Feb 18;401(10376):557-567.)
Böbrek nakli son dönem böbrek yetmezliğinin (SDBY) en iyisi tedavisi olsa da sınırlı canlı ve kadaverik organ bağışı nedeni ile çoğu hasta uzun süre organ bekleme listelerinde beklerler ve diyaliz tedavisine devam ederler. Uzun süre diyaliz tedavisi gören hastalarda sıklıkla sekonder ve tersiyer hiperparatiroidizm gelişir. Böbrek nakli sonrasında hiperparatiroidizm sık gözlenir ve kendini paratiroid hormona (PTH) karşı azalmış iskelet direncine bağlı hiperkalsemi, genellikle hipofosfatemi ve hipomagnezemi ile gösterir. Posttransplant hiperparatiroidizm, artmış kırık riski, vasküler kalsifikasyon, greftin interstisyel kalsifikasyonu, greft kaybı ve mortalite ile ilişkilidir. Nakil sonrası hiperparatiroidizm için tedavi seçenekleri arasında D vitamini ve D vitamini analogları (tipik olarak hiperkalsemi ile sınırlıdır), kalsimimetik ajan sinakalset ve paratiroidektomi yer alır. Sinakalset ve paratiroidektomi, posttransplant hiperkalsemik hiperparatiroidizm için başlıca tedavilerdir. Sinakalset, hücre dışı kalsiyuma duyarlılığını artırmak için paratiroid kalsiyum algılama reseptörünü modüle ederek PTH'nin ekspresyonunu ve sekresyonunu azaltır ve paratiroid bezi hiperplazisini azaltır. Paratiroidektomi ise ototransplantasyonlu veya ototransplantasyonsuz total paratiroidektomi, subtotal paratiroidektomi ve adenomektomiyi içerir. Hiperparatiroidizm nakil sonrası düzelen diğer böbrek fonksiyonları gibi kendiliğinden düzelebileceğinden, cerrahi müdahale düşünülmeden önce tipik olarak en az 1 yıl bekleme tercih edilir.
Sebat eden posttransplant hiperparatiroidizm için en iyi uygulama belirsizliğini korumaktadır. Bu çalışmada, Medicare sigortalı ABD böbrek nakli alıcılarından oluşan geniş bir kohortta böbrek nakli sonrasındaki ilk 3 yılda paratiroidektomi ve kalsimimetik ajan kullanımının insidansı, ilişkileri ve sonuçları değerlendirilmiştir.
Çalışma, retrospektif gözlemsel bir kohort çalışması olup çalışmaya 1 Ocak 2007-31 Aralık 2013 yılları arasında ilk kez böbrek nakli olan hastalar US Renal Data System üzerinden verilerine ulaşılarak kaydedilmiştir. Başlangıçta 104.458 hasta alınmış olup, dahil edilme kriterlerini karşılayan 30.127 hasta ile çalışma yapılmıştır. Demografik verilerle birlikte donör tipi, yaşı, HLA missmatch, PRA düzeyi, soğuk iskemi süresi gibi değişkenler de kaydedilmiştir. Hastalar paratiroidektomi alt grubu (transplantasyon sonrası paratiroidektomi uygulananlar) ve sinakalset (nakilden sonra sinakalset kullananlar) alt gruplarına atanmışlardır. Transplant öncesi paratiroidektomi uygulanan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmanın sonlanım noktası olarak (1) nakilden sonraki 3 yıl içinde paratiroidektomi ve sinakalset kullanımındaki insidans ve seküler eğilimler, (2) nakil sonrası paratiroidektomi ve sinakalset başlangıcından sonraki 90 günlük sonuçlar değerlendirilmiştir.
Hastaların yaklaşık 1/3’ü (10.707 hasta) nakilden önce sinakalset kullanmaktaydı. Nakil öncesi sinakalset kullanıcıları, kullanmayanlara göre daha genç, kadın, siyah ırk ve daha uzun diyaliz sürelerine sahipti. Nakilden sonra ilk sinakalset kullanımına kadar geçen medyan süre 6.8 haftaydı. Nakil sonrası en az bir kez sinakalset kullanımı yaygındı (5413 hasta, %18) ve 2007'den 2013'e kadar sinakalset kullanımı %20 artmıştı. En az >2 kez sinakalset kullanan hasta sayısı 4453’dü. Çalışma popülasyonunda 551 paratiroidektomi operasyonu (%1.8) uygulandı ve nakilden paratiroidektomiye kadar geçen medyan süre 13.9 aydı. 2007'den 2013'e kadar paratiroidektomi sıklığında değişiklik olmadı.
Posttransplant paratiroidektomi ve sinakalset kullanımı sonrası 90 günlük hastanede yatış, akut böbrek hasarı (ABH), greft yetmezliği ve mortalite oranları incelendiğinde; paratiroidektomi uygulanan 551 hastanın %25'i paratiroidektomiden sonraki 90 gün içinde hastaneye yatırıldı ve yatışa kadar geçen süre ortalama 27 gündü. Yatışların %44'ünde hipokalsemi/hipoparatiroidizm ile ilişkili bir tanı vardı. Paratiroidektomiden sonraki 90 gün içinde %9.4 hastada ABH gelişti. 1 hastada ölüm (%0.2) ve 3 hastada (% 0.5) greft yetersizliği vardı (Tablo 1). Sinakalset kullanan 5.413 hastanın %27.7'si, nakil sonrası ilk reçeteden sonraki 90 gün içinde hastaneye yatırıldı ve nakil sonrası ilk reçeteden hastaneye yatışa kadar geçen ortalama süre 31 gündü. Sinakalset kullanımı sonrası hastaneye yatış oranları ilk 1 yıldan sonra %14.7 olarak gerçekleşmiştir. ABH tanısı %20.4'ünde meydana geldi, 39 hastada ölüm (%0.7) ve 94 hastada greft yetmezliği (%1.7) gözlendi (Tablo 2). İlk 1 yıldan sonra paratiroidektomi uygulanan veya ilk sinakalset reçetesi yazılan hastalarda ABH sıklığı sırasıyla %7.8 ve %10.8 olarak belirlenmiştir. Nakilden sonra paratiroidektomi operasyonu geçirmeden önce sinakalset kullanan ve kullanmayan hastalarda paratiroidektomi sonrası 90 günlük hastanede yatış ve ABH oranları benzerdi. Sinakalset kullanımı sonrası yüksek hastane yatışları sıklıkla hipokalsemi semptomları ile ilişkili değilken, paratiroidektomi sonrası hastaneye yatışın yaklaşık %40’ı hipokalsemi ile ilişkilendirilmiştir.
Posttransplant sinakalset kullanımı ve paratiroidektominin nakil öncesi demografik ve klinik değişkenlerle yapılan çok değişkenli regresyon analizinde yaş, kadın cinsiyet, uzun diyaliz süresi, etnik köken (siyah ırk), pretransplant sinakalset kullanımı her iki durum ile ilişkili bulunmuştur. Hastanın diyaliz tipi (HD ve PD) ise risk faktörü olarak belirlenmemiştir. Ayrıca koroner arter hastalığı ve akciğer hastalığı da postransplant paratiroidektomi için risk faktörü olarak belirlendi. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, daha uzun nakil öncesi diyaliz süresi ve nakil öncesi sinakalset kullanımı, postransplant sinakalset kullanımı ve paratirodektomi ile güçlü şekilde ilişkiliydi. >5 yıl süredir diyalize giren hastalarda paratiroidektomi ve sinakalset kullanımı riski <2 yıl olan hastalara göre sırasıyla yaklaşık 2.9 ve 3.7 kat daha yüksekti. Nakil sonrası ilk 3 yılda paratiroidektomi oranı 2007-2016 yılları arasında sabit kalırken, nakil sonrası sinakalset kullanımı arttı.
Yakın tarihli KDIGO transplantasyon kılavuzu, PTH düşürücü tedavi gerektiren hastaların önce kalsimimetik, kalsitriol veya D vitamini analogları şeklinde medikal tedavi almasını ve paratiroidektominin transplantasyondan önce uygulanması gerektiğini önerir. Ancak kadaverik nakillerin zamanlaması belli olmadığından nakil öncesi paratiroidektomi sıklıkla mümkün değildir. Ayrıca kullanımı endikasyon dışı olduğundan, nakilden sonra sinakalsete ne zaman başlanacağına veya hangi serum kalsiyum ve PTH konsantrasyonlarının hedefleneceğine dair bir kılavuz yoktur. Paratiroidektominin zamanlaması ile de ilgili bir öneri yoktur ancak genel uygulamada 1 yıldan sonra uygulama şeklinde bir eğilim vardır. Paratiroidektomi ve sinakalset kullanımından sonra allogreft işlevinde bir düşüş tanımlanmış ve bu muhtemelen PTH ilişkili vazodilatasyonun kaybı ile renal hemodinamideki değişikliklere bağlanmıştır. Glomerüler filtrasyon hızındaki (GFH) bu düşüş sinakalsetin kesilmesiyle geri dönüşlü olabilir ancak,daha yüksek preparatiroidektomi PTH düzeylerinin paratiroidektomi sonrası GFH’da daha fazla düşüş ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada da paratiroidektomi sonrası ilk 90 günde ABH sıklığı yaklaşık %10 gibi bulunmuş olup, nakilden hemen sonra GFH'daki küçük düşüşler bile tipik olarak böbrek biyopsisini veya rejeksiyon için ampirik tedaviyi tetiklediğinden posttrasnplant paratirodektominin neden 1 yıldan sonra uygulandığını kısmen açıklayabilir.
Sonuç olarak bu çalışmada hastaların yaklaşık beşte biri paratiroidektomi ve/veya sinakalset ile tedavi edilmiş olup posttransplant hiperparatiroidizmin optimal tedavisini belirlemek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
(Wang AX, Liu S, Montez-Rath ME, Chertow GM, Lenihan CR. Parathyroidectomy and Cinacalcet Use in Medicare-Insured Kidney Transplant Recipients. Am J Kidney Dis. 2023;81(3):270-280.e1.)
Peritoneal Diyaliz ve Haftada Bir Hemodiyaliz Kombinasyonunun Haftada Üç Hemodiyaliz Tedavisi ile Karşılaştırılması: Prospektif Kohort Çalışması
Periton diyalizi (PD) ve haftada bir hemodiyaliz (HD) kombinasyonu neredeyse yalnızca Japonya'da uygulanmaktadır. PD + HD modelinde hastalar genellikle haftada 5 gün PD'ye ek olarak haftada bir kez HD tedavisi alırlar. Bu tedavi modelinde hastalar haftada bir gün hiç diyaliz tedavisi almazlar. PD tedavisi hastalara daha rahat ve konforlu bir yaşam alanı sunmaktadır. PD yetersizliğinde haftada 3 HD’ye geçilmesi durumunda hastaların alışık olduğu konforlu hayat biçimleri bozulmaktadır. Buna karşılık PD yetersizliği olan hastaların PD + haftada bir kez HD tedavisine geçmesi daha esnek bir yaşam tarzı ve daha iyi bir yaşam kalitesi sağlarken, bu yöntemle tek başına PD ile ortaya çıkan yetersiz ultrafiltrasyon ve klerensin de önüne geçilmiş olur. Önceki çalışmalarda PD'den PD + haftada bir kez HD tedavisine geçişten sonra olumlu değişikliklerin olduğu bildirilmiştir. Bu tedavi değişikliği ile daha iyi kan basıncı kontrolü, serum kreatinin ve β2-mikroglobulin düzeylerinde düşüş ve diyalizat/plazma kreatinin oranında düşüş elde edilmiştir. Ancak, bu çalışmalardaki hasta sayısının az olması ve kontrol gruplarının olmaması çalışmaların kısıtları yönleri olarak belirlenmiştir. Yakın zamanda, Japon Diyaliz Tedavisi Renal Kayıt Derneği'ne (JRDR) dayalı olarak, tüm nedenlere bağlı, kardiyovasküler (CV) ve enfeksiyonla ilişkili mortalitenin, PD + haftada bir kez HD tedavisi görenlerde, yalnızca PD kullananlara kıyasla önemli ölçüde daha düşük olduğu bildirilmiştir. Önceki çalışmalar tek başına PD ile PD + haftada bir kez HD tedavisini karşılaştırmıştır. Buna karşılık tek başına PD ile yeterli ultrafiltrasyon ve çözünen madde klirensini sağlanamadığında, tedavi modalitesini PD'den PD + haftada bir kez HD tedavisine veya haftada 3 HD tedavisine değiştirmenin mortalite açısından hangisinin daha avantajlı olduğu bilinmemektedir. Bu nedenle Murashima ve arkadaşları JRDR'den aldıkları verileri kullanılarak, PD'den PD + haftada bir kez HD tedavisine geçiş yapanlar ile haftada 3 HD tedavisine geçiş yapanlar arasındaki mortaliteyi karşılaştırmayı amaçlamışlardır. Murashima ve arkadaşları JDRD kullanılarak 2011-2018 arası sürede yapılan bu prospektif kohort çalışmanın sonlanımını tüm nedenlere bağlı mortalite olarak belirlediler ve cox regresyon analizini kullandılar. Çalışma süresi boyunca PD + haftada bir kez HD tedavisine geçiş yapan 1001 hasta ve haftada 3 HD tedavisine geçiş yapan 2031 hastayı incelediler. Bu çalışmada ortalama 3,5 yıllık bir takip sırasında PD + haftada bir kez HD alan 143 hasta ve haftada 3 HD alan 432 hasta olmak üzere toplamda 575 hasta öldü. Bu çalışmada PD + haftada bir kez HD tedavisi görenlerin daha genç yaşta olmasından dolayı tüm nedenlere bağlı mortalite ve enfeksiyon ilişkili mortalite haftada 3 HD alan guruba daha azdı (Resim 1). Buna karşılık ters olasılık ağırlıklandırması (inverse probability weighting) ve propensity eşitleme skoru kullanıldığında, tüm nedenlere bağlı, kardiyovasküler, konjestif kalp yetmezliği veya enfeksiyonla ilişkili mortalite, PD + haftada bir kez HD kullananlar ile haftada 3 HD kullananlar arasında anlamlı bir fark göstermedi [hazard ratio 0.95 (95% güven aralığı 0.78–1.16), 1.26 (0.92–1.72), 1.24 (0.77–1.99) ve 0.89 (0.57–1.39), sırasıyla] (Resim 2).
Sonuç olarak, PD+ haftada 1 kez HD kombinasyonu haftada 3 HD tedavisi alanlara göre aynı ya da potansiyel olarak daha düşük mortalite oranına sahiptir. Bu nedenle başarısız PD tedavisinden sonra hastaların hayat konforunu devam ettirebilmeleri için PD+ haftada 1 kez HD kombinasyonu önemli bir alternatif olabilir.
(Murashima M, Hamano T, Abe M, Masakane I. Comparable outcomes between a combination of peritoneal dialysis with once-weekly hemodialysis and thrice-weekly hemodialysis: a prospective cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2023 Jan 25:gfad019)
Lupus nefriti (LN),sistemik lupus eritematozus (SLE) tanılı çocuk hastalarda %50 ile %82 oranında gelişebilmektedir. Bu hastalarda 5 yıllık takip sonunda böbrek yetmezliği riski %7-%23 olarak bildirilmiştir. Özellikle çocukluk yaş grubunda LN ve tedavisi konusunda prospektif ve randomize çalışmalar kısıtlı sayıdadır. Bu çalışmada, LN'li çocukların klinik durumu, indüksiyon tedavileri (siklofosfamid veya mikofenolat mofetil) ve 24 aylık renal sağkalım sonuçları çok uluslu kohort grubu baz alınarak analiz edilmiştir.
10 ülkeyi kapsayan 23 merkezin dahil olduğu bu çalışmada 18 yaş altı 382 hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirilmiş. Hastaların %34'ü klas III, %41'i klas IV, %9'u klas III- IV ile karışık klas V ve %15'i klas V patolojik tanıları mevcuttu. Hastalık başlangıcında hastaların ortanca yaşı 12 yıl 4 aydı ve çoğunluğu kız hastaydı (%73). Hastaların %41.3'ünde eGFR 90 ml/dk/1.73 m²'nin altında idi. Hastaların albümin değeri %27.6'sında 25 g/L'nin altındaydı. Lupus aktivitesinin belirleyicileri olarak C3 ve C4 düzeylerinin ortanca değerleri sırasıyla 0.38 (0.28-0.6) g/L ve 0.07 (0.04-0.15) g/L, anti-dsDNA ise 194.5 (29-401) IU/ml idi. Tanı anındaki serum albümin (P = 0.00008) ve eGFR (P = 0.00739) dışında incelenen veriler açısından klas grupları arasında fark saptanmamış. Bu değerler, klas III- IV ile karışık V ve klas V hastalarda daha düşük bulundu. Tanı anında hastalarda yüksek sistolik kan basıncı oranı %8.8 idi. Hipertansiyon oranı açısından cinsiyetler arasında fark saptanmadı (p>0.05). Son kontrolde hastaların yaş ortancası 17 yıl ve 1 ay (14-19 yıl) ve tanı anından itibaren geçen süre ortancası 4 yıl ve 2 ay (2 yıl 8 ay - 6 yıl 3 ay) idi. Tanı ile son kontrol arasındaki laboratuvar parametreler karşılaştırıldığında, tüm parametrelerin düzelmeye işaret ettiği görüldü.
Hastaların %45.5'inde MMF, %50.2'sinde IV Siklofosfamid, %13.9'unda Azatiyoprin ve %15.7'sinde Rituksimab indüksiyon tedavisi kullanılmıştı. Bu tedavilere ek olarak indüksiyonda hastaların %70.9%’unda metilprednizolon ve/veya %95’inde oral prednizolon aldı. Hastaların %2.5'ten azı oral Siklofosfamid veya siklosporin A (CsA) ve %3.1'i yalnızca steroid almıştı. KlasV’li hastalarda IV Siklofosfamid kullanımının klas 3/4 göre anlamlı düşük bulunması (p=0.016) dışında tedavi modaliteleri açısından bu iki klas grubu arasında fark yoktu. İlk 6 ay boyunca hem MMF hem de IV Siklofosfamid tedavisi alan 45 hastanın 6, 12 ve 24 aylarda daha yüksek oranda tam remisyon gösterme eğiliminde olmasına karşın istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.13). Rituximab, kalsinörin inhibitörü veya diğer immusupresifleri alanlarda 6, 12 veya 24.aylarda stabil remisyon veya tam remisyon elde eden hastaların oranında fark saptanmadı. MMF ve IV Siklofosfamid alan hastalar arasında 6 ve 12 aylık takipte hastalık aktivitesi veya laboratuvar parametreleri yönünden fark saptanmadı.
Hastaların yaklaşık yarısında tam remisyon, 1/3 oranında hastada ise kısmi remisyon sağlandı. 2 yıllık takip süresince Klas III hastalarda diğer klaslara oranla daha sık tam remisyon sağlandı; ancak bu fark, tam veya kısmi remisyona giren hastalar açısından anlamlı değildi. 382 hastadan hiçbiri 24 aylık takip süresi boyunca kaybedilmedi.
Çoklu değişkenli lojistik regresyon analizlerinde, hemoglobin değeri, tanı anındaki eGFR ve klas 3 LN, stabil böbrek remisyonunu açısından prediktif değere sahip verilerdi. İki ana indüksiyon tedavi rejimini (MMF ve IV Siklofosfamid) karşılaştırdığımızda, MMF ile tedavi edilen hastaların %23.1'i ve IV Siklofosfamid ile tedavi edilen hastaların %25.8'inde stabil remisyon sağlandı (p=0.70). Diyaliz ihtiyacı gelişen 9 hastadan 6’sı hemodiyaliz programına alındı. Yine 9 hastadan 6’sında ABH nedeniyle tanı anında diyalize başlandı. Bunlar içinde 5 hastada böbrek fonksiyonunun iyileşmesi nedeniyle diyalize son verildi. İlk iki yıl içinde 2 hasta ve 4.cü yılda bir diğer hasta böbrek nakli oldu.
382 hastanın %52.9'u 24 aylık takip süresi boyunca tam remisyonda kaldı. Yine aynı sürede hastaların %19.1'inin eGFR değerleri normale dönmedi ve %20.9'unun proteinüri düzeylerinde artış gerçekleşti. Remisyona girmeyen bu nedenle çok genç yaşta böbrek yetmezliği gelişen hastalarda ilerleyen yaşlarda yaşam kaliteleri azalmaktadır ve bu hastalar erken ölüm riski taşımaktadır. SHARE (Single Huband Access point for paediatric Rheumatology in Europe) inisiyatifi, çocukluk çağı LN’de tedavinin 6-12 aylarında kısmi remisyon sağlanabilmesini önermektedir. Yetişkin hastalarda böbrek yetmezliği gelişme oranı, 10 yıllık takip süresince %4.3 ila %10.1 arasında tahmin edilmektedir. LN tanılı çocuklarda KBY evre 3-5 gelişme sıklığı tam olarak bilinmemektedir; ancak son yıllarda yapılan bir çalışmada, ortalama 8.4 yıl takip süresinden sonra çocukların %15'inde KBY evre 5 geliştiği bildirilmiştir.
Çocuk hastalarda LN tedavisi konusunda yayınlar kısıtlı sayıda olduğundan tedavi şemaları genellikle yetişkinlerdeki tedaviler baz alınarak yapılmaktadır. Bu çalışmada, MMF ve IV Siklofosfamidin 6,12 ve 24. aylarda tam remisyon sağlama etkinliği benzer bulundu. 370 yetişkin hastayı içeren ASPREVA çalışmasında, benzer sonuçlar elde edilmiş. Çalışmada kalsinörin inhibitörü tedavisiden bazı faydalar sağlanmışsa da Rituximab tedavisinin bir üstünlüğü gösterilemedi. Bu durum, Rituximab alan hastaların tanı anında daha kötü böbrek fonksiyonuna sahip olmalarından kaynaklanabileceği düşünüldü.
Çalışmada, tanı anında böbrek fonksiyon kaybı ve yüksek derece patolojik klas varlığı kötü prognoz olarak tesbit edildi. Çocuklarda yapılan bir çalışmada, tanı anında nefrotik düzeyde proteinüri varlığının da tam remisyona girme konusunda kötü prognositk faktör olduğu tesbit edilmiş, ancak bu bulgu bu çalışmada doğrulanmamıştır. Çalışmada stabil remisyona ulaşmada cinsiyetler arasında anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiş.
Bu çalışmada stabil remisyon sağlanan hastaların tanı anındaki anti-dsDNA antikorları daha yüksek bulunmuş; bunun sebebi ise, muhtemelen aktif hastalık döneminde uygulanan tedavinin daha etkili olması ve ayrıca tedavinin daha agresif yapılmasından kaynaklandığı düşünüldü. Çalışmayı değerli kılan çocuk hasta sayısının fazla olması. Ancak en zayıf yönü ise retrospektif niteliğidir.
Sonuç olarak, tam remisyonun kriterleri olan normal eGFR ve proteinüri yokluğu gözönünde bulundurulduğunda, birçok hastanın bu hedefe ulaşmadığı görülmüş. Klas III üzeri evre ve tanı anındaki böbrek fonksiyon bozukluğu, 24 aylık takipte kötü renal sağkalımın en önemli belirleyicisi olduğu sonucuna varılmış.
Hazırlayan: Prof. Dr.Yaşar KANDUR, 21.06.2023(De Mutiis C, Wenderfer SE, Basu B, Bagga A, Orjuela A, Sar T, Aggarwal A, Jain A, Yap HK, Teo S, Ito S, Ohnishi A, Iwata N, Kasapcopur O, Yildiz M, Laurent A, Mastrangelo A, Ogura M, Shima Y, Rianthavorn P, Silva CA, Trindade V, Gianviti A, Akinori M, Hamada R, Fujimura J, Minamikawa S, Kamiyoshi N, Kaito H, Ishimori S, Iannuzzella F, Tullus K. International cohort of 382 children with lupus nephritis - presentation, treatment and outcome at 24 months. Pediatr Nephrol. 2023 May 24.)
