Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi inhibitörleri (RAASi)' lerin kronik böbrek hastalığı (KBH) ilerlemesini iyileştirdiğine dair güçlü kanıtlar olmasına rağmen RAASi'lerin farmakolojik etkileri, özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda hiperkalemi riskiyle birlikte idrarla potasyum atılımını ve glomerüler filtrasyon hızlarını (GFH) azaltır. Bu nedenle hiperkalemi, KBH'li hastalarda klinik uygulamada sıklıkla RAASi reçetelerinin kesilmesini veya dozunun azaltılmasını gerektirir.
Sodyum zirkonyum siklosilikat (SZS), nonabsorbe, nonpolimer yapıda hiperkalemi tedavisi için yeni bir potasyum bağlayıcıdır. SZS'nin terapötik etkinliğini ve güvenliğini değerlendiren önceki randomize kontrollü çalışmalarda; SZS serum potasyum düzeylerini bir saat içinde düşürdüğü ve uzun vadede iyi tolere edildiği gösterildi. Spinowitz ve ark. 2019’ da yaptıkları çalışmada SZS reçetesi verilen hastaların %74 'ünün reçete edilen RAASi dozuna devam edebildiğini ve bunların %13'ünün 12 aylık takip süresi boyunca RAASi dozunu bile artırabildiğini ortaya çıkardı. Yani bu çalışma ile hiperkalemisi olan hastalara SZS uygulamasının, RAASi’nin daha yüksek oranda devam etmesine izin verdiği gösterildi. Ancak, literatürde RAASi sürekliliği açısından SZS’nin mevcut potasyum bağlayıcılarla karşılaştıran hiçbir çalışma olmadığı görülmektedir. Huda ve ark. 2022 de yaptıkları çalışmada 3 günlük bir gözlem periyodu sırasında SZS'nin kalsiyum polistiren sülfonat (KPS)'ye göre etkinliğini ve maliyet etkinliğini bildirdi. Ancak bu çalışmada hem SZS’nin hiperkalemi için uzun vadeli etkinliğine hem de RAASi sürekliliği üzerindeki ikincil etkisine odaklanan SZS ile KPS karşılaştırma analizi yapılmamıştır. Yapılan bu çalışmalar değerlendirildiğinde yaşlı ve ileri KBH hastaların dışlandığı dikkat çeker. Kimura ve arkadaşlarının bu çalışmasının amacı ise; SZS’nin yaşlı hiperkalemili hastalarda anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEi) /anjiyotensin reseptör blokeri (ARB)’ nin devamı üzerindeki etkisini, kalsiyum polistiren ile karşılaştırırak değerlendirmektir.
Çalışmanın metoduna baktığımızda; tek merkezli, retrospektif gözlemsel bir çalışma olduğu görülmektedir. Ağustos 2020 ile Nisan 2022 arasında Japonya'nın üçüncü basamak bir sevk hastanesi olan Fujita Tıp Üniversitesi Hastanesi'nde hiperkalemiyi tedavi etmek için üç günden fazla yeni reçete edilen, ACEi/ARB kullanan 18 yaş üstü 733 hasta dahil edildiği görülmektedir. Potasyum bağlayıcılarla tedaviye başlandığında RAASi reçetesi olmayan hastalar ve hemodiyaliz, periton diyalizi veya böbrek nakli yapılan hastalar çalışma dışı bırakıldığında 174 hasta analiz edilmiştir (Şekil 1). Birincil sonuç ölçütü, potasyum bağlayıcılara başlandıktan üç ay sonra ACEi/ARB reçetesiydi. Gözlem süresi boyunca hastaların demografik, klinik ve laboratuvar verileri tıbbi kayıtlarından çıkarıldı. İstatistik analizde; tedavi seçimi yanlılığının etkisini azaltmak için eğilim puanı eşleştirmesi yapıldı.Çalışmanın bulgularına baktığımızda; toplamda ACEi/ARB kullanan ve yeni SZS (n = 62) veya KPS (n = 112) uygulanan 174 hasta analiz edildi. Cinsiyet, yaş, KBH nedeni, diyabet öyküsü, hipertansiyon, bir yıl içinde kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış ve serum potasyum düzeyleri açısından iki grup arasında anlamlı fark yoktu. Potasyum bağlayıcıların başlangıcında reçete edilen ACEi/ARB dozu da iki grup arasında karşılaştırıldı ve belirgin bir fark gözlenmedi. SZS grubu, KPS grubuna göre daha fazla ilerlemiş KBH hastasını içeriyordu (ortalama GFH 15'e karşılık 34 ml/dak/1,73 m2 idi). ACEi/ARB üç ayda reçete edilme oranı, SZS grubunda, KPS grubuna göre anlamlı derecede yüksekti (%89' a karşı %72 p = 0,012). Bu fark 6. ayda da belirgindi (SZC grubunda %91, KPS grubunda %73, p = 0,009). Çok değişkenli lojistik regresyon modelleri, SZS’nin birincil sonuçla bağımsız olarak ilişkili olduğunu gösterdi (olasılık oranı 2,66, %95 güven aralığı 1,05-7,43 p = 0,038). Yaş, GFH ve serum potasyum düzeyleri birincil sonuçla anlamlı düzeyde ilişkili değildi. Bu çalışmanın güvenirliğini arttırmak için eğilim puanı eşleştirmesi yapıldı. Eşleştirmeden sonra her gruptaki 35 hasta karşılaştırıldı ve GFH ve mineral kortikoid reseptör antagonisti reçetesi dahil temel özellikler gruplar arasında iyi dengelendi. SZS grubunda ACEi/ARB reçetelenme oranı göre anlamlı derecede yüksekti (%94'e karşı %74, p = 0,022). Böylece eğilim skoru uyumlu karşılaştırmada SZS ile birincil sonuç arasında anlamlı bir ilişki olduğunu gösterdi (Şekil 2).Üçüncü ayda serum potasyum seviyeleri her iki grupta da normal aralıklardaydı. Şekil 3' de gösterildiği gibi, potasyum bağlayıcılara başlandıktan sonra serum potasyum seviyeleri trendi her iki grupta da potasyumun iyi kontrol edildiğini göstermektedir. Hiperkalemi, KBH hastalarında, özellikle de RAASi reçete edilenlerde yaygın ve sıklıkla kritik bir komplikasyondur. Hiperkalemi nedeniyle RAASi'lerin kesilmesi nadir değildir. Kanada'da yakın zamanda yapılan bir gözlemsel çalışmada 2021’ de Hundemer ve ark. Nın çalışmasında ayaktan ortamda hiperkalemi gelişen yaşlı erişkinlerin %74' ünde RAASi 'ların kesildiği görülmüştür. Her ne kadar önceki çalışmalar SZS ile tedavi edilen hastalarda yüksek oranda RAASi devam ettiğini gösterse de, bunların hepsi plasebo kontrollü çalışmalardı. Bu nedenle, bu çalışma SZS 'nin uzun vadeli etkinliğini geleneksel potasyum bağlayıcılarla karşılaştıran ilk çalışmadır. Ayrıca bu çalışmadaki ortanca yaşlar KPS ve SZS gruplarında sırasıyla 75 ve 78 olup; SZS ile ilgili mevcut çalışmalara göre daha fazla sayıda yaşlı hastayı içeriyordu. Son olarak Kimura ve ark. bu çalışmasında ileri evre KBH hastaları dahil etti. Bu çalışmada medyan GFH, KPS ve SZS gruplarında sırasıyla 34 ve 15 ml/dak/1,73 m2 idi. SZS grubundaki GFH 'nin KPS grubuna göre daha düşük olmasına rağmen, ACEi/ARB'lerin devam oranı SZS grubunda anlamlı derecede yüksekti. Bu bulgular hiperkalemisi olan hastalarda, yaşlı yetişkinlerde ve ilerlemiş KBH'li hastalarda bile RAASi'nin kesilmesini önlemek amacıyla SZS 'nin tercih edilebilir ve daha etkili bir ilaç olduğunu düşündürmektedir.Çalışmanın bazı sınırlılıkları bulunmaktadır. İlk olarak, sonuçlar tek merkezli gözlemsel verilerden ve nispeten küçük bir örneklem boyutundan elde edildi. İkincisi, gözlemsel çalışmaların doğası gereği yürütülmeyen standartlaştırılmış protokol, potasyum bağlayıcıların seçimi ve ACEi/ARB reçetelerinin değiştirilmesi veya durdurulmasına ilişkin klinik kararlar, bireysel olarak hekime bağlıdır. Bu potansiyel önyargıyı düzeltmek için eğilim skoru eşleştirmesi yapılmıştır ve SZS uygulaması ile ACEi/ARB'lerin devamı arasında anlamlı bir ilişki gözlemlenmiştir. Üçüncüsü, çalışmanın takip süresi sadece üç aydı ve uzun vadeli prognoza ilişkin verilerden yoksundu. Sonuç olarak; bu çalışma, hiperkalemili hastalara SZS uygulamasının KPS’den daha yüksek bir ACEi/ARB devam oranına izin verdiğini göstermektedir. Bu bulgular, ZSZ’nin RAASi alan KBH olan hastalar için potansiyel faydalara sahip olduğunu göstermektedir.
(Kimura W, Minatoguchi S, Mizuno T, Koide S, Hayashi H, Hasegawa M, Inaguma D, Tsuboi N. Sodium zirconium cyclosilicate reconciles management of hyperkalemia and continuity of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors: a retrospective observational study. J Nephrol. 2023 Aug 22. doi: 10.1007/s40620-023-01743-4.)
Akut post-streptokokkal glomerülonefrit (APSGN), A grubu beta-hemolitik Streptokokların nefritojenik suşları ile oluşan, cilt veya solunum sistemi enfeksiyonunu takiben gelişen, böbreklerin immün ilişkili inflamatuar cevabıdır. Klinik bulguları değişken olup en ciddi formu hızlı ilerleyen GN’dir (RPGN). Tedavi çoğunlukla semptomatik olmakla birlikte, klinik bulgulara göre immünsupresif tedaviler ve renal replasman tedavileri gerekebilir.Bu çalışmada amaç, APSGN’li hastaları içeren geniş bir kohortta klinik ve laboratuvar bulgularını değerlendirmek ve RPGN’ye progresyonu predikte edici faktörleri belirlemektir.
Türkiye’den tek merkezli retrospektif çalışma.
Ocak 2010-Ocak 2022 arasında APSGN tanısı alan, takip süresi en az 1 yıl olan, 153 çocuk
APSGN tanısı, akut nefritik sendrom bulguları ile birlikte düşük serum C3 ve yakın zamanda geçirilmiş Streptokok enfeksiyonu kanıtı ile veya tanısal biyopsi bulguları ile konulmuş. Biyopsi endikasyonları ise, non-spesifik klinik bulgular, hızlı ilerleyen GN veya persistan azotemi olması imiş.
Olguların %90.2’sinde üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) öyküsü, %48.1’inde ise bu nedenle antibiyotik kullanım öyküsü mevcut.
Enfeksiyon ile semptomların başlangıcı arasında geçen süre; ÜSYE’de 9.5± 6.2 gün, cilt enfeksiyonunda ise 11.3± 5.9 gün.
Sadece 19 (%12.4) olguda APSGN’nin tüm klinik bulguları (makroskopik hematüri, ödem, hipertansiyon ve oligüri) varmış.
3 olguda ise başlangıçta ciddi semptomlar (ciddi HT, kardiyak yüklenme ve SSS tutulumu) varmış.
Başvuruda CRP yüksekliği %65.4, ASO yüksekliği %98.7, C3 düşüklüğü ise %95.4’ünde varmış.
19 (%12.4) olgu RPGN’ye ilerlemiş.
RPGN olan ve 2 haftadan uzun nefrotik proteinürisi olan 24 (%15.7) olguya böbrek biyopsisi yapılmış.
Olguların %90.1’ine antibiyotik, %68.6’sına diüretik, %26.1’ine 2.anti-hipertansif olarak nikardipin, %11.8’ine ise kortikosteroid tedavileri uygulanmış.
9 olguya (%5.9) hemodiyaliz uygulanmış.
Lojistik regresyon analizinde yüksek CRP düzeyi, proteinüri şiddeti ve düşük C3 düzeyinin (eşik değer 0.185 g/L), RPGN gelişimi için risk faktörleri olduğu saptanmış.
Sonuç olarak, APSGN’li olgularda, klinik ve laboratuvar bulguları kullanılarak RPGN gelişimi öngörülebilir.
Hazırlayan: Prof. Dr. Mustafa KOYUN, 18.01.2024
(Karakaya D, Güngör T, Çakıcı EK, Fatma Yazılıtaş F, Çelikkaya E, Yücebaş SC, Bülbül M. Predictors of rapidly progressive glomerulonephritis in acute poststreptococcal glomerulonephritis. Pediatric Nephrology 2023: 38:3027–3033)
İdiyopatik membranöz nefropati (IMN) yetişkinlerde nefrotik sendromun en sık görülen nedenlerinden biridir. Kalıcı nefrotik proteinüri, böbrek fonksiyon bozukluğu ve yüksek titrelerde anti-fosfolipaz A2 reseptörü (PLA2R) antikorları olan hastalarda immünsupresif tedavi zorunludur. B ve T lenfositlerin aracı olduğu immünolojik düzensizlik IMN patogenezinin temelini oluşturur. Siklosporin ile kortikosteroid kombinasyonu IMN remisyonunun indüksiyonu için kısa süreli etkinliği vardır ve tedavinin kesilmesinden sonra nüks oranları yüksektir (%40-50). Çin'de yapılan bir çalışmada dirençli IMN tedavisinde, 6 aylık çoklu tedavinin kortikosteroid ve takrolimus tedavisine 3 ay sonra >1 gr proteinüri olması nedeniyle MMF tedavisinin eklenmesi, siklofosfamid - kortikosteroid tedavisinden daha etkili ve güvenli olduğu gösterildi. Bu çalışmada araştırmacılar, IMN' de çoklu tedavinin aynı anda kombinasyonu (kortikosteroid, siklosporin ve MMF ) ile kortikosteroid-siklofosfamid rejimi etkinliğini karşılaştırmışlar.
2020-2022 arası, tek merkez, prospektif randomize kontrollü çalışma olarak tasarlanmış. Yaş ortalaması 52,6 olup 54'ü (%69,2) erkekti. İki grup özellikleri benzerdi. Çalışmaya IMN tanısı böbrek biyopsisi ile doğrulanmış, yaş 18-70; eGFR ≥60 mL/dak/1,73 m2; serum albümin <30 g/L; ve nefrotik düzeyde proteinüri (>3,5 g/24 saat, gözlem süresi boyunca >%50 azalma olmadan) dahil edildi. Toplam 78 hasta, 39 hasta çoklu tedavi grubu (MMF+siklosporin+kortikosteroid), 39 hasta siklofosfamid+kortikosteroid rejimi olarak 1:1 oranında randomize edildi. Randomizasyondan 3 ay önce hastalar takibe alındı, tüm hastaların renin-anjiyotensin sistemi blokerleri (intolerans, kontrendikasyonlar durumlar hariç) kan basıncı hedefi 130/80 mmHg'den daha düşük olacak şekilde alması sağlandı. Membranöz nefropatinin sekonder nedenleri (örn. hepatit B ve C, sistemik lupus eritematozus, ilaçlar, maligniteler); hamilelik veya emzirme; kontrol edilemeyen aktif bulaşıcı hastalık; ve daha önce immünsupresif ajan (taramadan 3 ay önce), rituksimab veya başka herhangi bir biyolojik ajan (taramadan 6 ay önce) ile tedavi görmüş olanlar ve daha önceki immünsupresiflere yanıt vermeyen hastalar dışlandı. Çoklu tedavi grubunda 39 hasta 2 hafta boyunca 1 mg/kg/gün (maksimum doz = 60 mg/gün) oral prednizon verildi, daha sonra haftada 5 mg azaltıldı. Doz 30 mg/gün'e düşürüldükten sonra 1 ay bu şekilde devam edildi ve daha sonra 5 mg/ay azaltıldı. Doz 20 mg/gün'e düşürüldükten sonra 2 ay bu şekilde devam edildi ve daha sonra 2 ayda bir 2,5 mg azaltıldı. Doz 5 mg/gün'e düşürüldükten sonra 4 ay daha bu şekilde devam edildi. Siklosporinin başlangıç dozu 100 mg/gün; bu doz, 80-120 ng/mL'lik çukur konsantrasyonu koruyacak şekilde aylık ayarlandı. MMF (1 g/gün) 6 ay verildi, 12 aya kadar 0,75 g/güne azaltıldı ve sonraki 12 ay 0,5 g/güne düşürüldü. Tam remisyon sağlanmışsa siklosporin dozu 2 hafta korunup, ardından 3 ayda bir 25 mg/gün azaltıldı. Doz 50 mg/gün'e düşüldükten sonra 12 aya kadar devam etti, sonraki 12 ay 25 mg/gün'e düşürüldü. Kısmi remisyon elde edilirse, hedef dozu 12 ay boyunca korundu ve ardından tam remisyondaki hastalar için yukarıda özetlenen rejime göre dozu ayarlandı. Tedaviye yanıt alınamazsa 6 ay boyunca hedef doz korundu. Toplam idrar proteini <%25 oranında azalmışsa rejimin değiştirilmesi önerildi. Toplam idrar proteini ≥%25 oranında azalmışsa, dozu 6 ay daha sürdürüldükten sonra kısmi remisyondaki hastalar için yukarıda açıklanan rejim uygulandı.
Kortikosteroid-siklofosfamid grubu : 1., 3. ve 5. aylarda 0,5 g kortikosteroid verildi (1., 2. ve 3. Günlerde intravenöz olarak 0.5 g metilprednizolon, ardından 4. günden 30. güne kadar oral olarak 0.5 mg/kg/gün prednizon). 2., 4. ve 6. aylarda oral siklofosfamid verildi (30 gün boyunca 1,0-2,0 mg/kg/gün, maksimum doz 100 mg/gün). Birincil sonlanım 12 ayda tam veya kısmi remisyon, ikincil sonlanım ise 12 ayda tam remisyon ve olumsuz olaylar olarak belirlendi. Tam remisyon, proteinürinin ≤0,3 g/gün, kısmi remisyon, proteinürinin başlangıca göre >%50 oranında azalması ve <3,5 g/gün olması olarak tanımlandı. Tedaviye cevapsızlık, proteinüride başlangıç miktarının < %50 oranda azalması olarak tanımlandı. anti-PLA2R antikorları >20 RU/mL pozitif kabul edildi. Olumsuz olaylar herhangi bir istenmeyen tıbbi olay olarak, ciddi olumsuz olaylar ise ölümle sonuçlanan, hayatı tehdit eden, hastaneye kaldırılmayı gerektiren veya kalıcı veya önemli sakatlığa/iş göremezliğe yol açan durumlar olarak kabul edildi. Çoklu tedavi grubundaki hastaların 11'inde ilk 3 ayda toplam 14' hastada siklosporin dozu artırıldı. İlk 3 ayda maksimum siklosporin dozu 3,3 mg/kg/gün, ortalama siklosporin dozu ise 1,6 ± 0,3 mg/kg/gün idi. Hastaların, çukur siklosporin kan konsantrasyonu 68,8 ± 25,2 ng/mL saptandı. Birincil sonlanım olan 12 ayda tam veya kısmi remisyon, tüm randomize hastalarda çoklu tedavi grubunda 31/39 hastada (%79) ve kortikosteroid-siklofosfamid grubunda 34/39 (%87) hastada elde edildi.(RR 0.93; 95% CI 0.72–1.21). Onikinci ayda çoklu tedavi grubundaki sekiz hasta ve kortikosteroid-siklofosfamid grubundaki üç hasta, belirlenen tedaviyi bıraktı. Çalışmayı tamamlayan hastalar birincil sonlanım, çoklu tedavi grubunda 28/31 (%90) ve kortikosteroid siklofosfamid grubunda 32/36 (%89) (RR 1,02; %95 GA) 0,86–1,20) olup gruplar arasında anlamlı bir fark olmadığı saptandı. Çoklu tedavi grubunda 16 hastada (%41) ve kortikosteroid-siklofosfamid grubunda 14 hastada (%36) 12 ayda tam remisyon sağlandı. (p = 0,47 ). Her iki grupta benzer oranda idrar protein miktarları ve anti-PLA2R antikorunun serum konsantrasyonları azaldı ve serum albümin konsantrasyonu kademeli olarak arttı. Serum kreatinin düzeyi her iki grupta da başlangıç ile 12 ay arasında anlamlı bir değişiklik göstermedi. 6. ve 12. ayda tam veya kısmi remisyona ulaşan anti-PLA2R antikoru pozitif hastaların oranları, kortikosteroid-siklofosfamid grubunda sırasıyla (%83,3 ve %86,7) çoklu tedavi grubuna (%63,6 ve %81,8) göre daha yüksekti; ancak bu fark anlamlı değildi. Advers olaylara bakıldığında çoklu tedavi grubunda %46 (39'un 18'i), kortikosteroid-siklofosfamid grubunda %74 (39'un 29'u) idi; (p< .05). Her iki grupta da ölüm meydana gelmedi. En sık görülen yan etki enfeksiyondu ( en yaygın üst solunum yolu ). Akut böbrek hasarı çoklu tedavi grubunda daha sık; ancak bu fark anlamlı değildi. Hiperglisemi prevalansı çoklu tedavide kortikosteroid -siklofosfamid grubuna göre %0 (0/39) vs %28 (11/39);( p < .001) daha düşük saptandı. Bu çalışmada siklosporin dozajı 1,6 ± 0,3 mg/kg/gün ve siklosporinin kan konsantrasyonu 68,8 ± 25,2 ng/mL, yani diğer çalışmalara göre önemli ölçüde daha düşüktü. Çalışmada MMF’in çoklu bir kombinasyona eklenmesi, CNI dozunun düşürülmesine ve dolayısıyla iyatrojenik nefrotoksisite riskinin azaltılmasına olanak tanımış, birden fazla ilacın daha düşük dozla kombinasyonu ile etkinlik hem en üst düzeye çıkmış ve olumsuz etkiler de en aza indirgenmiştir. Dolayısıyla çoklu ilaç rejimi alan grupta remisyon oranının daha yüksek olması, kortikosteroid, siklosporin ve MMF'nin kombine etkisinin karışık humoral ve hücresel immünsupresyonla sonuçlandığını ve bu kombinasyonun tek bir ajana göre daha etkili olduğunu düşündürmektedir. Tedavi rejiminin ek faydalarına bakıldığında siklosporin daha ucuz (takrolimusa göre), bulunması daha kolay ve glukoz metabolizması açısından daha iyi bir profile sahiptir. Çoklu tedavi grubunda daha düşük dozlarda kortikosteroid, kullanılmasına bağlı olarak hiperglisemi prevalansı da daha düşük bulundu.
Sonuç olarak, bu çalışmada kortikosteroid, siklosporin ve MMF'den oluşan çoklu tedavi kombinasyonunun, 12 ayda remisyon sağlamada kortikosteroid-siklofosfamid rejimine benzer etkinlikte olduğu (non-inferior) ve daha az yan etki, daha az diyabet gelişimi nedeniyle daha güvenli bir tedavi rejimi olduğu gösterilmiştir.
(Duan Y et al. Multitarget therapy with a corticosteroid, cyclosporine and mycophenolate mofetil for idiopathic membranous nephropathy: a prospective randomized controlled trial. NDT, 2024,39,95-102. doi.org/10.1093/ndt/gfad156)
Önerilerin ve pratik uygulama noktalarının özeti
10.1 Tanı
10.2 Tedavi
10.2.1 Lupus nefriti olan hastaların genel yönetimi
10.2.2 Sınıf I veya Sınıf II lupus nefriti
10.2.3 Sınıf III veya Sınıf IV lupus nefriti
10.2.3.1 Aktif Sınıf III/IV lupus nefritinin başlangıç tedavisi
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.1.1: Aktif LN'nin başlangıç tedavisi sırasında, hem böbrek hem de böbrek dışı hastalık belirtileri belirgin bir iyileşme gösterdiğinde, kısa süreli metilprednizolon uygulamasını takiben azaltılmış dozda glukokortikoid rejimi düşünülebilir (Şekil 7).
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.1.2: İntravenöz siklofosfamid, oral rejime uymakta güçlük çekebilecek hastalarda aktif Sınıf III ve Sınıf IV LN'de başlangıç tedavisi olarak kullanılabilir.
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.1.3: MPAA bazlı bir rejim, önceden orta - yüksek düzeyde siklofosfamide maruz kalmış hastalar gibi kısırlık riski yüksek olan hastalar için proliferatif LN'nin tercih edilen başlangıç tedavisidir.
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.1.4: Kalsinörin inhibitörü (KNİ) (voklosporin, takrolimus veya siklosporin) içeren immünsupresif bir rejimle başlangıç tedavisi, göreceli olarak korunmuş böbrek fonksiyonu olan ve muhtemelen yaygın podosit hasarına bağlı nefrotik düzeyde proteinürisi olan hastaların yanı sıra standart doz MPAA'yı tolere edemeyen veya siklofosfamid bazlı rejimlere uygun olmayan veya kullanmayacak hastalarda da tercih edilebilir.
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.1.5: Tekrarlayan böbrek atakları olan veya şiddetli kronik böbrek hastalığı nedeniyle böbrek yetmezliğine ilerleme riski yüksek olan hastalarda, glukokortikoidler ve MPAA veya azaltılmış dozda siklofosfamid ile belimumabı içeren üçlü immünsüpresif rejim tercih edilebilir.
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.1.6: Hastanın intoleransı, standart ilaçların aşırı maliyeti ve/veya bulunamadığı durumlarında proliferatif LN için önerilen başlangıç ilaçları yerine azatiyoprin veya leflunomid ile birlikte glukokortikoidler gibi diğer tedaviler düşünülebilir. Ancak bu alternatifler, artan hastalık alevlenmeleri oranı ve/veya artan ilaç toksisitesi vakaları dahil olmak üzere daha düşük etkinlikle ilişkili olabilir.
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.1.7: Daha yeni biyolojik ve biyolojik olmayan tedaviler geliştirilme aşamasındadır ve aktif LN'nin tedavisi için gelecekteki seçenekleri sunabilir. Rituksimab, kalıcı hastalık aktivitesi olan veya başlangıçtaki standart tedaviye yetersiz yanıt veren hastalarda düşünülebilir.
10.2.3.2 Sınıf III ve Sınıf IV lupus nefriti için idame tedavi
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.2.1: Azatiyoprin, başlangıç tedavisinin tamamlanmasının ardından MPAA'yı tolere edemeyen, MPAA'ya erişimi olmayan veya hamilelik düşünen hastalar için MPAA'ya bir alternatiftir.
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.2.2: Böbrek dışı lupus belirtileri için glukokortikoidler gerektiği durumlar haricinde, idame tedavisi sırasında, glukokortikoid dozu mümkün olan en düşük seviyeye indirilmelidir; hastalar ≥ 12 ay boyunca tam klinik böbrek yanıtını sürdürdülerse glukokortikoidlerin kesilmesi düşünülebilir.
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.2.3: İdame tedavisinin erken fazında mikofenolat mofetil (MMF) dozu yaklaşık olarak günde iki kez 750-1000 mg, mikofenolik asit (MPA) için ise günde iki kez yaklaşık 540-720 mg'dır.
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.2.4: Proliferatif LN için başlangıç immünsupresyonu ile kombine idame immünsupresyonun toplam süresi ≥36 ay olmalıdır.
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.2.5: Standart immünsupresif tedaviye ek olarak belimumab veya bir KNİ içeren üçlü immünsupresif rejimlerle tedavi edilen hastalar, idame tedavisi olarak üçlü immünsupresif rejime devam edebilirler (Şekil 9)
Pratik Uygulama Noktası 10.2.3.2.6: Eğer MPAA ve azatiyoprin idame için kullanılamıyorsa, KNİ, mizoribin veya leflunomid düşünülebilir (Şekil 9).
10.2.4 Sınıf V lupus nefriti
Pratik Uygulama Noktası 10.2.4.1: Saf Sınıf V LN'li hastaların yönetimine yönelik önerilen bir yaklaşım Şekil 10'da tanımlanmıştır.
10.2.5 Tedaviye yanıt ve nüks ile ilgili hususlar
10.2.5.1 LN'de tedavi yanıtının değerlendirilmesi
Pratik Uygulama Noktası 10.2.5.1.1: Klinik çalışmalarda kullanılan LN'de tedaviye yanıtın tanımları Şekil 11'de verilmektedir.
10.2.5.2 Tedaviye yetersiz yanıtın yönetimi
Pratik Uygulama Noktası 10.2.5.2.1: Tedaviye yanıtının yetersiz olduğu düşünülen hastalara algoritmik bir yaklaşım Şekil 12'de verilmiştir.
10.2.5.3 LN nüksünün tedavisi
Pratik Uygulama Noktası 10.2.5.3.1: Tam veya kısmi yanıt elde edildikten sonra LN nüksü, orijinal yanıtı elde etmek için kullanılan başlangıç tedavisinin aynısıyla veya önerilen alternatif bir tedaviyle tedavi edilmelidir.
10.3 Özel durumlar
10.3.1 Lupus nefriti ve trombotik mikroanjiyopati
Pratik Uygulama Noktası 10.3.1.1: LN ve trombotik mikroanjiyopati (TMA) olan hastalar, Şekil 13’te gösterildiği gibi, TMA'nın altta yatan etiyolojisine göre tedavi edilmelidir.
10.3.2 Lupus nefritli hastalarda gebelik
Pratik Uygulama Noktası 10.3.2.1: Aktif LN'li hastalara, hastalık aktifken veya potansiyel olarak teratojenik ilaçlarla tedavi devam ederken ve LN remisyona girdikten sonraki 6 ay boyunca gebelikten kaçınmaları tavsiye edilmelidir.
Pratik Uygulama Noktası 10.3.2.2: Gebelik komplikasyonları riskini azaltmak için gebelikte hidroksiklorokine devam edilmeli, düşük doz aspirine 16. gebelik haftasından önce başlanmalıdır.
Pratik Uygulama Noktası 10.3.2.3: Glukokortikoidler, hidroksiklorokin, azatiyoprin, takrolimus ve siklosporin, hamilelik sırasında güvenli immünspresif tedaviler olarak kabul edilir.
10.3.3 Çocuklarda lupus nefritinin tedavisi
Pratik Uygulama Noktası 10.3.3.1: LN'li pediatrik hastaları yetişkinlerde kullanılanlara benzer immünsupresyon rejimleri kullanarak tedavi edin, ancak tedavi planını tasarlarken doz ayarlaması, büyüme, doğurganlık ve psikososyal faktörler gibi bu popülasyonla ilgili konuları göz önünde bulundurun.
10.3.4 Böbrek yetmezliği olan lupus hastalarının yönetimi
Pratik Uygulama Noktası 10.3.4.1: Böbrek yetmezliği gelişen LN hastaları hemodiyaliz, periton diyalizi veya böbrek nakli ile tedavi edilebilir; böbrek nakli, uzun süreli diyalize tercih edilmelidir.
Hazırlayan: Dr. Öğretim Üyesi Nuri Barış HASBAL, Prof Dr. Zeki AYDIN, 12.01.2024 (KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF LUPUS NEPHRITIS. Summary of recommendation statements and practice points)
