Sayı 67, Temmuz 2024

Dünyada yarım milyondan fazla insan kronik böbrek hastalığından (KBH) etkilenmektedir. Her ne kadar RAAS blokerleri, SGLT2 inhibitörleri ve finerenon Tip 2 diyabetik KBH’larda rehberlerde yerini alsa da birçok hastada böbrek fonksiyonlarında azalma devam etmekte ve çoğu KVH nedenli olmak üzere ölümler görülmektedir. Randomize, plasebo kontrollü, çift kör yürütülen bu çalışma (FLOW STUDY) haftalık 1 mg uygulama ile renal fonksiyonların kaybı, böbrek ya da KVH nedenli ölüm açısından semaglutidin etkinliğini ve güvenilirliğine denetlemeyi amaçlamaktadır.

Çalışmada Tip 2 DM’si olup HbA1C ≤ 10 altında olan hastalar yer aldı. Tüm hastaların öncesinde tolere edebildiği maksimum dozda RAAS blokeri kullanması istendi. SGLT2 inhibitörü ve finerenon kullananların ilaçlarına devam edildi. CKD-EPI formülüne göre GFH değerlendirmesi yapıldı. KBH tanımlaması; GFH 50-75 ml/dk/m² iken üriner albümin/ kreatinin oranının 300-5000 mg/g ya da GFH 25-50 ml/dk/m² iken üriner albümin/ kreatinin oranının 100-5000 mg/g olması olarak tanımlandı. Primer sonlanım noktası; majör böbrek hastalığı olup birleşik olarak son dönem böbrek hasarı (≥ 28 günden uzun süre hemodiyaliz, böbrek nakli öyküsü, GFH< 15 ml/dk/m² olması) ya da GFH’de %50’den fazla azalma ya da renal veya KVH nedenli ölüm olarak tanımlandı. Sekonder sonlanım noktası; total GFH düşüşü, majör kardiyovasküler olay, ilk olayın gerçekleşme zamanı ve herhangi bir nedenle ölümden oluştu.

Çalışmaya haziran 2019- mayıs 2021 tarihleri arasında 28 ülkeden hastalar dahil edildi. 3533 kriterleri karşılayan hasta 1767 semaglutid, 1766 plasebo grubunda yer alacak şekilde analiz edildi. Çalışmayı 3482 katılımcı (başlangıç katılımcı sayısının % 98.6’sı) tamamladı. Median takip süresi 3.4 yıldı. Çalışmaya katılan total hastanın ortalama yaşı 66.6, % 30.3’ü kadın (n=1069), ortalama GFH 47 ml/dk/m², median protein atılımı 567.6 mgr/gündü.

Primer ve sekonder sonlanım noktalarının değerlendirildiği sonuçlar şekil 1’de yer almaktadır. Burada A,D,E,F panellerinde semaglutidin plaseboya göre anlamlı üstün olduğu görülmüştür (interim analizine göre belirlenen p değeri için cutt off < 0.032 olacak şekilde). Primer sonlanım noktası ilk olay açısından semaglutid grubunda 331 (5.8/100 hasta yıl) iken plasebo grubunda 410’dur (7.5/100 hasta yıl). Semaglutid primer sonlanım noktasında %24 risk azaltımı yapmıştır (HR:0.76,CI:0.66-0.88,P=0.0003). Sekonder sonlanım noktalarından yıllık ortalama GFH’de azalma hızı açısından bakıldığında; semaglutid ile -2.19 ml/dk/m², plasebo ile -3.36 ml/dk/m² olup 1.16 ml/dk/m²’lik fark istatiksel anlamlı idi (p<0.001) (Şekil 1D). Majör kardiyovasküler olay semaglutid grubunda %18 daha azdı (212’ye 254 olay) (HR:0.82,CI:0.68-0.98,P=0.029) (Şekil 1E). Herhangi bir nedenle ölüm riski semaglutid gurunda plasebodan % 20 azdı (227’ye 229 olay) (HR:0.80,CI:0.67-0.95,P=0.01) (Şekil 1F). Bunun dışında çalışmanın 104. haftasındaki etkinlik analizlerinde ortalama değerler açısından bakıldığında; albuüminüriyi azaltmada, sistatin C bazlı GFH azalma hızını yavaşlatmada, kilo kaybında, HbA1C düzeyindeki azalmada, sistolik kan basıncını azaltmada semaglutidin plaseboya göre üstün olduğu gösterildi. Ortalama diyastolik kan basıncını azaltmada ise plasebo üstündü.

Yan etki açısından bakıldığında şiddetli enfeksiyon ve kardiyovasküler hastalık semaglutid grubunda daha azdı. Bu nedenle şiddetli yan etki semaglutid grubunda 877 olay (%49.6) iken plaseboda 950 (%53.8)’idi. Her ne kadar iki gruptaki diyabetik retinopati oranı benzer olsa da şiddetli yan etki olarak bildirilen göz hastalığı oranı, semaglutid grubunda plasebodan yüksekti (% 3.0’a karşı %1.7). Yan etkilere bağlı (sıklıkla da gastrointestinal yan etkiler nedeni ile) ilacın bırakılma oranı semaglutid grubunda % 13.2 iken plasebo grubunda % 11.9’idi.

GLP-1 reseptör agonistlerinin renal sonlanımlarını değerlendiren çalışmalar KVH çalışmalarının post hoc analizinden kaynaklanmaktadır. Bu çalışma primer renal sonlanımların değerlendirildiği ilk geniş kapsamlı çalışmadır. Primer renal sonlanımlarda GLP-1 reseptör agonistleri belirgin avantaj sağlamıştır. Bu etkiyi kan şekeri ve vücut ağırlığı üzerindeki olumlu etkilerinden bağımsız olarak renal parankim üzerindeki GLP-1 reseptörleri yoluyla inflamasyon, oksidatif stres ve fibrozisi azaltarak yaptıkları düşünülmektedir. Çalışma yapıldığı sırada SGLT2i ve non streoid MRA’ların kullanımı KBH hastalarında rutin önerilmediğinden katılımcılarda orta düzeyde bu ajanlar kullanılmakta idi. Bu nedenle veriler GLP-1 reseptör agonistlerinin kombinasyon tedavisinde yerini değerlendirmeye engel olmaktadır. Çalışmanın en büyük kısıtlaması budur.

 

Hazırlayan: Prof.Dr.M.Gülay KOÇAK, 14.06.2024

(Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, Mahaffey KW, Mann JFE, Bakris G, Baeres FMM, Idorn T, Bosch-Traberg H, Lausvig NL, Pratley R; FLOW Trial Committees and Investigators.N Engl J Med. 2024 May 24)

Nefrotik sendroma neden olan hastalıklar idrarda aşırı protein atılımı ile karakterize olup bu durum genellikle glomerüler filtrasyon bariyerinin özel epitelyal hücreleri olan podosit hasarının yol açtığı böbrek hasarından kaynaklanmaktadır. Podosit disfonksiyonu; genetik mutasyonlar, alerjiler, enfeksiyonlar, lenfoid neoplazmlar, çeşitli ilaçlar ve otoimmün hastalıklar gibi çeşitli faktörlerle ilişkili olabilir. Şiddetli podositopatiler genellikle nefrotik sendroma yol açmakta olan minimal değişim hastalığı (MCD), primer fokal segmantal glomerüloskleroz (FSGS) ve membranöz nefropati (MN) olup, histolojik tanımlamalardır. Proteinüri ile başvuran çocuklarda genellikle histolojik değerlendirme yapılmadığından idiopatik nefrotik sendrom (İNS) tanısı almaktadırlar. Podositlerin foot proseslerindeki silinme bu hastalıkların ortak bir bulgusu olup bir hastalığın farklı klinik manifestasyonları gibi de görülebilmektedir.

Yakın zamanda MDH ve FSGS tanılı bazı hastalarda nefrin antikorlarının tespit edilmiş olması nedeniyle hastalığın seyri, klasifikasyonu ve tedavisi açısından yaklaşımı ve bilgi birikimini arttırma potansiyeli vardır. Nefrin karmaşık podosit slit-diafram mimarisinde anahtar bir protein olup geniş bir sinyal fonksiyonuna sahiptir.

Çok merkezli bu çalışmada biyopsi ile doğrulanmış glomerüler hastalığı olan yetişkinlerde ve INS tanılı çocuklarda ve kontrol grubunda antinefrin antikorlarını tespit etmek ve incelemek için yeni geliştirilmiş olan bir yöntem kullanılmış. Otoantikorlar ile klinik takipte hastalık aktivitesi arasındaki ilişkinin yanısıra antinefrin otoantikorların podositler üzerindeki patofizyolojik etkileri de deneysel metodlar ile de ayrıca incelenmiş.

Hamburg Glomerülonefrit Rejistirisi ve Bari Aldo Moro Üniversitesinden biyopsi ile doğrulanmış  glomerüler hastalığı olan IgA nefropatisi, MDH, FSGS, MN, ANCA ilişkili nefropati ve Lupus nefriti tanılı erişkin hastalardan serum veya plazma örneği alınmış. 67 sağlıklı donör çalışmaya dahil edilmiş. INS tanılı çocuk hastaların örnekleri NEPHROVIR kohortu ve Bambine Gexu Children Hastanesi, Bari Aldo Moro Üniversitesinden alınnış. Tüm hastalardan ve çocuk hastaların yasal vasilerinden aydınlatılmış onam alınmış.

İmmünpresipitasyon: Antinefrin otoantikor surumu rekombinan insan nefrin ektodomaini kullanılarak immünpresipitasyon yöntemi ile belirlenmiş (amino asitler A36-L1052). Bir gecelik inkübasyon sonrası protein G eklenmiş. İmmünpresipitatlar toplandıktan sonra, elektroforez uygulanmış, antinefrin antikoru ile nefrin varlığı araştırılmış. Değerlendirmeler kör araştırmacılar tarafından yapılmış. Kantitatif değerlendirme için immünpresipitasyon sonrası hibrid bir yöntem kullanılmış.

Deney hayvanları: Erkek wild tip BALB/c fareleri recombinan murin nefrin ve Freud’s adjuvanı ile immünize edilmiş. Kontrol hayvan grubuna Fosfat salin tamponlu Freud’s adjuvanı karışımı verilmiş.

357 yetişkin hastadan serum veya plazma örneği incelenmiş (Şekil 1). Western blotting veya ELISA yöntemleri ile antinefrin otoantikorları tespit edilmediğinden immünpresipitasyon yöntemi kullanılmış.

 

105 MDH’nın 46’sında (%44), 74 primer FSGS hastasının 7’sinde (%9), 40 non-primer FSGS hastasının 1’inde (%2), 50 MN hastasının 1’inde (%2) dolaşan antinefrin otoantikor varlığı pozitif olarak tespit edilmiş. 48 IgA nefropati hastası, 20 ANCA ilişkili glomerülonefrit hastası, 20 Lupus nefriti hastası ve 67 kontrol grubunun tamamı dolaşan antinefrin otoantikor varlığı açısından negatif olarak tespit edilmiş. Nefrotik düzeyde proteinürisi olan 59 MDH’nın 36 (% 61)’ında ve immünsupresif tedavi almayan nefrotik düzeyde proteinürisi olan 35 MDH’in 24 (% 69)’ünde antinefrin otoantikoru pozitif bulunmuş(Şekil 1B).

İdiopatik NS olan 182 çocuk hastanın 94 (%52)’ünde antinefrin otoantikor tespit edilmiş. Nefrotik düzeyde proteinürisi olan 98 hastanın 78 (%80)’inde ve nefrotik düzeyde proteinürisi olup immünsupresif tedavi almayan 39 hastanın 35 (%90)’ında, 50 kontrol çocuk grubunun 1 (%2)’inde antinefrin otoantikor pozitif tespit edilmiş (Şekil 1C).

Çalışmada antinefrin otoantikor pozitif tespit edilen MDH ve Primer FSGS hastalarının antikor negatif olanlarına kıyasta daha şiddetli nefrotik sendromu olduğu gözleniyor. Çocuk hastalarda da durum benzer. MDH, Primer FSGS veya idiopatik nefrotik sendromu olan hastaların hiçbirinde tip 1 DM olmaması daha önceleri tahmin edilen otoantikor ilişkili pankreas otoimmünitesinin gelişimindeki rolünü tartışmalı hale getirmiştir. Sonuçlar birlikte değerlendirildiğinde aktif hastalık varlığında antinefrin otoantikor pozitifliğin MDH %70 ve idiopatik NS %90 olarak tedavi öncesi gözlenmiştir.

Çalışma dahilinde antinefrin ilişkili podositopatisi olan hastalarda antinefrin otoantikorun takipteki yeri değerlendirilmiş. 38 erişkin MDH veya primer FSGS tanılı hastadan 163 serum örneği planlanmış bir takip takvimi olmadan incelenmiş. 18 (13 MDH, 5 Primer FSGS) hastada bir veya daha fazla örnekte pozitiflik mevcut (Şekil 2). Antinefrin otoantikor varlığı ve yokluğu hastalığın aktif ve remisyon dönemleri ile paralellik göstermekte olduğu tespit edildi. Bu hastalarda lineer seri ölçümlerde antikor pozitifliği idrar protein düzeyi ile anlamlı kuvvetli ilişki göstermekteydi (Şekil 2).

İdiopatik nefrotik sendromlu 22 çocuktan elde edilen 33 örnekte otoantikor pozitif tespit edilmiş. 18 çocuk bir veya daha fazla pozitiflik göstermekteydi. Hastalığın aktif ve remisyon döneminde serum veya plazma örneği olan 13 çocuğun tamamında (%100) başlangıçta antinefrin otoantikor pozitif iken birkaç hafta sonrası remisyon döneminde 13 hastanın 12’sinde (%92) antinefrin otoantikor negatif olarak tespit edilmiş (Şekil 2B). 

Geliştirilen immünpresipitasyon-ELISA hibrit yöntemi ile antinefrin otoantikor düzeyi kantitatif olarak MDH veya primer FSGS tanılı 59 hastada, MN tanılı 17 hastada ve 18 sağlıklı kontrol grubunda ölçümlenmiş (Şekil 3A). Yapılan istatistiksel analizlerde antinefrin otoantikor düzeyi ile üriner albümin/kreatinin oranı arasında anlamlı korelasyon tespit edilmiş (r=0,64) (Şekil 3B).

MDH tanılı bir hastada 51 aylık takipte antinefrin otoantikor varlığı ve düzeyi ile 3 farklı atak dönemindeki sonuçları Şekil 3C’de verilmiş. Üriner albümin/kreatinin oranı ve antinefrin otoantikor düzeyi arasındaki ilişki hibrid immünpresipitasyon-ELISA yöntemi ile gösterilmiş. Takipte hastada glukokortikoid ve siklosporin A ile geçici remisyon elde edilirken ritüximab ile CD20 ilişkili B hücre deplesyonu sonrası kalıcı tam yanıt ile antinefrin otoantikor düzeyi tespit edilmez hale gelmiş.

Çalışmanın bir diğer aşamasında deneysel yöntemle antinefrin otoantikorların podositopatik fenotip gelişimindeki rolü araştırılmış. Fare deneyinde murin nefrin idüksiyonu ile oluşan antinefrin otoantikor gelişmi sonası 3 hafta içerisinde hızlı nefrotik sendrom gelişimi (yüksek albümin/kreatinin oranı, düşük serum albümini ve artmış kolesterol düzeyi) sağlanmış. Peryodik asid-Schiff boyamada kontrol grubu ile karşılaştırıldığında major glomerüler bir fark tespit edilmezken elektron mikroskopide podosit foot proseslerin yaygın silinmesi aşı grubunda tespit edilirken kontrol grubunda tespit edilmemiş (Şekil 4).

Antinefrin otoantikorların, nefrin sinyalinde ve alt yolaklardaki etkilerinin aydınlatılması için proteomik ve fosfoproteomik analizler 3 haftalık immünizasyon sonrası farelerin glomerüllerinde uygulanmış. Nefrin ile immünize farelerde endositotik nefrin trafiğinde yer alan proteinlerden ShcA (Shc1) ve clathrin (Cltc) düzeyleri artarken, cor slit-diafram ilişkili proteinlerin şiddetli downregüle olduğu tespit edilmiş. Bu bulgular nefrin immünize farelerin slit-diyaframda fonksiyonel kayba uğradığının bir göstergesi olup daha önceleri tanımlanmış olan nefrin tyrozin fosforilasyonu ile uyumlu bulunmuştur (Şekil 4D). Dolayısıyla antinefrin otoantikorları nefrotik sendromu, nefrin fosforilasyonunu, hücresel yeniden düzenlenmeyi indüklemekte ve minimal değişim hastalığındakine benzer yapısal değişiklikleri indüklemektedir.

Çok merkezli bu çalışmada antinefrin otoantikor varlığı sistematik olarak yetişkin ve çocuk hastalarda araştırılmıştır. Nefrin-ilişkili podositopatiler olarak tanımlanan klinik durumlarda; yetişkin MDH %44, primer FSGS %9 ve idiopatik nefrotik sendrom tanılı çocuk hastaların % 52’inde antinefrin otoantikor varlığı gösterilmiştir. Aktif hastalık varlığında bu otoantikorların prevalansı immünsupresif tedavi öncesi MDH % 69, idiopatik NS’de %90 olarak tespit edilmiş. Minimal değişimi olmayan IgA nefropatisinde, ANCA ilişklili glomerulonefritlerde, lupus nefritinde veya kontrol sağlıklı bireylerde antinefrin otoantikor varlığı tespit edilmemiştir.

Takip örneklerinin analizi ile antinefrin otoantikor ilişkili podositopatili hastaların hastalık aktivitesinin monitörizasyonunda yeni, güvenilir ve dolaşımda tespit edilebilen bir biyobelirteç ortaya konmuştur. Varlığı hastalık aktivitesi ile korelasyon gösterdiğinden ve takipte hem yetişkin hem de çocuk hastalarda kullanılabilirliğini tespit edilmiştir. Proteinüri düzelmeden bazı hastalarda otoantikorun kaybolması kullanılan yöntemin hassasiyet sınırları ile ilişkili olabileceği gibi glomerüldeki iyileşmenin gecikmesi veya aktif intrensek tamir mekanizmalarnın otoantikora karşı etkisi ile de olabilir.

3 hastada B hücre hedefli tedavi ile klinik remisyon ve antinefrin otoantikor deplesyonu gösterilmiştir. Bu bulgu nefrotik sendromlu hastalarda rituximab ile indüklenmiş remisyonun otoantikor deplesyonu ile ilişkili olabileceğini vurgulamaktadır.

Antinefrin otoantikorların tespiti güçtür. Western blotting gibi geleneksel yöntemler membranöz nefropatili hastalarda otoantikor tespitinde etkili iken, antinefrin otoantikor tespitinde etkinlik gösterememektedir. Bunun sebepleri arasında otoantikorların düşük afinitesi veya kısıtlılığı nedeniyle daha sensitif testlerin gerekliliği olabilir. Bu test IgG’yi zenginleştirerek antinefrin otoantikor ölçümünde hızlı, spesifik ve güvenilir kantitatif değerlendirme yapma imkanı sağlamıştır. Antikor kantitasyonu noninvaziv bir alternatif olması nedeniyle nefrotik sendrom yönetiminde, tanı ve tedavi değerlendirme basamaklarında ve tekrarlayan primer FSGS hastalarının böbrek nakli açısından değerlendirmesinde potansiyel değişimler sağlayacaktır.

Antinefrin otoantikor tespiti ve hastalık aktivitesi arasındaki güçlü korelasyon varlığı bu antikorların sadece yan ürün olmayıp podosit hasarında da neden-sonuç ilişkisi açısında önemli role sahip olduğunu düşündürmektedir. Fare deneyi de bu immün aracılı hasarın gelişimini desteklemektedir. Bulgular düşük otoantikor varlığında nefrini hedefleyen, böbrek fonksiyonlarını bozarken geleneksel immün yanıtı tetiklemeyen antikor aracılı yeni tip bir böbrek hastalığını düşündürmektedir.

Çalışma nefrotik sendromlu tüm yaş gruplarında antinefrin otoantikor varlığının yaygın olduğunu, otoantikorların hastalık aktivitesini tespit etmede iyi bir gösterge olduğunu ve bu otoantikorların direkt patojenik etkilerini ortaya koymaktadır. Bu keşif glomerüler hastalıklar için planlanacak medikal müdahaleler, patofizyolojk çalımlar için yeni bir yol daha açmıştır.

Hazırlayanlar:Uzm.Dr.Nurhan BİLEN, Doç.Dr.Yavuz AYAR, 10.06.2024

(Hengel FE, Dehde S, Lasse M et al. Autoantibodies Targeting Nephrin in Podocytopathies. NEJM May 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2314471))

Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan çocuklarda büyüme geriliği yaygındır ve esas olarak boy kısalığı ve zayıf kilo alımı ile kendini gösterir. GFH < 30 ml/dak/1.73 m² olan çocuklarda GFH ≥ 50 ml/dak/1.73 m² olanlara kıyasla 3 kat daha fazla büyüme yetersizliği riski vardır. KDOQI, yetersiz diyet alımı ve büyüme yetersizliği durumunda, diyetin enerji ve/veya protein ile besin takviyesi ile optimize edilmesini önermektedir. Önerilen beslenme reçetesi ilk başta oral verilebilir, ancak gelişme yetersizliği devam ediyorsa, genellikle gastrostomi tüpü (GT) yoluyla enteral tüp besleme şekline geçilmelidir. Enteral beslenmenin KBH'li çocuklarda büyümeyi yakalamanın yanı sıra büyümeyi iyileştirme ve sürdürmede etkili olduğu gösterilmiştir. Etkinliğine rağmen, bazı çalışmalar gastrostomi ile beslenmenin boydan çok kiloyu iyileştirebileceğini ve böylece KBH'li çocuklarda, özellikle de periton diyalizindeki çocuklarda obezite riskini artırabileceğini öne sürmektedir. Çalışmanın amacı, KBH'li küçük çocuklarda gastrostomi ile beslenme ve büyüme parametreleri arasındaki ilişkiyi, özellikle beslenmenin besin bileşimine bakarak araştırmaktır.

Çalışmaya KBH evre 3-5 olan ve diyalize giren, 1999-2021 yılları arasında en az bir yıl boyunca GT aracılığıyla enteral beslenen 18 yaşına kadar olan çocuklar dahil edilmiştir. Veriler, GT'nin takıldığı andan itibaren 3 yıl boyunca veya GT'nin çıkarıldığı, böbrek nakli yapıldığı veya 1 Ocak 2022 (çalışmanın sonu) tarihine kadar toplanmıştır. Beslenme ya tamamen GT aracılığıyla (yani oral alım olmadan) ya da oral beslenmeyi desteklemek için kısmen GT aracılığıyla sağlanmıştır. Besinlerden elde edilen enerji ihtiyacının yüzdesi “Tahmini Ortalama İhtiyaç (TOİ)” hesaplanmıştır. TOİ, yaş grubu ve cinsiyete bağlı olarak Birleşik Krallık'taki sağlıklı bir grup insanın %50'sinin ihtiyaçlarını karşılayacağı tahmin edilen ortalama günlük gereksinim olarak tanımlanmaktadır. Protein, yağ ve karbonhidratlardan gelen enerjinin yüzdesi ile besinlerden gelen protein ihtiyacının yüzdesi hesaplanmış ve “Referans Besin Alımının” (RBA) yüzdesi olarak ifade edilmiştir. RBA, tanımlanmış bir kohortun %97,5'inin ihtiyaçlarının karşılanmasını sağlamak için yeterli olan besin miktarıdır.

Toplamda 40 hasta (18 kız) çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların GT yerleştirildiği sırada ortanca yaşı 1,26 yıl (IQR 0,61 ila 3,58) idi. Ortanca GT ile beslenme süresi 5,32 (3,05-6,31) yıldı. 27 hasta (%67) diyaliz (19'u periton diyalizi; 8'i hemodiyaliz), 8'i (%20) KBH evre 4-5'te ve 5'i (%12) evre 3 KBH hastası idi.

Başlangıçta çocukların %77,5'inin ağırlık-SDS değeri -2'nin altındayken, bu değer 3 yıllık takipte %38,9'a, başlangıçta çocukların %55'inin boy SDS'si -2'nin altındayken, 3 yıllık takipte bu oran %44,4'e düşmüştür. Başlangıçta medyan -1,17 olan boya göre ağırlık SDS'sinde 2 yıl sonra 0'a bir artış olmuş ve bu artış 3. yılda korunmuştur: En büyük iyileşme GT yerleştirilmesinden sonraki ilk yılda görülmüştür. Çocukların hiçbirinin boyuna göre kilosu 3 SD'nin üzerinde değildi, bu da hiçbirinin çalışmanın herhangi bir noktasında obez olmadığına işaret ediyordu. GT beslenmesinin Ağırlık-SDS ve VKİ -SDS'de anlamlı bir iyileşmeye yol açtığı gösterildi. Boy-SDS'deki değişim istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, bir iyileşme göstermiş ve normal aralığa yükselmiştir. Serum kreatinin düzeyleri çalışma boyunca artmasına rağmen üre düzeyleri değişmemiştir. Takip süresi boyunca besinlerden elde edilen toplam enerjinin medyan yüzdesi azalmış olsa da istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Benzer şekilde, besin bileşimi (toplam diyet enerjisinin % karbonhidratları, yağları ve proteinleri) takip süresi boyunca herhangi bir farklılık göstermemiştir. Besinlerden alınan %TOİ ile VKİ-SDS, boy-SDS veya boya göre ağırlık SDS arasında herhangi bir zaman noktasında korelasyon bulunmamıştır. Besinlerden gelen protein ihtiyacının yüzdesi (%RBA) 12 aylık takipte ağırlık-SDS ve boy-ağırlık SDS ile korelasyon gösterirken, 2 veya 3 yıllık takipte göstermemiştir.

KBH hastalarında enteral beslenme ile büyüme parametreleri arasındaki ilişki araştırıldı ve GT beslenmesinin ağırlık-SDS ve VKİ -SDS'de anlamlı bir iyileşmeye yol açtığı gösterildi. Boy-SDS'deki değişim istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, bir iyileşme göstermiş ve normal aralığa yükselmiştir. Boy-SDS ile GFH arasındaki pozitif korelasyon, çok küçük çocuklarda böbrek fonksiyonunun statik büyümeyi tek başına beslenme desteğinden daha fazla etkilediğini göstermektedir. Sonuçlar ayrıca kilonun boydan daha fazla artmasına rağmen GT ile beslenmenin obeziteye yol açmadığını doğrulamaktadır. KBH'li çocuklarda enteral beslenmenin kullanımına ilişkin önceki çalışmalar, beslenme reçetesinin büyüme parametreleri üzerindeki etkilerini nadiren tanımlamıştır. Besinde optimal protein sağlanmasına rağmen, sadece ağırlık-SDS'de önemli bir iyileşme görülmüş, boy-SDS'de bir iyileşme görülmemiştir. GT beslenmesinin kilo-SDS, kiloya göre boy SDS ve BMI-SDS'yi iyileştirdiğini, boy-SDS'nin ise normal aralığa yükseldiğini ancak istatistiksel anlamlılığa ulaşmadığı gösterildi. Dikkatli ve sık izleme ve beslenmenin besin bileşiminin düzenli olarak değiştirilmesine rağmen, boy kısalığı önemli sayıda çocukta bir sorun olmaya devam etmiştir ve bu da beslenme optimizasyonuna ek olarak büyüme hormonu tedavisi gibi müdahalelerin de dikkate alınması gerektiğini göstermektedir.

Hazırlayan:Prof. Dr.Yaşar KANDUR, 07.06.2024

(Alshaiban A, Osuntoki A, Cleghorn S, Loizou A, Shroff R. The effect of gastrostomy tube feeding on growth in children with chronic kidney disease and on dialysis. Pediatr Nephrol. 2024 Feb 13. doi: 10.1007/s00467-024-06277-w)