KDIGO 2024
KRONİK BÖBREK HASTALIĞININ DEĞERLENDİRME VE YÖNETİMİ İÇİN KLİNİK UYGULAMA KILAVUZU
Tavsiye Bildirimlerinin ve Uygulama Noktalarının Özeti
BÖLÜM 1: Kronik Böbrek Hastalığının (KBH) Değerlendirilmesi
1.1 KBH'nin Tespiti ve Değerlendirilmesi
1.1.1 KBH'nin Tespiti
Pratik Uygulama Noktası 1.1.1.1: Kronik böbrek hastalığı (KBH) riski taşıyan ve kronik böbrek hastalığı olan kişileri hem idrar albümin ölçümü hem de glomerüler filtrasyon hızı (GFH) değerlendirmesi kullanarak test edin.
Pratik Uygulama Noktası 1.1.1.2:
Tesadüfen tespit edilen yüksek idrar albümin-kreatinin oranı (AKO), hematüri veya düşük tahmini GFH (tGFH) sonrasında, KBH'nin varlığını doğrulamak için testleri tekrarlayın.
1.1.2 Kronik Böbrek Hastalığının Evrelemesi İçin Yöntemler
|
Tavsiye 1.1.2.1: Kronik böbrek hastalığı (KBH) riski altındaki yetişkinlerde, kreatinin bazlı tahmini glomerüler filtrasyon hızı (tGFHkr) kullanılmasını öneririz. Eğer sistatin C mevcutsa, GFH kategorisi kreatinin ve sistatin C’nin kombinasyonundan (kreatinin ve sistatin C bazlı tahmini glomerüler filtrasyon hızı [tGFHkr-sis]) tahmin edilmelidir (1B). |
1.1.3 Kronikliğin Değerlendirilmesi
Pratik Uygulama Noktası 1.1.3.1: Kronikliğin kanıtı (en az 3 ay süre ile) aşağıdaki yollarla belirlenebilir:
(i) Geçmişte yapılan GFH ölçümlerinin/incelenmesinin gözden geçirilmesi;
(ii) Geçmişte yapılan albüminüri veya proteinüri ölçümleri ve idrar mikroskopik incelemelerinin gözden geçirilmesi;
(iii) Böbrek boyutunun azalması ve kortikal kalınlığın azalması gibi görüntüleme bulguları;
(iv) Fibrozis ve atrofi gibi böbrek patolojik bulguları;
(v) KBH'ye neden olabilecek veya katkıda bulunabilecek bilinen durumları içeren tıbbi geçmiş;
(vi) 3 ay içinde ve ötesinde tekrarlanan ölçümler.
Pratik Uygulama Noktası 1.1.3.2: Tek bir anormal tGFH ve AKO seviyesine dayanarak kroniklik varsaymayın, çünkü bu bulgu yakın zamanda meydana gelmiş bir akut böbrek hasarı veya akut böbrek hastalığı sonucu olabilir.
Pratik Uygulama Noktası 1.1.3.3: Diğer klinik göstergelerin varlığı nedeniyle KBH olası kabul ediliyorsa, azalmış GFH veya yükselmiş AKO'nun varlığında KBH için tedavi başlamayı düşünün.
1.1.4 Nedenin Değerlendirilmesi
Pratik Uygulama Noktası 1.1.4.1: KBH'nin nedenini klinik bağlam, kişisel ve aile geçmişi, sosyal ve çevresel faktörler, ilaçlar, fiziksel muayene, laboratuvar ölçümleri, görüntüleme ve genetik ve patolojik teşhis kullanarak belirleyin (Şekil 8).
Şekil 8. Kronik böbrek hastalığı nedeninin değerlendirilmesi
Pratik Uygulama Noktası 1.1.4.2: Mevcut kaynaklara dayanarak bir nedeni belirlemek için testleri kullanın (Tablo 6).
Tablo 6 | Nedenin Değerlendirilmesi İçin Ek Testlerin Seçimi İçin Rehber
|
Test Kategorisi |
Örnekler |
Yorum veya Ana Kaynaklar |
|
Görüntüleme |
Ultrason, intravenöz ürografi, böbrekler, üreterler ve mesane için bilgisayarlı tomografi (BT), nükleer tıp çalışmaları, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) |
·Böbrek yapısını değerlendirir (örneğin, böbrek şekli, boyutu, simetrisi ve tıkanıklık belirtileri) kistik hastalık ve reflü hastalığı için. ·Ek teknolojilerin (örneğin, 3D ultrason) gelişen rolü. |
|
Böbrek biyopsisi |
Ultrason eşliğinde perkütan |
·Genellikle ışık mikroskopisi, immünfloresan ve elektron mikroskopisi ile incelenir ve bazı durumlarda moleküler tanılar da içerebilir. ·Kesin tanı için kullanılır, tedavi planlaması, hastalığın aktivitesi ve kronikliği ile tedaviye yanıt olasılığını değerlendirme; genetik hastalığı değerlendirmek için de kullanılabilir. |
|
Laboratuvar Testleri: Serolojik, idrar testleri |
·Asit-baz (kan gazı) ve elektrolitler dahil biyokimya ·Serolojik testler: anti-PLA2R, ANCA, anti-GBM antikorları ·Serum serbest hafif zincirler, serum ve idrar protein elektroforezi/immünfiksasyon ·İdrar analizi ve idrar sedimenti incelemesi
|
·Glomerüler Hastalıkların Yönetimi için KDIGO 2021 Klinik Uygulama Kılavuzuna başvurun. ·Böbrek hastalığında multipl myeloma olmaksızın, hafif zincirlerin rolünün, artan olarak tanınması (MGRS) ·Persistan hematüri veya albüminürinin varlığı, ayırıcı tanının belirlenmesinde kritiktir. |
|
Genetik Testler |
APOL1, COL4A3, COL4A4, COL4A5, NPHS1, UMOD, HNF1B, PKD1, PKD2 |
·Tanı aracı olarak gelişmekte, kullanımının artması beklenmektedir. ·Genetik nedenlerin tahmin edilenden daha yaygın olduğu ve klasik aile öyküsü olmaksızın da ortaya çıkabileceği akılda tutulmalıdır. |
ANCA: Antinötrofil sitoplazmik antikor, APOL1: Apolipoprotein 1, COL4A: Tip IV kolajen alfa zinciri, BT: Bilgisayarlı tomografi, GBM: Glomerüler bazal membran, HNF1B: Hepatosit nükleer faktör 1B, MRG: Manyetik rezonans görüntüleme, NPHS1: Konjenital nefrotik sendrom, PKD1: Polikistik böbrek hastalığı-1, PKD2: Polikistik böbrek hastalığı-2, PLA2R: Fosfolipaz A2 reseptörü, UMOD: Uromodulin
|
Tavsiye 1.1.4.1: Klinik olarak uygun olduğunda nedenleri değerlendirmek ve tedavi kararlarını yönlendirmek için böbrek biyopsisinin kabul edilebilir, güvenli bir tanı testi olarak yapılmasını öneririz (2D). |
1.2 GFH'nin Değerlendirilmesi
1.2.1 Böbreklerin Glomerüler Filtrasyon Dışındaki Diğer Fonksiyonları
Pratik Uygulama Noktası 1.2.1.1: Glomerüler filtrasyonu ifade ederken “GFH” terimini kullanın. Böbreğin tüm fonksiyonları ile ilgilenirken daha genel bir terim olan “böbrek fonksiyonları”nı kullanın.
1.2.2 Hekimlere ve Diğer Sağlık Hizmeti Sağlayıcılarına Yönlendirme
Pratik Uygulama Noktası 1.2.2.1: GFH'nin başlangıç değerlendirmesi için serum kreatinini (SKr) kullanın ve GFH'yi tahmin etmek için bir denklem kullanın (Şekil 11).
Şekil 11 | Başlangıç ve destekleyici testler kullanılarak glomerüler filtrasyon hızı (GFH) değerlendirilmesine yaklaşım.
Algoritma, GFH'nin değerlendirilmesine yönelik yaklaşımı tanımlamaktadır. Yaklaşım, gerçek GFH'nin nihai bir değerlendirmesini geliştirmek ve bireysel karar verme sürecinde uygulamak için başlangıç ve destekleyici testleri kullanmaktadır. GFH değerlendirmesindeki başlangıç testi, temel metabolik panelin bir parçası olarak, rutin olarak ölçülen kreatininden türetilen tahmini GFH'dir (tGFRkr). tGFRkr'nin beklenenden az doğru olması veya klinik karar verme, kronik böbrek hastalığının tanı veya evrelemesi veya ilaç dozlaması gibi durumlar için daha doğru bir GFH değerlendirmesine ihtiyaç duyulması durumunda, mümkünse sistatin C ölçülmeli ve kreatinin ve sistatin C temelli tahmini GFH (tGFRkr-sis) hesaplanmalıdır. tGFHkr-sis'in beklenenden az doğru olması veya klinik karar verme için daha da doğru bir GFH değerlendirmesine ihtiyaç duyulması durumunda, mümkünse; GFH, harici filtrasyon belirteçlerinin plazma veya idrar klirensi kullanılarak ölçülmelidir. Başlangıç testi, kas kütlesindeki değişiklikler veya kreatinin sekresyonu veya spesifik ilaç kullanımı nedeniyle ekstrarenal eliminasyon gibi GFH dışı belirleyiciler nedeniyle değişen kreatinin üretimi olan sağlıklı popülasyonlarda sistatin C ile tahmini GFH olabilir (tGFHsis veya tGFHkr-sis). †
tGFHkr-sis'deki hata kaynakları arasında çok düşük kas kütlesi veya çok yüksek inflamasyon düzeyleri, yüksek katabolik durumlar veya egzojen steroid kullanımı bulunur. ‡
Kreatinin üretiminin azalmış olması nedeniyle düşük kas kütlesi veya kreatinin sekresyonunun azalması veya spesifik ilaç kullanımı nedeniyle ekstrarenal eliminasyon olan sağlıklı popülasyonlarda, tGFHkr-sis yerine tGFHsis düşünülmelidir.
|
Tavsiye 1.2.2.1: Klinik durumlarda, tGFHkr'nin daha az doğru olduğu ve GFH'nin klinik karar verme sürecini etkilediği zamanlarda, tGFHkr-sis kullanılmasını öneririz (Tablo 8) (1C). |
Pratik Uygulama Noktası 1.2.2.2: Tedavi kararlarını etkileyecek daha doğru bir GFH tespiti gerektiğinde, GFH'yi eksojen bir filtrasyon belirteci kullanarak plazma veya idrar klirensi ile ölçün (Tablo 9).
Pratik Uygulama Noktası 1.2.2.3: Hem tGFH hem de ölçülen glomerüler filtrasyon hızı (öGFH) değerlerinin ve sınırlamalarının yanı sıra, serum kreatinin (SKr) ve sistatin C ölçümlerini etkileyen değişkenlikler ve faktörler hakkında bilgi sahibi olun.
Pratik Uygulama Noktası 1.2.2.4:
SKr seviyesinin yorumlanması, diyet alımını göz önünde bulundurmayı gerektirir.
Tablo 8 | Sistatin C'nin Kullanımı İçin Endikasyonlar
tGFH, tahmini glomerüler filtrasyon hızı; tGFHkr, kreatinine dayalı tahmini GFH; tGFHkr-sis, kreatinin ve sistatin C'ye dayalı tahmini GFH; GFH, glomerüler filtrasyon hızı; öGFH, ölçülen glomerüler filtrasyon hızı; SKr, serum kreatinini; SSis, serum sistatin C.
aAdingwupu ve diğerleri tarafından özetlenen veriler.
bIII. sınıf obezite bölgeye göre değişiklik göstermekle birlikte genellikle vücut kitle indeksi >40 veya >35 kg/m2 olarak tanımlanır.
cKatabolik tüketim hastalıkları tüberküloz, AIDS, hematolojik maligniteler ve ciddi cilt hastalıkları gibi durumları içerebilir. Bu durumların doğrudan değerlendirilmesi için ölçülen glomerüler filtrasyon hızı (öGFH ) ile ilgili veri bulunmamaktadır.
Tablo 9 | Tahmini GFH ve Ölçülen GFH Karşılaştırması
|
Serum Kreatinini ve/veya Sistatin C ile Tahmini GFH |
Ölçülen GFH |
|
Ucuz ve uygulaması kolay |
Daha pahalı, daha zaman alıcı ve invaziv |
|
Geniş kapsamlı kullanılabilirlik ve bakım noktasında kullanım, kolayca tekrarlanabilir |
Sadece belirli merkezlerde mevcut İdrar toplama gerektirmeyen ölçüm yöntemleri mevcuttur (örneğin, plazma klirensi). Çoğu protokol, potansiyel olarak uzun süreler boyunca tekrarlanan kan örnekleri gerektirir. Parmak ucu ile mikro örnekleme testleri, bakım noktasında test yapılmasını sağlar. Test tanımlanmıştır, ancak rutin olarak gerçekleştirilmemektedir. |
|
Tüm klinik durumlar için yeterince uygun ve hassas değil |
Tüm durumlar ve GFH aralığı boyunca GFH için uygun. Kişiselleştirilmiş protokoller gerektirir. |
|
GFH değişikliklerinin gerisinde kalır. |
GFH'deki erken değişiklikleri tespit etmeye uygun |
|
GFH dışı belirleyicilerin karıştırıcı etkisine maruz kalır. |
GFH dışı belirleyicilerden daha az etkilenir |
GFH, glomerüler filtrasyon hızı; SCr, serum kreatinin
Pratik Uygulama Noktası 1.2.2.5: Zamanla GFH'deki değişikliği değerlendirirken tGFH'deki olası hataları değerlendirin.
Pratik Uygulama Noktası 1.2.2.6: Belirli durumlar için sistatin C bazlı tahmini Glomerüler Filtrasyon Hızı (tGFHsis) kullanımını düşünün.
Pratik Uygulama Noktası 1.2.2.7: tGFHkr ve tGFHsis arasındaki farkların uygulamalarını anlayın, bu farklar hem yön hem de büyüklük açısından bilgilendirici olabilir.
Pratik Uygulama Noktası 1.2.2.8: öGFH mevcut değilse ve tGFHkr-sis'in yanlış olduğu düşünülüyorsa zamanlanmış idrar toplama ile ölçülen kreatinin klirensi ölçümü yapmayı düşünün.
1.2.3 Klinik Laboratuvarlara Yönlendirme
1.2.3.1: Kreatinin ve Sistatin C kullanarak GFH değerlendirirken doğruluk ve güvenilirliği sağlamak için Tablo 11'de özetlenen laboratuvar bakım standartlarını uygulayın.
Tablo 11 | Kreatinin ve Sistatin C Kullanarak GFH Değerlendirmelerinin Doğruluğunu ve Güvenilirliğini Sağlamak İçin Uygulama Standartları
|
·Serum konsantrasyonlarına ek olarak, geçerli denklemler kullanarak tGFH raporlayın. ·tGFH'yi yetişkinlerde 1.73 m² vücut yüzey alanına (BSA) göre ml/dakika/1.73 m² birimleri kullanarak en yakın tam sayıya yuvarlayarak raporlayın. ·Raporlanan tGFH seviyeleri <60 ml/dakika/1.73 m² düşük olarak işaretlenmelidir. ·Filtrasyon belirteçlerinin seviyelerini raporlarken: (i) SKr konsantrasyonunu, uluslararası standart birimlerde (mmol/l) ifade edildiğinde en yakın tam sayıya, geleneksel birimlerde (mg/dl) ifade edildiğinde en yakın yüzde yüzüne yuvarlayın; (ii) Serum sistatin C konsantrasyonunu, geleneksel birimlerde (mg/l) ifade edildiğinde en yakın yüzde yüzüne yuvarlayın. ·Filtrasyon belirteçlerini, uluslararası standart referans materyallere izlenebilir kalibrasyonla ve referans metodolojiye (veya sistatin C için dış kalite değerlendirme [EQA] içinde uygun uluslararası standart referans metod grubu hedefi ile karşılaştırıldığında arzu edilen yanlılık [<3.7% kreatinin ve <3.2% sistatin C için]) özgül, hassas (varyasyon katsayısı [CV] <%2.3 kreatinin ve <%2.0 sistatin C için) bir yöntem kullanarak ölçün. ·Mümkün olduğunda kreatinin ölçümü için enzimatik bir yöntem kullanın. ·Venöz kan alma işleminden sonra 12 saat içinde serum/plazmayı kırmızı kan hücrelerinden santrifüjle ayırın. ·Sistatin C ölçüldüğünde, tGFHkr-sis hesaplamasını sağlamak için aynı örnekte kreatinin ölçün. |
tGFH, tahmini glomerüler filtrasyon hızı; tGFHkr-sis, kreatinin ve sistatin C'ye dayalı tahmini glomerüler filtrasyon hızı; GFH, glomerüler filtrasyon hızı; SKr, serum kreatinini.
Pratik Uygulama Noktası 1.2.3.2: Mevcut kaynaklar göz önünde bulundurulduğunda, klinik laboratuvarlar kreatinin ve sistatin ölçümünü, yerinde test veya sevk edilen test olarak yapmayı düşünebilirler.
Özel Durumlar
Pediatrik Hastalar
Pratik Uygulama Noktası 1.2.3.3: Bebeklerde veya küçük çocuklarda kreatinin ölçümü yapan laboratuvarlar, kalite kontrol süreçlerinin ilgili grup için beklenen değerlerin en düşük uçlarını kapsadığından emin olmalıdır.
Pratik Uygulama Noktası 1.2.3.4: Çocuklarda ölçülen kreatinine, kreatinin dışı kromojenlerin daha yüksek orantılı katkısı göz önüne alındığında, Jaffe yöntemi kullanılırken ve yenidoğan döneminde ikterik ve hemolize örneklerin yüksek prevalansı göz önüne alındığında, çocuklarda enzimatik kreatinin testlerinin tutarlı kullanımını düşünün.
Pratik Uygulama Noktası 1.2.3.5: 2 yaşından büyük çocuklarda ve ergenlerde tGFHkr seviyesi <90 ml/dakika/1.73 m² "düşük" olarak işaretlenebilir.
1.2.4 GFH Tahmini Denklemlerinin Seçimi
|
Tavsiye 1.2.4.1: Serum filtrasyon belirteçlerini tek başına kullanmak yerine, GFH'yi serum filtrasyon belirteçlerinden türetmek için doğrulanmış bir GFH tahmin denklemi kullanılmasını öneririz (1D). |
Pratik Uygulama Noktası 1.2.4.1: Coğrafi bölgeler içinde (yerel olarak tanımlandığı şekilde [örneğin, kıta, ülke, bölge] ve olabildiğince geniş şekilde) aynı denklemi kullanın. Bu tür bölgelerde, yetişkinler ve çocuklar için denklemler farklılık gösterebilir.
Pratik Uygulama Noktası 1.2.4.2: tGFH hesaplamasında ırk kullanımından kaçınılmalıdır.
Özel Durumlar
Pediatrik Hastalar
Uygulama Noktası 1.2.4.3: Çocuklarda GFH'yi, benzer popülasyonlarda geliştirilmiş veya doğrulanmış denklemler kullanarak tahmin edin.
1.3 Albüminüri Değerlendirmesi
1.3.1 Hekimler ve Diğer Sağlık Hizmeti Sağlayıcıları İçin Rehber
Pratik Uygulama Noktası 1.3.1.1: Albüminüri başlangıç testi için aşağıdaki ölçümleri kullanın (tercih sırasına göre azalan). Tüm durumlarda, yetişkinler ve çocuklar için sabahın ilk idrarının orta akım örneği tercih edilir:
(i) İdrar AKO, veya
(ii) Albümin ve AKO için otomatik okumalı reaktif şerit idrar tahlili.
Eğer idrar protein ölçülüyorsa, aşağıdaki ölçümleri kullanın:
(i) İdrar protein-kreatinin oranı (PKO),
(ii) Toplam protein için otomatik okumalı reaktif şerit idrar tahlili, veya
(iii) Toplam protein için manuel okumalı reaktif şerit idrar tahlili.
Pratik Uygulama Noktası 1.3.1.2: Daha az doğru yöntemlerle albüminüri tespit edildiğinde daha doğru yöntemler kullanın.
Reaktif şerit pozitif albüminüri ve/veya proteinüri, mümkün olduğunda idrar kreatinine oran olarak ifade edilerek kantitatif laboratuvar ölçümü ile doğrulanmalıdır (yani, başlangıçta yarı kantitatif testler pozitifse AKO veya PKO miktarı belirlenmelidir).
Rastgele zamansız idrarda AKO ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol) tespit edildiğinde, bunu takiben sabah ilk orta akım idrar örneği ile doğrulayın.
Pratik Uygulama Noktası 1.3.1.3: İdrar albümin ve idrar kreatinin ölçümlerinin yorumlanmasını etkileyebilecek faktörleri anlayın ve gerektiğinde doğrulayıcı testler sipariş edin (Tablo 16).
Özel Durumlar
Pediatrik Hastalar
Pratik Uygulama Noktası 1.3.1.4: Çocuklarda, albüminüri ve proteinüri başlangıç testi için sabahın ilk idrar örneğini alın (tercih sırasına göre azalan):
(i) Hem idrar PKO hem de idrar AKO,
(ii) Toplam protein ve albümin için otomatik okumalı reaktif şerit idrar tahlili, veya
(iii) Toplam protein ve albümin için manuel okumalı reaktif şerit idrar tahlili.
1.3.2 Klinik Laboratuvarlar için Rehber
Pratik Uygulama Noktası 1.3.2.1: İdrar örneklerini değerlendirirken bulguların doğruluğunu ve güvenilirliğini sağlamak için Tablo 17'de özetlenen laboratuvar raporlama ve işleme standartlarını uygulayın.
Tablo 17 | İdrar Örneklerinin Doğruluğunu ve Güvenilirliğini Sağlamak İçin Uygulama Standartları
|
·Albümin ölçümü için örnekler taze analiz edilmeli veya 4 °C'de en fazla 7 gün süreyle saklanmalıdır. ·Albümin ölçümü için örnekler -20 °C'de dondurularak saklanmamalıdır. ·Zamanlanmamış idrar örneklerinde, yalnızca konsantrasyonların yerine idrar albümin konsantrasyonunun yanı sıra AKO rapor edilmelidir. ·AKO, mg/mmol veya mg/g olsun, 1 ondalık yere kadar rapor edilmelidir. ·İdrar albüminini ölçmek için kullanılan metodların analitik VK'si <%15 olmalıdır. |
AKO, albümin-kreatinin oranı; VK, varyasyon katsayısı
Pratik Uygulama Noktası 1.3.2.2: İdrar albümin ve kreatinin için dış kalite değerlendirme şeması/programı uygulaması, dahilinde AKO hesaplaması olan laboratuvarlar için tercih edilen bir uygulamadır.
1.4 Bakım Noktasında Test Yapma
|
Tavsiye 1.4.1: Laboratuvara erişimin sınırlı olduğu yerlerde veya klinik yolakları kolaylaştırmak amacıyla bakım noktasında test yapılmasını sağlamak için, kreatinin ve idrar albümin ölçümü için bakım noktasında test yapılmasının (BNT) kullanılmasını öneririz (2C). |
Pratik Uygulama Noktası 1.4.1: BNT cihazı kreatinin ve idrar albümin testleri için kullanıldığında, örnek toplama ve cihaz performansıyla ilgili aynı ön analitik, analitik ve son analitik kalite kriterlerinin, dış kalite değerlendirmesi dahil, ve sonucun yorumlanmasının kullanıldığından emin olun.
Pratik Uygulama Noktası 1.4.2: BNT cihazı kreatinin testi için kullanılıyorsa, GFH tahminini oluşturun. Bölge içinde kullanılan denklemlerle tutarlı bir denklem kullanın.
Pratik Uygulama Noktası 1.4.3: BNT cihazı albüminüri testi için kullanılıyorsa, kreatinin analizi yapabilme ve AKO üretebilme kapasitesi önemlidir. BNT AKO cihazlarının, cihazın kullanımını değerlendirme ve düşünme sürecinin bir parçası olarak, önemli albüminüri (AKO ≥30 mg/g veya ≥3 mg/mm) olan kişilerin %85'inde pozitif sonuç üretebilme yeteneğini değerlendirin.
BÖLÜM 2: Kronik Böbrek Hastalığı Olan Kişilerde Risk Değerlendirmesi
2.1 KBH ilerlemesinin GFH ve AKO Kategorilerine Dayalı İzlenmesine Genel Bakış
Pratik Uygulama Noktası 2.1.1: KBH olan kişilerde albüminüriyi, yetişkinlerde veya çocuklarda albüminüri/proteinüriyi ve GFH'yi en az yılda bir kez değerlendirin.
Pratik Uygulama Noktası 2.1.2: Terapötik kararları etkileyecek ölçümler yapıldığında, KBH ilerlemesinin daha yüksek risk altındaki bireylerde albüminüri ve GFH'yi daha sık değerlendirin.
Pratik Uygulama Noktası 2.1.3: KBH olan kişilerde, bir sonraki testte tGFH'de >%20'lik bir değişim beklenen değişkenliği aşar ve değerlendirilmesi gerekir.
Pratik Uygulama Noktası 2.1.4: Hemodinamik olarak aktif tedavileri başlatan KBH'li kişiler arasında, sonraki testlerdeki GFH düşüşleri >%30'u beklenen değişkenliği aşar ve değerlendirilmelidir.
Pratik Uygulama Noktası 2.1.5: KBH'li kişilerin albüminüri izlemesinde, bir sonraki testte AKO'nun iki katına çıkması laboratuvar değişkenliğini aşar ve değerlendirilmelidir.
2.2 KBH Olan Kişilerde Risk Tahmini
| Tavsiye 2.2.1: E3-E5 KBH olan kişilerde, böbrek yetmezliği riskini mutlak olarak tahmin etmek için dışarıdan doğrulanmış bir risk denklemi kullanılmasını öneriyoruz. |
Pratik Uygulama Noktası 2.2.1: %3-%5'lik 5 yıllık böbrek yetmezliği riski, nefrolojiye sevk ihtiyacını belirlemek için tGFH veya idrar AKO'suna dayalı kriterlere ve diğer klinik hususlara ek olarak kullanılabilir.
Pratik Uygulama Noktası 2.2.2: Multidisipliner bakımın zamanlamasını belirlemek için tGFH bazlı kriterlere ve diğer klinik hususlara ek olarak 2 yıllık böbrek yetmezliği riskinin >%10 olması kullanılabilir.
Pratik Uygulama Noktası 2.2.3: Modalite eğitimi, damar yolu erişimi oluşturulmasının planlanması ya da böbrek nakli için yönlendirmeyi de içeren böbrek yerine koyma tedavileri için hazırlık zamanlaması için yöntem eğitiminin belirlenmesinde, damar erişimi planlaması ya da böbrek nakli için yönlendirme hazırlıklarını da içeren böbrek yerine koyma tedavisi zamanlanmasının hazırlıkları için tGFH bazlı kriterlere ve diğer klinik hususlara ek olarak 2 yıllık böbrek yetmezliği risk eşiği >%40 olarak kullanılabilir.
Pratik Uygulama Noktası 2.2.4: Evre3-5 KBH'li kişilerde kullanılmak üzere geliştirilen risk tahmin denklemlerinin, Evre1–2 KBH’lı kişilerde kullanımınun uygun olmayabileceği göz ardı edilmemelidir.
Pratik Uygulama Noktası 2.2.5: İgA nefropatisi ve ozotomal dominant polikistik böbrek hastalığı olan kişilerde, hastalığa özgü, harici olarak doğrulanmış risk tahmin hesaplamalarını kullanılmalıdır.
2.3 KBH’lı Kişilerde Kardiyovasküler Risk Tahmini
Pratik Uygulama noktası 2.3.1: KBH’lı kişilerde, önleyici tedavileri yönlendirmek için kardiyovasküler risk tahmininde KBH’lı hastalarda geliştirilmiş ya da tGFH ve albüminüriyi de içeren, harici doğrulanmış modelleri kullanın.
Pratik Uygulama noktası 2.3.2: Bakım hedefleri üzerinde tartışmaları yönlendirmek üzere mortalite risk tahmini için, KBH’lı hastalarda tüm nedenlere bağlı mortaliteyi tahmin eden harici olarak doğrulanmış modelleri kullanın.
BÖLÜM 3: KBH İlerlemesini Geciktirmek ve Komplikasyonlarını Yönetmek
3.1 KBH Tedavisi ve Risk Değişikliği Pratik Uygulama Noktası
3.1.1: KBH'li hastalara hastalığın ilerleme risklerini azaltmak için kapsamlı bir tedavi stratejisi ile tedavi edin. (Şekil 17)
Şekil 17 | Kronik böbrek hastalığı (KBH) tedavisi ve risk değişikliği. KBH-MBD, kronik böbrek hastalığı-mineral ve kemik bozuklukları.
3.2 Yaşam Tarzı Faktörleri
Pratik Uygulama Noktası 3.2.1: KBH'li kişileri kardiyovasküler sağlık, tolerans ve kırılganlık seviyesi ile uyumlu fiziksel aktivite yapmaya teşvik edin; optimal bir vücut kitle indeksi (VKİ) elde edin; ve tütün ürünlerini kullanılmaması sağlanmalıdır. Sağlayıcılara ve programlara (örneğin, psikologlar, böbrek diyetisyenleri veya akredite beslenme sağlayıcıları, eczacılar, fiziksel ve mesleki terapi ve sigarayı bırakma programları) sevk, belirtilen ve mevcut olan yerlerde sunulmalıdır.
3.2.1 Tütün Ürünlerinin Kullanımından Kaçınma
[Özel bir öneri veya uygulama noktası yok]
3.2.2 Fiziksel Aktivite ve Optimum Kilo
Çalışma Grubu, KDIGO 2022 Kronik Böbrek Hastalığında Diyabet Yönetimi için Klinik Uygulama Kılavuzu'ndaki fiziksel aktivite ile ilgili tüm öneri ve uygulama noktalarına katılıyor ve KBH'li tüm yetişkinleri kapsaması gerektiğini düşünüyor. Aşağıdaki ifadelere dikkat çekiyoruz:
Öneri 3.2.2.1: KBH'li kişilerin haftada en az 150 dakika kümülatif bir süre boyunca veya kardiyovasküler ve fiziksel toleranslarıyla uyumlu bir seviyede orta yoğunluklu fiziksel aktivite yapmalarının tavsiye edilmesini öneririz (1D).
Pratik Uygulama Noktası 3.2.2.1: Fiziksel aktivite önerileri yaş, etnik köken, diğer komorbiditelerin varlığı ve kaynaklara erişim dikkate alınmalıdır.
Pratik Uygulama Noktası 3.2.2.2: KBH'li kişilere hareketsiz davranışlardan kaçınmaları tavsiye edilmelidir.
Pratik Uygulama Noktası 3.2.2.3: Düşme riski daha yüksek olan kişiler için, sağlık hizmeti sağlayıcıları fiziksel aktivitenin yoğunluğu (düşük, orta veya şiddetli) ve egzersizlerin türü (aerobik ve direnç veya her ikisi) hakkında tavsiyelerde bulunmalıdır.
Pratik Uygulama Noktası 3.2.2.4: Doktorlar obezite ve KBH'li kişilere kilo vermelerini tavsiye etmeyi/teşvik etmeyi düşünmelidir.
Özel Hususlar
Pediatrik Hastalar
Pratik Uygulama Noktası 3.2.2.5: KBH'li çocukları Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) tavsiye ettiği seviyelere (yani, günde ≥60 dakika) yönelik fiziksel aktivite yapmaya ve sağlıklı bir kiloya ulaşmaya teşvik edin.
3.3 Diyet
Pratik Uygulaması Noktası 3.3.1: KBH'li hastalara, hayvan bazlı gıdalara kıyasla daha yüksek bitki bazlı gıda tüketimi ve daha düşük ultra işlenmiş gıda tüketimi ile sağlıklı ve çeşitli diyetler benimsemelerini tavsiye edin.
Pratik Uygulama Noktası 3.3.2: KBH'li hastaları, bireysel ihtiyaçlarına ve KBH ve diğer komorbid koşulların ciddiyetine göre uyarlanmış sodyum, fosfor, potasyum ve protein alımı ile ilgili diyet adaptasyonları hakkında eğitmek için böbrek diyetisyenleri veya akredite beslenme sağlayıcıları kullanın.
Öneri 3.3.1.1: KBH Evre3–5 olan yetişkinlerde 0,8 g/kg vücut ağırlığı/gün protein alımının sürdürülmesini öneririz (2C).
Pratik Uygulama Noktası 3.3.1.1: Progresyon riski taşıyan KBH'li yetişkinlerde yüksek protein alımından (>1.3 g/kg vücut ağırlığı/gün) kaçının.
Pratik Uygulama Noktası 3.3.1.2: Böbrek yetmezliği riski altında olan, istekli ve yetenekli KBH'lı yetişkinlerde, yakın gözetim altında, esansiyel amino asitler veya ketoasit analogları (0,6 g/kg vücut ağırlığı/gün'e kadar) ile takviye edilmiş çok düşük proteinli bir diyet (0.3-0.4 g/kg vücut ağırlığı/gün) reçete etmeyi düşünün.
Pratik Uygulama Noktası 3.3.1.3: KBH'li metabolik olarak dengesiz kişilerde düşük veya çok düşük proteinli diyetler reçete etmeyin.
Özel Hususlar
Pediatrik Hastalar
Pratik Uygulama Noktası 3.3.1.4: KBH'li çocuklarda büyüme bozukluğu riski nedeniyle protein alımını kısıtlamayın. KBH Evre2-5'li çocuklarda hedef protein ve enerji alımı, optimal büyümeyi teşvik etmek için sağlıklı çocuklar için normal aralığın üst ucunda olmalıdır.
Yaşlı YetişkinlerPratik Uygulama Noktası 3.3.1.5: Kırılganlık ve sarkopeni gibi altta yatan rahatsızlıkları olan yaşlı erişkinlerde, daha yüksek protein ve kalorili diyet hedeflerini göz önünde bulundurun.
3.3.2 Sodyum alımı Çalışma Grubu, Kronik Böbrek Hastalığında Diyabet Yönetimi için KDIGO 2022 Klinik Uygulama Kılavuzu ve Kronik Böbrek Hastalığında Kan Basıncının Yönetimi için KDIGO 2021 Klinik Uygulama Kılavuzu'nun aşağıdaki tavsiyesini kabul etmektedir.
Öneri 3.3.2.1: KBH'li kişilerde sodyum alımının günde <2 g sodyum (veya günde <90 mmol sodyum veya günde <5 g sodyum klorür) olmasını öneriyoruz (2C).
Pratik Uygulama Noktası 3.3.2.1: Diyette sodyum kısıtlaması, sodyum kaybettiren nefropatili hastalar için genellikle uygun değildir.
Özel Hususlar
Pediatrik Hastalar
Pratik Uygulama Noktası 3.3.2.2: Yaş, cinsiyet ve boy için sistolik ve/veya diyastolik kan basıncı >90. persentil düzeyinde olan KBH'li çocuklar için sodyum alımı hakkında danışmanlık yaparken takibe dayalı önerilen günlük alım uygulayın.
3.4 Kan Basıncı Kontrolü Çalışma Grubu, bireyselleştirilmiş kan basıncı (KB) hedeflerini ve ajanların yaşa, bir arada bulunan kardiyavasküler hastalık (KVH) ve diğer komorbiditelere göre kullanımını teşvik eden Kronik Böbrek Hastalığında Kan Basıncının Yönetimi için KDIGO 2021 Klinik Uygulama Kılavuzu ile aynı fikirdedir.
Öneri 3.4.1: Yüksek KB ve KBH'li yetişkinlerin, tolere edildiğinde standart ofis KB ölçümü kullanılarak <120 mm Hg'lik bir hedef sistolik kan basıncı (SBP) ile tedavi edilmesini öneriyoruz (2B).
Pratik Uygulama Noktası 3.4.1: Kırılganlık, yüksek düşme ve kırık riski, çok sınırlı yaşam beklentisi veya semptomatik postüral hipotansiyonu olan kişilerde daha az yoğun KB düşürücü tedaviyi düşünün.
Özel Hususlar
Pediatrik Hastalar
Çalışma Grubu, Kronik Böbrek Hastalığında Kan Basıncının Yönetimi için KDIGO 2021 Klinik Uygulama Kılavuzu ile hemfikirdir ve aşağıdaki önerileri vurgularız:
Öneri 3.4.2: KBH'li çocuklarda, ayaktan kan basıncı izleme (ABPM) ile 24 saatlik ortalama arter basıncının (MAP) yaş, cinsiyet ve boy için ≤ 50. persentil düzeyine düşürülmesini öneriyoruz (2C).
Pratik Uygulama Noktası 3.4.2: KBH'li çocuklarda KB'yi yılda bir kez ABPM ile ve standartlaştırılmış oskültasyon ofis ölçüm ile her 3-6 ayda bir izleyin.
Pratik Uygulama Noktası 3.4.3: KBH'li çocuklarda, ABPM mevcut olmadığında, bu hedefe ulaşmak hipotansiyon belirtileri veya semptomları ile sınırlı olmadığı sürece, yaş, cinsiyet ve boy için 50.-75. persentil düzeyi odaklı standartlaştırılmış bir ortamda elde edilen manuel oskültasyon ofis ölçümü ile SKB'yi hedeflemek makuldür.
3.5 Glisemik Kontrol Özel öneriler, uygulama noktaları ve araştırma önerileri için lütfen Kronik Böbrek Hastalığında Diyabet Yönetimi için KDIGO 2022 Klinik Uygulama Kılavuzuna bakın.
3.6 Renin-Anjiyotensin Sistem İnhibitörleri (RASi)Çalışma Grubu, Kronik Böbrek Hastalığında Kan Basıncının Yönetimi için KDIGO 2021 Klinik Uygulama Kılavuzu'ndan ve Kronik Böbrek Hastalığında Kan Basıncının Yönetimi için KDIGO 2021 Klinik Uygulama Kılavuzu'den RASi ile tedavi için seçilmiş uygulama noktalarından ve Kronik Böbrek Hastalığında Diyabet Yönetimi için KDIGO 2022 Klinik Uygulama Kılavuzu'ndan önerileri vurgulamaktadır. Çalışma Grubu, yüksek KB olmadığında bile uygulanacak çeşitli önerileri dikkate alır ve bu gereksinimi ortadan kaldırmak için KB kılavuzundaki önerileri uyarlamıştır. Temel öneriler ve uygulama noktaları vurgulanmıştır:
Öneri 3.6.1: KBH'si ve ciddi şekilde artmış albüminüri (Evre1-4, A3) diyabeti olmayan kişiler için renin-anjiyotensin sistemi inhibitörleri (RASi) (anjiyotensin-converting enzim inhibitörü [ACEi] veya anjiyotensin II reseptör blokeri [ARB]) başlatmanızı öneririz (1B).
Öneri 3.6.2: Diyabetsiz KBH ve orta derecede artmış albüminüri (E1–E4, A2) olan kişiler için RASi'ye (ACEi veya ARB) başlamanızı öneririz (2C).
Öneri 3.6.3: KBH'li ve orta ila ciddi derecede artmış albüminüri (E1-E4, A2 ve A3) için RASi'ye (ACEi veya ARB) başlamanızı öneririz (1B).
Öneri 3.6.4: KBH'li, diyabetli veya diyabetsiz kişilerde ACEi, ARB ve doğrudan renin inhibitörü (DRI) tedavisinin herhangi bir kombinasyonundan kaçınmanızı öneririz (1B).
Pratik Uygulama Noktası 3.6.1: RASi (ACEi veya ARB), açıklanan faydaları elde etmek için tolere edilen en yüksek onaylanmış doz kullanılarak uygulanmalıdır, çünkü kanıtlanmış faydalar bu dozların kullanıldığı çalışmalarda elde edilmiştir.
Pratik Uygulama Noktası 3.6.2: KB, serum kreatinin ve serum potasyumdaki değişiklikler, mevcut GFH ve serum potasyumuna bağlı olarak bir RASi dozunun başlatılmasından veya artışından sonraki 2-4 hafta içinde kontrol edilmelidir.
Pratik Uygulama Noktası 3.6.3: RASi kullanımıyla ilişkili hiperkalemi, genellikle dozu azaltmak veya RASi'yi durdurmak yerine serum potasyum seviyelerini azaltmaya yönelik önlemlerle yönetilebilir.
Pratik Uygulama Noktası 3.6.4: Serum kreatinin, tedaviye başlanmayı veya dozda bir artışı takip eden 4 hafta içinde %30'dan fazla artmadığı sürece ACEi veya ARB tedavisine devam edin.
Pratik Uygulama Noktası 3.6.5: Tıbbi tedaviye rağmen semptomatik hipotansiyon veya kontrolsüz hiperkalemi ortamında dozu azaltmayı veya ACEi veya ARB'yi kesmeyi düşünün (tahmini glomerüler filtrasyon hızı [tGFH] <15 ml/dak/1,73 m2)
Pratik Uygulama Noktası 3.6.6: Spesifik endikasyonlar için (örneğin, düşük ejeksiyon fraksiyonu ile hipertansiyon veya kalp yetmezliğini tedavi etmek için) RASi'de (ACEi veya ARB) normal ila hafif artmış albüminüri (A1) olan KBH'li kişilere başlamayı düşünün.
Pratik Uygulama Noktası 3.6.7: tGFH 30 ml/dak/1,73 m2'nın altına düştüğünde bile KBH'li kişilerde ACEi veya ARB'ye devam edin.
3.7 Sodyum-Glukoz Kotransporter-2 İnhibitörleri (SGLT2i)Çalışma Grubu, Kronik Böbrek Hastalığında Diyabet Yönetimi için KDIGO 2022 Klinik Uygulama Kılavuzu ile hemfikirdir ve şunları belirtmiştir: "Tip 2 diyabetli (T2D), KBH ve tGFH ≥20 ml/dak/1,73 m2' hastalarını SGLT2i (1A) ile tedavi etmenizi öneririz." Ancak, mevcut kılavuzda, KBH'li yetişkinler için daha genel bir 1A önerisi sunuyoruz. Ayrıca, diyabeti olmayan KBH'li kişiler için de geçerli olan KBH'de diyabet yönetimi için KDIGO Diyabet kılavuzundaki uygulama noktalarını da vurguluyoruz:
Öneri 3.7.1: Tip 2 diyabetli (T2D), KBH ve tGFH ≥20 ml/dak/ 1,73 m2 olan hastaların SGLT2i (1A) ile tedavi edilmesini öneriyoruz.
Pratik Uygulama Noktası 3.7.1: Bir SGLT2i başlatıldıktan sonra, tolere edilmediği veya renal replasman tedavisi (RRT) başlatılmadığı sürece, tGFH 20 ml/dak/1,73 m2'nin altına düşse bile bir SGLT2i'ye devam etmek makuldür.
Pratik Uygulama Noktası 3.7.2: Uzun süreli açlık, ameliyat veya kritik tıbbi hastalık (insanların ketoz için daha büyük risk altında olabileceği durumlarda) varsa SGLT2i'yi ara vermek makuldür.
Öneri 3.7.2: KBH'li yetişkinlerin aşağıdaki durumlar için bir SGLT2i ile tedavi edilmesini öneririz (1A): *idrar AKO≥200 mg/g (≥20 mg/mmol) ile tGFH ≥20 ml/dak/ 1.73 m2 veya *albüminüri düzeyine bakılmaksızın kalp yetmezliği.
Pratik Uygulama Noktası 3.7.3: SGLT2i'nin başlatılması veya kullanılması, KBH izleme sıklığının değiştirilmesini gerektirmez ve başlangıçta tGFH'deki geri dönüşümlü azalma genellikle tedaviyi bırakmanın bir göstergesi değildir.
3.8 Mineralokortikoid Reseptör Antagonistleri (MRA) Çalışma Grubu, Kronik Böbrek Hastalığında Diyabet Yönetimi için KDIGO 2022 Klinik Uygulama Kılavuzu'ndan önemli bir öneri ve uygulama noktasını vurgulamaktadır.
Öneri 3.8.1: Maksimum tolere edilen RAS inhibitörü (RASi) dozuna rağmen T2D'li yetişkinler için böbrek veya kardiyovasküler faydası kanıtlanmış, steroidal olmayan bir mineralokortikoid reseptör antagonisti öneriyoruz (2A).
Pratik Uygulama Noktası 3.8.1: Nonsteroidal MRA, diğer standart bakım tedavilerine rağmen kalıcı albüminürinin gösterdiği gibi, KBH ilerlemesi ve kardiyovasküler olaylar açısından yüksek risk altında olan T2D'li yetişkinler için en uygundur.
Pratik Uygulama Noktası 3.8.2: Yetişkinlerde T2D ve KBH tedavisi için bir RASi ve bir SGLT2i'ye steroidal olmayan bir MRA eklenebilir.
Pratik Uygulama Noktası 3.8.3: Hiperkalemi riskini azaltmak için, sürekli olarak normal serum potasyum konsantrasyonu olan kişileri seçin ve steroid olmayan bir MRA'nın başlatılmasından sonra serum potasyumunu düzenli olarak izleyin (Şekil 26).
Şekil 26 | Steroid olmayan bir mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) (finerenon) ile tedavi sırasında serum potasyum izlemesi.
Diyabetik Böbrek Hastalığında Böbrek Yetmezliği ve Hastalık İlerlemesini Azaltmada Finerenone (FIDELIO- DKD) ve Diyabetik Böbrek Hastalığında Kardiyovasküler Mortalite ve Morbiditeyi Azaltmada Finerenone protokollerinden uyarlanmıştır (FIGARO-DKD). Çalışma Grubu bu potasyum eşiklerinin konservatif olduğunu düşünmektedir ve 5.5–6.0 mmol/l potasyumlu kişilerde MRA'ların devam etmesi uygun görülebilir. Bu algoritma steroidal MRA için kullanılabilir. ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) Kþ < 5,0 mmol/l'nin başlatılmasını onayladı. Bu rakam deneme tasarımı ve FDA etiketi tarafından yönlendirilir ve diğer ülkelerde farklı olabilir. Serum kreatinin/tahmini glomerüler filtrasyon hızı (tGFH) serum potasyum ile eş zamanlı olarak izlenmelidir. Böbrek Hastalığından Çoğaltıldı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi Diyabet Çalışma Grubu. Kronik Böbrek Hastalığında Diyabet Yönetimi için KDIGO 2022 Klinik Uygulama Kılavuzu. Böbrek Int. 2022;102:S1–S127.
Pratik Uygulama Noktası 3.8.4: Steroid olmayan bir MRA seçimi, belgelenmiş böbrek veya kardiyovasküler faydaları olan ajanlara öncelik vermelidir.
Pratik Uygulama Noktası 3.8.5: Bir steroidal MRA, kalp yetmezliği, hiperaldosteronizm veya refrakter hipertansiyon tedavisinde kullanılabilir, ancak özellikle düşük GFH'li kişilerde hiperkalemiye veya glomerüler filtrasyonda geri dönüşümlü bir düşüşe neden olabilir.
3.9 Glukagon Benzeri Peptid-1 Reseptör Agonistleri (GLP-1 RA) Çalışma Grubu, Kronik Böbrek Hastalığında Diyabet Yönetimi için KDIGO 2022 Klinik Uygulama Kılavuzu'ndan önemli bir öneri ve uygulama noktasını vurgulamaktadır.
Öneri 3.9.1: Metformin ve SGLT2 inhibitörü tedavisi kullanmasına rağmen kişiselleştirilmiş glisemik hedeflere ulaşamayan veya bu ilaçları kullanamayan T2D ve KBH'li erişkinlerde, uzun etkili GLP-1 RA'yı öneriyoruz (1B).
Pratik Uygulama Noktası 3.9.1: GLP-1 RA seçiminde, kardiyovasküler faydaları belgelenmiş ajanlara öncelik verilmelidir.
3.10 Metabolik Asidozis
Pratik Uygulama Noktası 3.10.1: KBH'li kişilerde, potansiyel klinik etkileri olan asidoz gelişimini önlemek için diyet müdahalesi ile veya farmakolojik tedavi kullanmayı düşünün (örn. yetişkinlerde serum bikarbonat <18 mmol/l).
Pratik Uygulama Noktası 3.10.2: Serum bikarbonat konsantrasyonlarının normalin üst sınırını aşmamasına ve KB kontrolünü, serum potasyumunu veya sıvı durumunu olumsuz etkilemediğinden emin olmak için metabolik asidoz tedavisini izleyin.
3.11 KBH'da Hiperkalemi
3.11.1 Potasyum Ölçümünü Etkileyen Faktörlerin Farkındalığı
Pratik Uygulama Noktası 3.11.1.1: Potasyumun laboratuvar ölçümlerinin değişkenliğinin yanı sıra günlük ve mevsimsel varyasyon, plazma ve serum numuneleri ve ilaçların etkileri dahil olmak üzere potasyum ölçümünü etkileyebilecek faktörler ve mekanizmaların farkında olun.
3.11.2 Potasyum Değişim Ajanları
Pratik Uygulama Noktası 3.11.2.1: Acil olmayan hiperkaleminin farmakolojik yönetimi ile ilgili yerel bulunabilirlik veya formüler kısıtlamaların farkında olun.
3.11.3 Yetişkinlerde orta ve şiddetli hiperkalemiyi tanımladıktan sonra potasyumu yeniden kontrol etmek için zamanlama
[Tavsiye ve uygulama noktası yok]
3.11.4 Hiperkalemiyi yönetmek
[Öneri ve uygulama noktası yok]
3.11.5 Diyetle İlgili Hususlar
Pratik Uygulama Noktası 3.11.5.1: KBH Evre3-5 ve acil hiperkalemisi olan kişilerde diyet ve farmakolojik müdahaleleri içeren ve ilişkili komorbidite ve yaşam kalitesini (QoL) dikkate alan bireyselleştirilmiş bir yaklaşım uygulayın. Bir böbrek diyetisyeni veya akredite bir beslenme sağlayıcısı aracılığıyla değerlendirme ve eğitim tavsiye edilir.
Pratik Uygulama Noktası 3.11.5.2: Hiperkalemi öyküsü olan veya hiperkalemi riskinin endişe verici olabileceği hastalık dönemlerinde bir önleme stratejisi olarak KBH Evre3-5'li kişiler için biyolojik olarak kullanılabilir potasyum (örneğin, işlenmiş gıdalar) açısından zengin gıdaların alımını sınırlamak için tavsiyelerde bulunun.
3.12 Anemi Kronik Böbrek Hastalığında Anemi için KDIGO 2012 Klinik Uygulama Kılavuzu, 2024'de güncellenecektir.
3.13 KBH-Mineral Kemik Bozukluğu (CKD-MBD) Çalışma Grubu, Kronik Böbrek Hastalığı-Mineral ve Kemik Bozukluğunun (CKD-MBD) Tanı, Değerlendirmesi, Önlenmesi ve Tedavisi için KDIGO 2017 Klinik Uygulama Kılavuzu Güncellemesini vurgular. Belirli öneriler, seçimi, belirli terapötik ajanların dozlanması ve araştırma önerileri için lütfen bu yayına bakın.
3.14 Hiperürisemi Önerisi
3.14.1: KBH'li kişilere ürik asit düşürücü müdahale önerilmelidir (1C).
Pratik Uygulama Noktası 3.14.1: İlk gut atağından sonra KBH'li kişiler için ürik asit düşürücü tedaviye başlamayı düşünün (özellikle önlenebilir bir presipitan olmadığı veya serum ürik asit konsantrasyonunun >9 mg/dl [535 mmol/l] olduğu durumlarda).
Pratik Uygulama Noktası 3.14.2: KBH ve semptomatik hiperürisemi olan kişilerde ürikozürik ajanları, ksantin oksidaz inhibitörlerini reçete edin.
Pratik Uygulama Noktası 3.14.3: KBH'de akut gutun semptomatik tedavisi için, düşük doz kolşisin veya intra-artiküler/oral glukortikoidler, steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlara (NSAID'ler) tercih edilir.
Diyet Yaklaşımları.
Pratik Uygulama Noktası 3.14.4: Gutu önlemeye yardımcı olabilecek farmakolojik olmayan müdahaleler arasında alkol, et ve yüksek fruktozlu mısır şurubu alımının sınırlandırılması yer alır.
Öneri 3.14.2: KBH ilerlemesini geciktirmek için KBH ve asemptomatik hiperürisemi olan kişilerde serum ürik asidi düşürmek için ajanların kullanılmamasını öneririz (2D).
3.15 Kardiyovasküler Hastalık (KVH) ve Riski Değiştirmek İçin Ek Spesifik Müdahaleler
3.15.1 Lipid Yönetimi Statin bazlı tedaviler kullanarak LDL kolesterolü düşürmenin aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (AKVH) riski üzerindeki faydaları, KBH olan ve olmayan kişilerde iyi bilinmektedir. Kronik Böbrek Hastalığında Lipid Yönetimi için KDIGO Klinik Uygulama Kılavuzunda belirtilen bu tür tedavilerin ne zaman başlatılacağına dair net öneriler vardır. Çalışma Grubu, bu kılavuzdaki tüm önerilere katılmıştır. Özellikle, dikkat çekiyoruz:
Öneri 3.15.1.1: ≥50 yaş ve tGFH <60 ml/dak/1.73 m2 olan ancak kronik diyaliz veya böbrek nakli (GFH kategorileri Evre3a–5) ile tedavi edilmeyen yetişkinlerde, statin veya statin/ezetimib kombinasyonu ile tedaviyi tavsiye ediyoruz (1A).
Öneri 3.15.1.2: KBH ve tGFH ≥60 ml/dak/ 1,73 m2 (GFH kategorileri Evre1–2) olan ≥50 yaş arası yetişkinlerde, statin ile tedaviyi öneriyoruz (1B).
Öneri 3.15.1.3: 18-49 yaş arası KBH olan ancak kronik diyaliz veya böbrek nakli ile tedavi edilmeyen yetişkinlerde aşağıdakilerden bir veya daha fazlasına sahip kişilerde statin tedavisi öneriyoruz: *bilinen koroner hastalık (miyokard enfarktüsü veya koroner revaskülarizasyon), *diabetes mellitus, *önceki iskemik inme veya* tahmini 10 yıllık koroner ölüm insidansı veya ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü >%10 (2A).
Pratik Uygulama Noktası 3.15.1.1: Doğrulanmış bir risk aracı kullanarak 10 yıllık kardiyovasküler riski tahmin edin.
Pratik Uygulama Noktası 3.15.1.2: KBH'li kişilerde, en büyük tedavi faydalarını elde etmek için düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesteroldeki mutlak azalmayı en üst düzeye çıkarmak için statin bazlı rejimleri seçin.
Pratik Uygulama Noktası 3.15.1.3: 18-49 yaş arası KBH'li yetişkinlerde, daha düşük (yani, <10%) tahmini 10 yıllık koroner ölüm veya ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü insidansı da statin bazlı tedavinin başlatılması için uygun eşikler olabilir.
Pratik Uygulama Noktası 3.15.1.4: Kullanımları için bir endikasyonu olan KBH'li kişilere proprotein konvertaz subtilisin/kexin tip 9 (PCSK-9) inhibitörleri reçete etmeyi düşünün.
Diyet Yaklaşımları.Pratik Uygulama Noktası 3.15.1.5: Kardiyovasküler riski azaltmak için lipid modifiye edici tedaviye ek olarak bitki bazlı "Akdeniz tarzı" bir diyet düşünün.
3.15.2 Antiplatelet Tedavisinin Kullanımı
Öneri 3.15.2.1: KBH'li ve yerleşik iskemik kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde tekrarlayan iskemik kardiyovasküler hastalık olaylarının (yani ikincil önleme) önlenmesi için oral düşük doz aspirini öneriyoruz (1C).
Pratik Uygulama Noktası 3.15.2.1: Aspirin intoleransı olduğunda diğer antitrombosit tedavileri (örn. P2Y12 inhibitörleri) düşünün.
3.15.3 Koroner Arter Hastalığı İçin İnvaziv ve Yoğun Tıbbi Tedavi Önerisi 3.15.3.1: Stabil stres testi doğrulanmış iskemik kalp hastalığında, yoğun tıbbi tedavi kullanan ilk konservatif yaklaşımın, ilk invaziv stratejiye uygun bir alternatif olduğunu öneriyoruz (2D).
Pratik Uygulama Noktası 3.15.3.1: İnvaziv bir strateji ile ilk yönetim, akut veya kararsız koroner hastalığı, kabul edilemez anjina seviyeleri (örneğin, hasta memnuniyetsizliği), iskemiye atfedilebilen sol ventrikül sistolik disfonksiyonu veya sol ana koroner hastalığı olan KBH'li kişiler için hala tercih edilebilir.
3.16 KBH ve Atriyal Fibrilasyon
Pratik Uygulama Noktası 3.16.1: Atriyal fibrilasyonun tanısı ve tedavisi için belirlenmiş stratejileri izleyin (Şekil 40).
Şekil 40 | Atriyal fibrilasyonun tanı ve tedavisine yönelik stratejiler.
*Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan kişilerde gerekli doz ayarlamalarını göz önünde bulundurun. † Yeni atriyal fibrilasyonun tanısal değerlendirmesi için standart paket olarak aşağıdakiler önerilmiştir: (i) 12 derivasyonlu EKG ile tanıyı koymak, ventriküler hızı değerlendirmek, iletim bozuklukları, iskemi veya yapısal kalp hastalığı açısından kontrol etmek; (ii) tiroid, böbrek fonksiyonu, serum elektrolitleri ve tam kan sayımı için laboratuvar testleri; ve (iii) sol ventriküler boyutu ve fonksiyonunu, kapak hastalığı açısından sol atriyum boyutunu, sağ kalp boyutunu ve fonksiyonunu değerlendirmek için transtorasik ekokardiyografi. KB, kan basıncı; CHA2DS2-VASc, Konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon, Yaş 75 ≥ (iki katı), Diyabet, İnme (iki katı), Vasküler hastalık, 65-74 Yaş ve Cinsiyet kategorisi (kadın); HAS-BLED, Hipertansiyon, Anormal karaciğer/böbrek fonksiyonu, İnme geçmişi, Kanama geçmişi veya yatkınlığı, Kararsız uluslararası normalleştirilmiş oran (INR), Yaşlı, İlaç/alkol kullanımı.
|
Öneri 3.16.1: KBH Evre1-4 hastalarında atriyal fibrilasyonda tromboprofilaksi için K vitamini antagonistleri (örn. warfarin) yerine non-K vitamini antagonist oral antikoagülanların (NOAK) kullanılmasını öneriyoruz (1C). |
Pratik Uygulama Noktası 3.16.2: GFH’ye göre NOAK doz ayarlaması gereklidir, KBH Evre4–5'te ise dikkatli olunmalıdır.
Pratik Uygulama Noktası 3.16.3: Elektif prosedürlerden önce NOAK'ın kesilmesi sürecinde prosedürel kanama riski, reçete edilen NOAK ve GFH düzeyi dikkate alınması gerekir (Şekil 44).
Şekil 44 | İşlemlerden önce non-K vitamini antagonist oral antikoagülanların (NOAK'ler) ne zaman kesilmesi gerektiğine ilişkin tavsiyeler (düşük ve yüksek riske göre).
Kalın değerler, ≥24 saat düşük risk, ≥48 saat yüksek risk şeklindeki ortak tedaviyi kesme kuralından sapmaktadır. Düşük risk, düşük kanama sıklığı ve/veya kanamanın hafif etkisi olarak tanımlanır. Yüksek risk, yüksek kanama sıklığı ve/veya önemli klinik etki olarak tanımlanır. “Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non–vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2017;38:2137–2149.” den uyarlandı. aBu kişilerin çoğu daha düşük dozda dabigatran (günde iki kez 110 mg) veya apiksaban (2.5 mg günde iki kez) kullanıyor olabilir veya daha düşük dozda rivaroksaban (15 mg günde bir kez) veya edoxaban (30 mg günde bir kez) kullanmak zorunda kalabilir). Dabigatran 110 mg günde iki kez kullanımı, ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylanmamıştır. KrKli, kreatinin klerensi, LMWH, düşük moleküler ağırlıklı heparin; UFH, unfraksiyone heparin. “Turakhia MP, Blankestijn PJ, Carrero JJ, et al. Chronic kidney disease and arrhythmias: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Eur Heart J. 2018;39:2314–2325” den alınmıştır. Açık erişim (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).
BÖLÜM 4: KBH'de Tıbbi Tedavi ve İlaç Yönetimi
4.1 İlaç Seçenekleri ve Güvenlik Açısından İzleme
Pratik Uygulama Noktası 4.1.1: KBH'li hastalar ilaçların nefrotoksik etkilerine karşı daha duyarlı olabilirler. Kronik böbrek hastalığı olan kişilere bu tür ilaçları reçete ederken her zaman yararları ve olası zararları göz önünde bulundurun.
Pratik Uygulama Noktası 4.1.2: Hem ayakta tedavi uygulamalarında hem de hastanede dar terapötik pencereleri, potansiyel yan etkileri veya nefrotoksisitesi olan ilaçları alan KBH'li hastalarda tGFH, elektrolitler ve terapötik ilaç seviyelerini (endikasyon varsa) izleyin.
Pratik Uygulama Noktası 4.1.3: KBH'li hastalar için zararlı olabilecek reçetesiz satılan ilaçların ve diyet veya bitkisel ilaçların kullanımını gözden geçirin ve sınırlandırın.
İlaçlar ve Gebelik
Pratik Uygulama Noktası 4.1.4: Çocuk doğurma potansiyeli olan KBH'li hastalara ilaç reçete ederken, her zaman teratojenisite potansiyelini gözden geçirin ve KBH'li hastaların değerleri ve tercihlerine uygun olarak düzenli üreme ve doğum kontrol danışmanlığı sağlayın.
4.2 GFH Seviyesine Göre Doz Ayarlamaları
Pratik Uygulama Noktası 4.2.1: Böbrekler tarafından temizlenen ilaçların dozlarını ayarlarken GFH'yi göz önünde bulundurun.
Pratik Uygulama Noktası 4.2.2: Çoğu insan ve klinik ortam için, serum kreatinini kullanılarak doğrulanmış tGFH denklemleri ilaç dozajı için uygundur.
Pratik Uygulama Noktası 4.2.3: İlaçla ilgili karar vermede (örn. dar terapötik veya toksik aralık nedeniyle doz ayarlama), ilaç toksisitesinde veya tGFH tahminlerinin güvenilmez olabileceği klinik durumlarda, daha fazla tanısal doğruluğun gerekli olduğu durumlarda, bunları birleştiren denklemlerin kullanılması gerekebilir (hem kreatinin hem de sistatin C veya ölçülen GFH kullanımı).
Pratik Uygulama Noktası 4.2.4: Aşırı vücut ağırlığına sahip kişilerde, özellikle terapötik aralığı dar olan veya etkili olması için minimum konsantrasyon gerektiren ilaçlar için, vücut yüzey alanı (VYA) için endekslenmemiş tGFH endike olabilir.
Pratik Uygulama Noktası 4.2.5: GFH'nin, filtrasyon belirteçlerinin GFH dışı belirleyicilerinin veya dağılım hacminin değişken olduğu kişilerde ilaç dozunu düşünün ve uyarlayın.
4.3 Polifarmasi ve İlaç Yönetimi
Pratik Uygulama Noktası 4.3.1: KBH'li hastaların sıklıkla kompleks ilaç rejimleri olması ve birden fazla uzman tarafından görülmesi nedeniyle tedaviye uyumu, devam eden endikasyonları ve potansiyel ilaç etkileşimlerini değerlendirmek için periyodik olarak ve tedavi geçişlerinde kapsamlı ilaç incelemesi yapın.
Pratik Uygulama Noktası 4.3.2: Akut bir hastalık sırasında ilaçlar kesilirse, etkilenen kişiye ve sağlık hizmeti sağlayıcılarına, kesilen ilaçların ne zaman yeniden başlatılacağına dair net bir plan iletin ve tıbbi kayıtlarda belgelerin yer almasını sağlayın.
Pratik Uygulama Noktası 4.3.3: Komplikasyonları önlemek için ihtiyati tedbir olarak elektif cerrahiden 48-72 saat önce veya olumsuz etkilerin akut yönetimi sırasında ilaçların (metformin, ACEi, ARB'ler ve SGLT2i gibi) planlı olarak kesilmesini düşünün. Ancak işlem veya prosedürden sonra bu ilaçları yeniden başlatmamanın kasıtsız zarara yol açabileceğini unutmayın (bkz. Pratik Uygulama Noktası 4.3.2).
4.3.1 İlaç Yönetimini Arttırmaya Yönelik Stratejiler
Pratik Uygulama Noktası 4.3.1.1: Yönetilebilecek advers olayları tanımlayabilmeleri ve bildirebilmeleri için KBH'li hastaları ilaçların beklenen yararları ve olası riskleri konusunda eğitin ve bilgilendirin.
Pratik Uygulama Noktası 4.3.1.2: Diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları ve eczacılarla işbirliği kurun ve/veya karmaşık ilaç rejimlerinin yönetimini geliştirmek amacıyla KBH'li hastalarda ilaç yönetimini sağlamak ve geliştirmek için araçlar kullanın.
4.4 Görüntüleme Çalışmaları
Pratik Uygulama Noktası 4.4.1: Genel popülasyon endikasyonlarına uygun olarak görüntüleme çalışmalarının endikasyonunu değerlendirin. Görüntüleme çalışmalarının riskleri ve faydaları, KBH bağlamında bireysel olarak belirlenmelidir.
4.4.1 Radyokontrast: İntraarteriyel ve İntravenöz Kontrast Çalışmaları
Pratik Uygulama Noktası 4.4.1.1: Doğrulanmış araçları kullanarak kardiyak prosedürler için intraarteriyel kontrast alan KBH'li kişilerde ABH riskini değerlendirin.
Pratik Uygulama Noktası 4.4.1.2: Radyokontrast maddelerin intravenöz uygulanması, ABH veya GFH < 60 ml/dak /1,73 m2 (KBH Evre3a–5) olan ve elektif inceleme yapılan kişilerde radyoloji derneklerinin konsensus beyanlarına uygun olarak yönetilebilir.
4.4.2 Gadolinyum İçeren Kontrast Madde
Pratik Uygulama Noktası 4.4.2.1: GFH <30 ml/dk /1,73 m2 (KBH Evre4–5) olan ve gadolinyum içeren kontrast maddeye ihtiyaç duyan kişilere tercihen Amerikan Radyoloji Koleji grup II ve III gadolinyum bazlı kontrast maddeleri önerin.
BÖLÜM 5: En Uygun Bakım Modelleri
5.1 Uzman Böbrek Bakım Servislerine Yönlendirme
Pratik Uygulama Noktası 5.1.1: Şekil 48'de listelenen durumlarda KBH'li yetişkinleri uzman böbrek bakım servislerine yönlendirin.
Şekil 48 | Uzman böbrek bakım hizmetlerine sevk koşulları ve sevkin amaçları.
AKO, albümin-kreatinin oranı; AEH, albümin atılım hızı; KBH, kronik böbrek hastalığı; tGFH, tahmini glomerüler filtrasyon hızı; RRT, böbrek replasman tedavisi; PKO, protein kreatinin oranı; PEH, protein atılım hızı.
Özel Hususlar
Pediatrik Hastalar
Pratik Uygulama Noktası 5.1.2: Aşağıdaki durumlarda çocukları ve ergenleri uzman böbrek bakım servislerine yönlendirin:
- 30 mg/g (3 mg/mmol) AKO veya 200 mg/g (20 mg/mmol) veya daha fazla PKO (iyi haldeyken ve menstrüasyon sırasında değilken tekrarlanan sabahın ilk alınan idrar numunesi ile doğrulanmıştır),
- persistan hematüri,
- tGFH'de sürekli bir azalma,
- hipertansiyon,
- böbrek çıkış tıkanıklığı veya böbrek ve idrar yolu anomalileri,
- bilinen veya şüphelenilen KBH veya
- tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu.
5.2 KBH'de Semptomlar
5.2.1 Semptomların Yaygınlığı Ve Şiddeti
[Öneri ve pratik uygulama noktası yok]
5.2.2 Semptomların Tanımlanması ve Değerlendirilmesi
Pratik Uygulama Noktası 5.2.2.1: Üremik semptomların standart-doğrulanmış bir değerlendirme aracını kullanarak, ilerleyici KBH'li hastalara her muayenede üremik semptomlar (örn., iştah azalması, mide bulantısı ve yorgunluk/uyuşukluk düzeyi) hakkında sorular sorun.
5.2.3 KBH'li Hastalarda Yaygın Semptomların Yönetimi
Pratik Uygulama Noktası 5.2.3.1: İnsanların KBH ile iyi yaşamalarını ve sağlıkla ilgili yaşam kalitelerini attırmak için kanıta dayalı yönetim stratejilerini kullanın.
Pratik Uygulama Noktası 5.2.3.2: KBH E4-E5, >65 yaş, zayıf büyüme (pediatri) veya istemsiz kilo kaybı, kırılganlık veya iştahsızlık gibi semptomları olan kişileri, doğrulanmış bir değerlendirme aracı kullanarak yılda iki kez malnütrisyon açısından tarayın.
Pratik Uygulama Noktası 5.2.3.3: Malnütrisyon belirtileri olan kişiler için, ideal olarak renal diyetisyenlerin veya mevcut değilse akredite beslenme uzmanlarının gözetimi altında uygun tıbbi beslenme tedavisinin bulunmasını sağlayın.
5.3 Ekip Bazlı Bütünleşmiş Bakım
Pratik Uygulama Noktası 5.3.1: KBH'li hastalar için, diyet danışmanlığı, ilaç tedavisi yönetimi, eğitim ve farklı RRT yöntemleri, nakil seçenekleri, diyalize erişim cerrahisi, etik, psikolojik ve sosyal bakım hakkında danışmanlıktan oluşan hasta merkezli çok disiplinli bir bakım ekibine erişimin sağlayın.
Pratik Uygulama Noktası 5.3.2: Endikasyon halinde tedavi-bakım paydaşlarını da içeren eğitim programları, KBH'li aktif hastaların, bilgilerini arttırmak açısından önemlidir.
Pratik Uygulama Noktası 5.3.3: Eğitim ve tedavi-bakımın sağlanmasında web tabanlı, mobil uygulamalar, sanal ziyaret ve taşınabilir-giyilebilir cihazlar dahil olmak üzere telesağlık teknolojilerinin kullanımını göz önünde bulundurun.
Özel Hususlar
Pediatrik Hastalar
5.3.1 Pediatrik Bakımdan Yetişkin Bakımına Geçiş
5.3.1.1 Pediatrik Sağlık Hizmeti Verenler
Pratik Uygulama Noktası 5.3.1.1.1: Hazırlıklara rehberlik etmek için kontrol listeleri kullanarak ve her ziyaretin bir kısmını ebeveyn ile bir kısmını da ebeveyn veya bakıcı olmadan gerçekleştirerek, ergenleri ve ailelerini 11-14 yaşlarından itibaren yetişkin odaklı tedavi-bakıma transfer etmeye hazırlayın (Şekil 55).
Şekil 55 | Kronik böbrek hastalığında (KBH) pediatrik bakımdan yetişkin bakımına geçiş süreci.
Pratik Uygulama Noktası 5.3.1.1.2: İlgili tüm tıbbi bilgilerin yanı sıra gencin bilişsel yetenekleri ve sosyal desteğine ilişkin bilgileri de içeren kapsamlı bir yazılı transfer özetini ve ideal olarak sözlü bir devir teslimi, alıcı sağlık hizmeti sağlayıcılarına sunun (Şekil 55).
Pratik Uygulama Noktası 5.3.1.1.3: Mümkünse tıbbi ve sosyal stabil olduklarında gençleri yetişkin bakımına aktarın.
5.3.1.2 Yetişkin Sağlık Hizmeti Verenler
Pratik Uygulama Noktası 5.3.1.2.1: KBH'li 25 yaşın altındaki gençlerin, en azından kısmen fizyolojik beyin olgunlaşmasının tamamlanmamış olması nedeniyle olumsuz sonuçlar açısından yüksek risk taşıyan farklı bir popülasyon olduğunun farkına varın.
Pratik Uygulama Noktası 5.3.1.2.2: Gençleri ilk randevudan önce transfer edilecekleri yetişkin bakım kliniğini gayri resmi olarak ziyaret etmesi için cesaretlendirin (Şekil 55).
Pratik Uygulama Noktası 5.3.1.2.3: KBH'li gençleri, KBH'nin aynı evresine sahip yaşlı insanlardan daha sık değerlendirin ve gencin onayı ile, en azından pediatrik bakımdan transferden sonraki ilk 1-3 yıl içinde genç kişinin bakıcılarını veya yakınını onların tedavi-bakımına dahil edin (Şekil 55).
5.4 Diyaliz Başlangıcının Zamanlaması
Pratik Uygulama Noktası 5.4.1: Kişinin semptomları, belirtileri, yaşam kalitesi, tercihleri, GFH düzeyi ve laboratuvar anormalliklerinin tümünün değerlendirmesine dayanarak diyalize başlayın.
Pratik Uygulama Noktası 5.4.2: Aşağıdaki durumlardan bir veya birkaçının varlığı belirginse diyalize başlayın (Tablo 41). Bu durum her zaman olmasa da sıklıkla 5-10 ml/dak/ 1,73 m2 arasındaki GFH aralığında meydana gelir.
Tablo 41 | Diyalize Başlama Endikasyonları
|
Böbrek yetmezliğine atfedilebilen semptom veya bulgular (örn. üremi, perikardit, anoreksi, tıbbi olarak dirençli asit bazlı veya elektrolit anormallikleri, tedavi edilemeyen kaşıntı, serozit ve asit-baz veya elektrolit anormalliklerine atfedilebilen nörolojik belirti ve semptomlar) Volüm durumunu veya kan basıncını kontrol edememe Diyet müdahalesine dirençli, beslenme durumundaki ilerleyici bozulma veya bilişsel bozukluk |
Pratik Uygulama Noktası 5.4.3: GFH <15–20 ml/dak/1,73 m2 olduğunda veya RRT riski 2 yıl içinde >%40 olduğunda yetişkinlerde preemptif böbrek nakli ve/veya diyalize erişim için planlama yapmayı düşünün.
Özel Hususlar
Pediatrik Hastalar
Pratik Uygulama Noktası 5.4.4: Çocuklarda, yetişkinlerin diyaliz endikasyonlarına ek olarak, optimize edilmiş beslenmeye, büyüme hormonuna ve tıbbi tedaviye rağmen dirençli zayıf büyüme, RRT'ye başlama endikasyonudur.
Pratik Uygulama Noktası 5.4.5: İlerleyen ve irreversibl KBH kanıtı bulunan çocuklar için tercih edilen tedavi canlı veya kadavradan preemptif böbrek naklidir. Preemptif transplantasyonun gerçekleştirilmesi gereken tGFH, çocuğun yaşı ve büyüklüğü ve böbrek yetmezliğinin ilerleme hızı gibi birçok faktöre bağlı olacaktır ancak genellikle 5-15 ml/dak/1,73 m2 arasında olacaktır.
5.5 Destekleyici Bakımın ve Kapsamlı Konservatif Yönetimin Yapısı ve Süreci
Pratik Uygulama Noktası 5.5.1: KBH'li kişileri RRT ve kapsamlı konservatif bakım seçenekleri hakkında bilgilendirin.
Pratik Uygulama Noktası 5.5.2: RRT'yi tercih etmeyen kişiler için bir seçenek olarak kapsamlı konservatif yönetimi destekleyin.
Pratik Uygulama Noktası 5.5.3: Kapsamlı konservatif bakım gören kişiler de dahil olmak üzere, yaşam boyu bakıma ihtiyacı olduğu kabul edilen hastalar için ileri bakım planlamasının sunulmasını sağlayan kaynaklara erişim sağlayın.
Hazırlayanlar: Dr.Öğretim Üyesi Barış Hasbal, Prof.Dr.Ebru Gök OĞUZ, Prof.Dr.Zeki AYDIN, 20.04.2024
(KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE)
Çocukluk Çağı Başlangıçlı IgA Nefropatisi: Uzun Süreli İyileşme Mümkün Mü?
Çalışma çocukluk çağı başlangıçlı IgA nefropatisi olgularında uzun süreli veya kalıcı iyileşmenin öngörülebilme olasılığını belirlemek için dizayn edilmiştir
1986-2018 arasında, tek merkezli, 18 yaşından küçük, biyopsi-tanılı IgAN olguları, retrospektif olarak değerlendirilmiş IgA vaskülit nefropatisi, IgAN sekonder formları, glomerüler IgA depoziti olan minimal lezyon olguları dışlanmış.
153 olgu. Ortalama başlangıç yaşı 10.6±4.0 yıl.
Çoğu olgu (%76) persitan proteinüri, diğerleri reküren gross hematüri nedeniyle biyopsi yapılmış.
eGFH çoğu olguda normal. 36 olguda <90 ml/dk, bunların 25’inde son kontrolde normal.
Tanıda tüm olgularda hematüri var. 118’inde (%77) gross hematüri +
Proteinüri 116 (%76) olguda var, 31’inde (%20) nefrotik düzeyde.
Hipertansiyon %34’ünde +.
9 yaşından önce tanı alanlarda gross hematüri ve proteinüri daha fazla.
Biyopsi bulguları:
Mezangial ve endokapiller sellülarite oranları %41 ve %18.
Kresent %19’unda +, ancak glomerüllerin %25’inden azında.
Segmental skleroz %32’sinde, tübüler atrofi %4.
IgA boyaması %100, C3 %90, IgG ve IgM %25 civarında
Prognoz:
Ortalama takip süresi 5.8 yıl (2.8-9.7). 79’u erişkin yaşa ulaşmış.
Çalışma sonunda 28 olguda (%18) KBH mevcut.
Proteinüri kısa sürede geriledmiş
Çok az olguda gross hematüri atakları olmuş.
Mikroskopik hematüri prevalansı progresif olarak azalmış ve yarısından çoğunda 6 yıl içinde kaybolmuş.
Proteinüri remisyonuna ulaşma süresi medyan 2.3 yıl
41 olguda tam klinik remisyon sağlanmış. 5 yılda %18, 10 yılda %43’ünde. Ancak 7 olguda relaps gelişmiş.
Tam klinik remisyon ile ilişkili faktörler:
Tek değişkenli analizde; başlangıç yaşı, hipertansiyon, segmental skleroz ve metilprednizon bolus,
Çoklu değişkenli analizde ise, başlangıç yaşının küçük olması ve glomerüler segmental skleroz olmaması istatistiksel olarak anlamlı saptanmış.
Tam klinik remisyon gelişme olasılığı prepubertal yaşlarda azalmaya başlamış ve 12-14 yaşlarından sonra belirgin azalmış.
Çocukluk çağı başlangıçlı IgA nefropatisi olgularının yaklaşık üçte birinde, özellikle hastalık başlangıç yaşı çok küçük olan ve sklerotik glomerüler lezyonu olmayan olgularda, uzun süreli remisyon sağlanmış. Bu olgularda kalıcı remisyon sağlanıp sağlanmayacağını anlamak için daha uzun süreli takip gereklidir.
Hazırlayan: Prof. Dr. Mustafa KOYUN, 20.04.2024(Antonucci L, Fuiano L, Gargiulo A, Gianviti A, Onetti Muda A, Diomedi Camassei F, Vivarelli M, Emma F. Childhood onset IgA nephropathy: is long term recovery possible? Pediatric Nephrology 2024: 39:1837–1846)
