9.1 Tanı
Pratik Nokta 9.1.1: Küçük damar vasküliti ile uyumlu klinik tablo ile birlikte pozitif miyeloperoksidaz (MPO)- veya proteinaz 3 (PR3)-ANCA serolojisi olması durumunda böbrek biyopsisi veya sonucu beklenilmeden, özellikle durumu hızla bozulan hastalarda, immünsupresif tedaviye başlanmalıdır (Şekil 1).
Pratik Nokta 9.1.2: ANCA ile ilişkili vaskülit (AAV) olan hastalar, AAV yönetiminde deneyimli merkezlerde tedavi edilmelidir.
9.2 Prognoz
9.2.1 Sağ kalım
[Tavsiye ya da Pratik Uygulama Önerisi yok]
9.2.2. Renal prognoz ve tedaviye yanıt
[Tavsiye ya da Pratik Uygulama Önerisi yok]
9.2.3 Nüksler
Pratik Nokta 9.2.3.1: ANCA pozitifliğinin kalıcılığı, ANCA seviyelerinde bir artış veya ANCA'da negatiften pozitife doğru bir değişiklik, gelecekteki hastalık nüksünün öngörücüsü olabilir ve tedavi kararı verirken dikkate alınmalıdır.
9.3 Tedavi
9.3.1 İndüksiyon
Öneri 9.3.1.1: Yeni başlangıçlı AAV'nin başlangıç tedavisi olarak rituksimab veya siklofosfamid ile glukokortikoidlerin kombinasyonunun kullanılmasını öneriyoruz (1B).
Pratik Nokta 9.3.1.1: Böbrek tutulumu olan AAV için önerilen bir tedavi algoritması Şekil 2’de verilmiştir.
Pratik Nokta 9.3.1.2: Belirgin derecede azalmış veya hızla azalan glomerüler filtrasyon hızı (GFH) (serum kreatinin [SCr] >4 mg/dl [>354 mmol/l]) ile başvuran hastalarda, rituksimab ve glukokortikoidleri desteklemek için sınırlı veri vardır. Bu hastalarda hem siklofosfamid ve glukokortikoidler hem de rituksimab ve siklofosfamid kombinasyonu düşünülebilir.
Pratik Nokta 9.3.1.3: İndüksiyon tedavisi için rituksimab ve siklofosfamid arasında seçim yapmak için dikkate alınması gerekenler Şekil 3'de verilmiştir.
Pratik Nokta 9.3.1.4: Siklofosfamid uygulama yolunun seçilmesine ilişkin hususlar Şekil 4'de verilmiştir.
Pratik Nokta 9.3.1.5: Diyalize devam eden ve herhangi bir ekstrarenal hastalık belirtisi olmayan hastalarda 3 ay sonra immünsupresif tedavinin kesilmesini düşünün.
Pratik Nokta 9.3.1.6: Şekil 5’de belirtilen oral glukokortikoid dozu azaltımı ile ilişkili öneriler
Pratik Nokta 9.3.1.7: Avacopan glukokortikoide alternatif olarak kullanılabilir. Avacopandan en fazla yarar sağlayacak hastaların yüksek glukokortikoid toksitesi riski olan hastalar olması muhtemeldir. Düşük GFH’li hastalarda GFH’de daha fazla düzelme izlenebilir.
Pratik Nokta 9.3.1.8: İmmünsupresif dozları hakkında öneriler Şekil 6’da yer almaktadır.
Pratik Nokta 9.3.1.9: Serum kreatinin >3.4 mg/dl (>300 µmol/l), diyaliz gereksinimi olan ya da serum kreatinin hızlı artan ve hipoksemisi olan diffüz alveolar hemorajili hastalarda plazmaferez (plazma değişimi) düşünülmelidir.
Pratik Nokta 9.3.1.10: ANCA ilişkili vaskülit olup antiglomerüler bazal membran (GBM) antikoru gelişen hastalarda tedaviye plazmaferez eklenmelidir.
Pratik Nokta 9.3.2 İdame Tedavi
Öneri 9.3.2.1: İndüksiyon rejimi sonrası düşük doz glukokortikoid ile beraber rituximab ya da azotioprin ile idame tedavisi önerilmektedir (1C).
Pratik Nokta 9.3.2.1: Rituximab ile indüksiyon tedavisi sonrası, hastaların çoğuna idame tedavi verilmelidir.
Pratik Nokta 9.3.2.2: Remisyon indüksiyon tedavisi sonrası optimal idame tedavisi süresi 18 ay ile 4 yıl arasıdır.
Pratik Nokta 9.3.2.3: Nüks olduğu düşünülüyorsa idame tedavinin sonlandırılması düşünülmelidir ve hastalar semptomların yeniden ortaya çıkması durumunda derhal müdahale edilmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir (Şekil 7).
Pratik Nokta 9.3.2.4: Azatioprini tolere edemeyen hastalarda idame tedavi için azatioprine alternatif olarak mikofenolat mofetil (MMF) ya da metotreksat kullanımı düşünülmelidir. Metotreksat GFH< 60 ml/dk/1.73 m2 hastalarda kullanılmamalıdır.
Pratik Nokta 9.3.2.5: Rituximab ya da azatioprinin idame tedavi olarak düşünüldüğü durumlar Şekil 8 ’de belirtilmiştir.
Pratik Nokta 9.3.2.6: İdame tedavinin süresi ve dozlama ile ilişkili öneriler Şekil 9’da belirtilmektedir.
9.3.3 Nüks Hastalık
Pratik Nokta 9.3.3.1: Hayatı ya da organı tehdit eden nüksü olan hastalara tercihen rituximab ile yeniden indüksiyon tedavisi uygulanmalıdır.
9.4 Özel durumlar
9.4.1 Refrakter Hastalık
Pratik Nokta 9.4.1.1: Refrakter hastalık glukokortikoidlerin dozunun artırılmasına (intravenöz ya da oral) ek olarak daha önce siklofosfamid ile indüksiyon tedavisi aldıysa rituximab, rituximab ile indüksiyon tedavisi aldıysa siklofosfamidin eklenmesi ile tedavi edilir. Plazmaferez de düşünülebilir.
Pratik Nokta 9.4.1.2: Hipoksemiye neden olan diffüz alveolar hemoraji varlığında siklofosfamid ya da rituximab ile beraber uygulanan glukokortikoid tedavilerine plazmaferez eklenebilir.
9.4.2 Transplantasyon
Pratik Nokta 9.4.2.1: Hastalar ≥ 6 ay tam remisyonda olana kadar transplantasyon ertelenmelidir. ANCA varlığında transplantasyon ertelenmelidir.
Hazırlayan: Prof. Dr. Ebru GÖK OĞUZ, Prof. Dr. M. Gülay KOÇAK, 16.03.2024(KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)–Associated Vasculitis; March 2024)
Yaklaşık 20 yıldan beri Akut böbrek hasarı (ABH) teriminin kullanılmaya başlanmasından bu yana ve 10 yıldan fazla süredir KDIGO ABH klinik uygulama kılavuzlarının yayınlandığı süreden beri klinik araştırmalar sürekli olarak ABH’nin iyileşmeyerek kronik böbrek hastalığı (KBH), mortalite ve kardiyovasküler olaylara neden olabileceği belirtilmiştir. Birçok merkezde ABH’nin iyileşme sürecini kolaylaştırmak amacıyla klinik ortamlarda kullanılmak üzere e-uyarı sistemleri kullanılmaktadır. 2012 KDIGO kılavuzu ABH'yi akut böbrek hastalıkları ve bozuklukları (AKD) olarak adlandırılan daha geniş bir hastalık grubu içinde tanımladı. 2022 KDIGO klavuzunda yapılan tanımlamada AKD, yalnızca 90 güne kadar süren ABH ataklarını içermekle kalmayıp, aynı zamanda daha geniş anlamda 90 günlük bir süre içinde serum kreatinin düzeyindeki değişiklikleri de kapsamaktadır. ABH, AKD'nin içinde yer alan bir bozukluktur. ABH ve AKD'den sonra böbrek fonksiyonlarının iyileşmesi ve prognozunu belirleyen çok az klinik çalışma vardır. Ayrıca ABH ve AKD sonrası böbrek fonksiyonlarının iyileşmesini değerlendirmek için bir fikir birliği tanımı yoktur. ABH ve AKD’nin iyileşmesinin klinik sonuca ne kattığı da açık değildir. Sawhney ve arkadaşları bu çalışmada, AKD'den sonraki ilk yıl içinde böbrek fonksiyonlarının iyileşme gidişatını değerlendirmek için dört kohorttan elde edilen verileri kullandılar. Sawhney ve arkadaşlarının bu çalışmadaki amaçları; (i) böbrek fonksiyonu iyileşmesini AKD'nin çağdaş tanımlarına göre karakterize etmek, (ii) coğrafi olarak farklı klinik popülasyonlarda iyileşme profillerinin tutarlı olup olmadığını belirlemek, (iii) yaş, cinsiyet veya eşlik eden hastalıklara göre iyileşmedeki potansiyel farklılıkları belirlemek. Bu çalışmada KDIGO ABH (serum kreatininde 48 saat içindeki ve 7 gündeki değişiklikler) ve AKD kriterleri (90 gün içindeki serum kreatinin değişiklikler) kullanıldı. AKD’nin düzelmesi serum kreatinin bazal çizgisinin 1.2 kat altındaki değerler olarak tanımlandı. İyileşmeme, iyileşme ve ölümün yaş, cinsiyet ve komorbidite arasındaki ilişkileri 48 saat, 7 gün, 90 gün ve 1 yıla kadar değerlendirildi. Çalışmaya katılan hastaların median yaşları 67-75/yıl, %50-54’ü kadın olan bu çok kohortlu çalışmada, 7 milyonluk bir nüfusta 464868 hasta çalışmaya alınmıştır. Bu çalışmada KDIGO ABH, AKD ve e-uyarı uygulamalarını titizlikle uygulandı. AKD alt grup tanımına ve kohorta göre ilk yıl içinde böbrek fonksiyonlarında iyileşme durumu ve mortalite oranları belirlendi (Şekil 1). 48 saat, 7 gün, 90 gün ve 365 gün içindeki mortalite oranları sırası ile %40 (%34-%45), %40 (%34–%46), %37 (%31–%42) ve %22 (%16–%29) olarak bulundu. Buna karşılık böbrek fonksiyonlarında düzelmeme oranı sırasıyla %19 (%15–%23), %30 (%24–%35), %25 (%21–%29) ve %37 (%30–%43) olarak bulundu (Şekil 2). Bu kohort çalışmasında mortalite ve böbrek iyileşmemesi, AKD (90 güne kadar) ve ABH'de (7 gün) benzer olarak bulunmuştur. Gerek ABH gerekse AKD’de de böbreğin iyileşmeme ve ölüm oranı yaygındır. AKD ile ilişkili sonuçlar yaşa, cinsiyete ve eşlik eden hastalıklara göre değişiklik göstermektedir. Yaşlı erkek, kalp yetmezliği ve kanser hastalığı olanlarda ölüm oranı daha yüksekken, kadın cinsiyet, genç yaş ve diabetes mellitusta böbreklerin iyileşmeme oranı daha yüksektir.
Şekil 2. ABH ve AKD ölüm ve böbrek iyileşmeme oranları
Hazırlayan: Prof. Dr. Kenan TURGUTALP, 13.03.2024(Simon Sawhney, William Ball, Samira Bell, Corri Black, Christian F. Christiansen, Uffe Heide-Jørgensen, Simon K. Jensen , Emilie Lambourg, Paul E. Ronksley, Zhi Tan, Marcello Tonelli and Matthew T. James. Recovery of kidney function after acute kidney disease—a multi-cohort analysis. Nephrol Dial Transplant, 2024, 39, 426–435)
Sol renal venin (SRV) dışsal basısını takiben hiler dilatasyonla birlikte mezoaortik daralma, anatomik olarak ilk kez 1937'de Grant tarafından tanımlanmış ve 1972'de De Schepper tarafından “Nutcracker fenomeni” olarak adlandırılmıştır. Nutcracker sendromunda tipik olarak SRV'nin sıkışması aort ile superior mezenterik arter (SMA) arasındadır ve "ön nutcracker " olarak adlandırılır. Daha az sıklıkla, retroaortik veya sirkumaortik SRV varlığında, aort ile vertebral cisim arasında kompresyon meydana gelir ve buna “arka nutcracker” adı verilir.
NCS'li hastalar hematüri, proteinüri, sol yan/karın ağrısı, erkeklerde sol varikosel ve kadınlarda pelvik konjesyon sendromu ile başvurabilmektedir. Tipik olarak bu semptomlar fiziksel aktivite ve dik pozisyonda kötüleşir çünkü yerçekiminin neden olduğu visseral proptoz ile açı daralır. Renal toplayıcı sistem içindeki tıkalı periüreteral ve peripelvik varislerin rüptürü mikroskobik ve makroskobik hematüri ile sonuçlanır. Öte yandan, proteinürinin, nefron içindeki venöz hipertansiyondan kaynaklandığına, damar duvarındaki subklinik immün kaskadına karşı abartılı bir fizyolojik tepkiye ve ayakta durma sırasında lokal norepinefrin ve anjiyotensin 2 salınımına neden olduğuna inanılmaktadır.
NCS'nin nadirliği ve çeşitli belirtileri göz önüne alındığında, özellikle çocuklarda tanı, tedavi ve hastalığın seyri konusunda fikir birliği yoktur. Bu çalışmada tek merkezin NCS hastaları ile ilgili uzun dönem takip sonuçları sunulmuş. Bu retrospektif gözlemsel çalışmaya Ocak 2011 ile Mart 2021 tarihleri arasında çocuk nefroloji polikliniğine NCS tanısı konulan ve takip edilen tüm hastalar dahil edilmiş.
Çalışmada sırtüstü pozisyonda SRV sıkışmasının tipik doppler ultrason (DUS) bulgusu (Aort-SMA açısı < 35° ve/veya SRV çap oranı > 4,2 ve/veya SRV tepe hız oranı > 4,7 ) olan hastalar ve ayakta durma pozisyonuna klinik semptomların (sol yan ve/veya karın ağrısı, makroskopik hematüri) ve/veya laboratuvar (mikroskobik hematüri ve proteinüri) bulguları eşlik eden hastalar NCS tansı aldı. Klinik semptomu olmayan laboratuvar bulguları olan hastalar asemptomatik olarak kabul edildi.
Ortalama takip süresi 31,7±26,6 ay olan toplam 123 NCS hastası çalışmaya dahil edildi. (kadın/erkek oranı 2,2). Hastaların %46'sında en sık FMF olmak üzere ek hastalık saptandı. Hastaların %38'inde vücut kitle indeksi (VKİ) yüzdesi %5'in altında, %84'ünde %50'nin altındaydı ve hiçbirinde VKİ %95'in üzerinde değildi. Tanı anında hastaların %68'i asemptomatikti. Semptomatik hastalar sol yan ve/veya karın ağrısı (%24), makroskopik hematüri (%6), dizüri (%5) ve varikosel (%2) ile başvurmuştu. En sık görülen laboratuvar bulgusu proteinüri (%98) olarak saptandı; mikroskobik hematüri ise %16 oranında görüldü. Mikroskobik hematürisi olan 20 hastanın 7'sinde makroskopik hematüri ve 5'inde eşlik eden sol yan ve/veya karın ağrısı mevcut idi.
Son muayenede hastaların kilo, boy, VKİ ve VKİ yüzdeliklerinin başlangıca göre arttığı gözlendi ve bu artışlar VKİ yüzdelikleri dışında istatistiksel olarak anlamlıydı. Başlangıçta makroskopik hematürisi olan altı hastanın yalnızca birinde makroskopik hematüri devam etti. Başlangıçta mikroskobik hematürisi olan 17 hastadan 8'inde mikroskobik hematürinin çözüldüğü kaydedildi. Proteinüri 46 hastada düzeldi. Geri kalan hastalarda hem 24 saatlik hem de spot idrar örneklerinde protein atılım seviyeleri önemli ölçüde azaldı. Genel olarak, 108 hastanın 43'ünde (%40) hematüri ve/veya proteinürinin tamamen düzeldiği gözlendi. Kontrol DUS incelemeleri 52 hastaya ortalama 39,1±21,3 ay sonra yapılmış. Son değerlendirmede 13 hastada DUS normaldi ve bu hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri tamamen düzelmişti. Kontrol DUS çekilen hastaların medyan SMA açı değerinde artış gözlendi (Tablo; kırmızı çerçeve içinde)
Tüm hastalar konservatif olarak takip edilmiş. Kalıcı nispeten yüksek proteinürisi olan 8 hastaya (%6,5) medikal tedavi (enalapril) başlanmış olup 5 hastada laboratuvarda düzelme gözlendi.
Nadir bir durum olarak kabul edilmesine rağmen, NCS'nin çoğunlukla asemptomatik olma eğiliminde olması ve diğer tetkikler sırasında tesadüfen mikroskobik hematüri ve/veya nefritik proteinüri ile teşhis edilmesi nedeniyle, yetersiz teşhis edildiği varsayılmaktadır. Çalışmadaki hastaların tamamında DUS incelemesi ile NCS tanısı doğrulandığı için tanı amaçlı hastalarda tomografi ve MRG kullanılmamış. Fitoz ve ark. dik pozisyondaki DUS incelemesi, sırtüstü pozisyona göre daha yüksek kesme değerleri ile daha belirgin tuzaklanma bulguları olduğunu göstermiştir. Benzer şekilde bu çalışmada da sırtüstü ve dik DUS parametreleri arasında anlamlı fark saptandı. Bu nedenle NCS tanısında tercihen dik pozisyonda DUS yapılmalıdır. Makroskopik ve mikroskobik hematüri ve proteinüri iyileşme oranları sırasıyla %83, %47 ve %43 olarak bulundu. Bu iyileşmelerin, 3 yıllık ortalama takip süresinde kilo, boy ve VKİ’ deki anlamlı artış sonucu olduğunu düşündürdü. Hastaların takip süresi daha uzun olsaydı iyileşme oranının daha yüksek olabileceği düşünüldü. Önceki raporlar ve çalışmadaki sonuçlar, NCS semptomlarının zamanla ve fiziksel büyümeyle düzeldiğini; bu nedenle NCS'li pediatrik hastalarda konservatif tedaviye en az 2 yıl devam edilmesi gerektiği sonucuna varıldı.
Hazırlayan: Prof. Dr. Yaşar KANDUR, 12.03.2024(Akdemir I, Mekik Akar E, Yılmaz S, Çakar N, Fitöz S, Özçakar ZB. Nutcracker syndrome in pediatrics: initial findings and long-term follow-up results. Pediatr Nephrol. 2024;39(3):799-806. doi:10.1007/s00467-023-06150-2)
