Soğuk hemodiyalizin (HD), intradiyalitik hipotansiyonu (İDH) olan seçilmiş hasta popülasyonu ile yapılmış kısa süreli, küçük çaplı randomize çalışmalarda İDH’yi önlediği gösterilmiştir. Bu çalışma ile daha geniş çaplı HD popülasyonunda soğuk HD ‘nin  İDH'yi ve mortaliteyi önleyip önlemediği araştırılmıştır.

İspanya ve Portekiz olmak üzere iki Avrupa ülkesinde faaliyet gösteren Fresenius NephroCare diyaliz merkezleri ağında tedavi gören hastalar çalışma popülasyonunu oluşturmuştur. Bu çalışmaya Ocak 2018'den Aralık 2021'e kadar en az 30 gün boyunca HD tedavisi gören yeni hastalar dahil edilmiştir. Çalışma kohortuna dahil edilebilmeleri için hastaların çalışmadan önceki ay boyunca, yani önceki 12 HD seansı boyunca diyalizat sıcaklığının sabit bir değere sahip olması gerekliliği sağlanmıştır. İDH, HD seansı sırasında en düşük kan basıncı <90 mmHg olması şeklinde  tanımlanmıştır.

103 farklı klinikten toplam 8071 hasta çalışmanın final analizine dahil edilmiştir.

13,6 aylık (IQR 5,2– 26,1 ay) medyan takip süresince, 8071 hastada toplam 1.688.243 diyaliz seansı analiz edilmiştir. Zaman içinde hipotansiyon ataklarının görülme oranı kişi-yıl başına 16,8 olarak tespit edilmiştir (%95 GA 16,7–16,9). Ayarlanmamış hasta düzeyinde genelleştirilmiş bir tahmin denklemi modelinde, diyalizat sıcaklığında 0,5°C'lik bir azalma, zaman içinde hipotansiyon ataklarının Odds oranında (OO) %2,4'lük bir azalma ile ilişkili tespit edilmiştir [OO (0,5°C azalma) 0,98, %95 CI 0,96–0,99, P = .013]. (Tablo 1).

Takip süresi boyunca (ortanca 13,6 ay, IQR 5,2-26,1 ay), 1155 hasta ölmüştür (insidans oranı: 100 kişi-yıl başına 10,4 ölüm, %95 GA 9,8-11,0). Hasta düzeyindeki analizlerde, diyalizat sıcaklığının tüm nedenlere bağlı ölüm insidans oranıyla ilgisi saptanmamıştır [HR (0,5°C azalma) 1,07, %95 GA 0,97-1,19, P = .16] (Tablo 2).

Modern diyaliz monitörleri izotermal ve soğuk HD'ye izin verir ancak bu tedaviler genellikle sadece ciddi vakalarda uygulanır. Genel olarak çoğu diyaliz merkezinde İDH’nin önlenmesi için belirlenmiş bir politika yoktur ve bu teknik genellikle ihtiyaç duyulandan daha az uygulanmaktadır.

Bu çalışmadan önce yapılan en geniş çalışma 95 hasta ile yapılmış olup hastaların yarısında İDH’nin soğuk hemodiyaliz ile önlendiği ve tolere edilebildiği gösterilmiştir. Bunun harici yapılan diğer çalışmalar hipotansiyonu olan hasta popülasyonunda yapılmış olup uzun dönem sonuçlarda mortalite açısından bilgi vermemiştir. Mevcut çalışma ise, tüm diyaliz popülasyonunda ve tekrarlayan İDH'li seçilmiş hastalarda İDH'nin önlenmesi için soğuk HD'nin sistematik uygulamasının etkisine ilişkin bir tahmin sunmuştur.

13,6 aylık bir medyan takip süresince, diyalizat sıcaklığında 0,5°C'lik bir azalma, İDH riskinde küçük (–%2,4, anlamlı değil) bir azalma ile ilişkilendirilmiştir. Vaka karışımına göre ayarlanmış bir enstrümantal değişken (diyaliz üniteleri) tabanlı analizde ilişki çok daha güçlü hale gelmiştir (risk azaltımı = %33, P < .001).

Buna karşılık, daha soğuk diyalizat sıcaklığının hem ayarlanmamış hem de vaka karışımına göre ayarlanmış analizde mortalite üzerinde hiçbir etkisi olmadığı tespit edilmiştir.

Bu sonuç McIntyre grubunun çığır açan çalışmasında gösterdiği miyokardiyal sersemleme üzerindeki soğuk diyalizin yararlı etkisi ve başka bir çalışmada gösterilmiş olan HD hipotansiyonunun mortalite ile ilişkisine dair verilerle görünüşte çelişmektedir. Ancak, diyaliz sırasında tekrarlanan, geri döndürülebilir küçük iskemik olayların majör kardiyovasküler sonuçlar ile olan direk ilişkisi karmaşıktır. HEMO çalışmasındaki ayarlanmış analizlerde İDH ile mortalite arasındaki bağlantı yalnızca “kan basıncı <90 mmHg” tanımıyla ve yalnızca bu komplikasyon HD seanslarının>%50'sinde meydana geldiğinde anlamlı bulunmuş iken; diğer tanımlar ise mortaliteyi tahmin etmekte başarısız olmuştur. Ayrıca, ara sıra veya sık İDH'si olan hastaları test eden başka bir çalışmada ayarlanmış analizlerde İDH ile mortalite arasında bir ilişki bulunamamıştır. ABD'de büyük bir diyaliz ağında yapılan bir çalışmada ise, diyaliz sırasında kan basıncı mortalite riskinin U şeklinde olduğu, 90 mmHg'nin altında ve 140 mmHg'nin üzerinde risk artışı olduğu gösterilmiştir.

Mevcut çalışmanın limitasyonları gözlemsel tasarım, hastaların soğuk HD’yi tolerasyonu ile   bilgi olmaması olarak sayılabilir.

Soğuk HD’nin İDH sıklığını azaltmadaki etkisinin yanı sıra mortalite üzerine etkisinin olup olmadığının daha iyi anlaşılabilmesi için halihazırda devam etmekte olan MyTemp çalışmasının sonuçları takip edilmelidir.

Hazırlayan: Doç.Dr.Eray EROĞLU,20.09.2024

(Zoccali C, Tripepi G, Neri L, Savoia M, Baró Salvador ME, Ponce P, Hymes J, Maddux F, Mallamaci F, Stuard S. Effectiveness of cold HD for the prevention of HD hypotension and mortality in the general HD population. Nephrol Dial Transplant. 2023 Jun 30;38(7):1700-1706. doi: 10.1093/ndt/gfad003. PMID: 36649682.)

Şubat 2024’de Nephrology Dialysis Transplantation dergisinde yayımlanan Fransa’da yapılan bu çalışmada, Kafkas kökenli Anti Sitoplazmik Antikor İlişkili Vaskülit (AAV) hastaları için yeni ve daha belirleyici bir prediktif skorlama sistemi belirlenmesi hedeflenmiştir.

Anti sitoplazmik antikor ilişkili vaskülitler, Granülomatöz Polianjitis (GPA) ve Mikroskobik Polianjitis (MPA), küçük damarlarda nekrotizan inflamasyonla seyreden nadir bir hastalık grubudur. Pauci immun nekrotizan ve kresentrik glomerülonefrit ile seyreden böbrek tutulumu (AAV-GN) sıktır ve bazen başvuru esnasında hayati tehlike arz edebilirken, uzun dönemde böbrek ve hasta sağ kalımını etkilemektedir.

Agresif immünsupresif tedavilerle mortalite oranları azaltılmış olsa da, bu hasta grubunda yaş ile eşleştirilmiş genel popülasyona göre mortalitenin 2-3 kat fazla olduğu bilinmektedir. Bu hasta grubu için pek çok klinik, biyolojik ve histolojik prognostik faktörler tanımlanmış ve bunlar değişken olarak kombine edilerek AAV’de hasta ölüm riskini öngörme amaçlı kullanılmıştır. The Five Factor Score (FFS, 2009), Japanese Vasculitis Activity Score (JVAS), Maldini score, Multivariable Index for AAV (MVIA), Nötrofil Lenfosit Oranı (NLR), Systemic Inflammation Response Index (SIRI), Pan Immune-Inflammation Value (PIIV), C reaktif Protein Albümin Oranı (CAR) ve Controlling Nutritional Status Score (CONUT) bunlardan bazılarıdır.

Hastalık tedavisinde ağır formlarda immünsupresif ilaçların steroidlerle kombine edilmesi önerilmektedir. Fakat tedavinin çeşidi ve süresi, hastaların komobiditeleri ve yaşı gibi karakteristik özellikleri ile belirlenmektedir. Hastalığın başlangıcında relaps, enfeksiyon, tedavi ilişkili yan etkiler belirlenemese de, kötü prognozlu hastaların belirlenmesi tedavinin kişiselleştirilmesinde ilk adımdır. Bu amaçla güvenli skorlama sistemleri ve prognostik belirteçler gerekmektedir.

Bu gözlemsel,  çok merkezli, retrospektif çalışmada AAV-GN olarak, aktif idrar sedimenti ve hematüri, protein/kreatinin>0.3 g/g veya bozulmuş renal fonksiyonla birlikte glomerüler filtrasyon hızı < 60 ml/dk olan hastalar kabul edilmiştir. Çoğu hastada pauci-immun glomerülonefrit tanısı biyopsi ile doğrulanmış ve çalışmaya tanı koyulduktan sonra en az 6 ay takibi yapılan veya ilk 6 ayda ölüm gelişen hastalar alınmıştır.

Veriler biyopsi yapıldı ise öncesinde, yoksa hastane başvurusu sırasında toplanmış ve hastaların genel karakteristikleri, geçmiş medikal öyküleri ve AAV tanısı sırasında organ tutulumu ve tedavileri kayıt altına alınmış. AAV aktivitesi Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) 2003 kullanılarak değerlendirilmiş.

Danger skorlama sistemi, cox orantılı risk regresyon analizi baz alınarak yapılmış. Öncelikle ölümle ilişkilendirilen faktörler tek değişkenli analizle incelenmiş ve p değeri < 0.1 faktörler üzerinden çok değişkenli regresyon analizi uygulanmış. Bu çok değişkenli modeli geliştirmek için de çıkarma kriteri olarak P > 0.1 manuel olarak alınmak üzere adım adım geriye doğru seçim uygulanmış ve son çok değişkenli model DANGER skoru olarak kabul edilmiş.

DANGER skorlama sistemi tarafından hesaplanan 5 yıllık hayatta kalma olasılığına göre hastalar, düşük (sağ kalım >%95), orta (sağ kalım %60-95) veya yüksek (sağ kalım <%60) risk grubu olarak ayrılmış.

Yüz doksan üçünde böbrek biyopsisi yapılabilen 223 AAV-GN hastasının verilerinin incelendiği çalışmada 5 yıllık takipte %35 hastada ölüm gerçekleşmiş. Çalışmada ölümle ilişkili olduğu gösterilen faktörler; yaş (her 5 yıl için HR 1.71), vücut kitle indeksi (her 1 kg/m² artış için HR 1.07) , hipertansiyon (HR 3.05) veya kardiyak hastalık (HR 6.30) öyküsü bulunması, tanı sırasında yoğun bakım ihtiyacı gelişmesi (HR 2.34), GFH  (glomeruler filtrasyon hızı, her 5 ml/dak artış için HR 0.89), serum kreatinin (her 50 μmol/L artış için HR:1.08), hemoglobin (1 g/dL artış için HR:0.83) ve lenfosit seviyeleri (her 1 g/L artış için HR:0.66), biyopside normal ve kresentik glomerül (her %5 artış için sırasıyla HR:0.92 ve 1.08), interstisyel fibrozis ve tübüler atrofi yüzdesi (her %5 artış için HR:1.08) ve idame tedavide rituksimab kullanılması (HR:0.20) olarak saptanmış. Böbrek tutulumunun dışında, herhangi bir organ tutulumu ise ölümle ilişkili görülmemiş.

Çok değişkenli analizler sonucunda DANGER skorlama sistemini oluşturmada, yaş, hipertansiyon ve/veya kardiyak hastalık öyküsü, tanı anındaki kreatinin ve hemoglobin düzeyleri kullanılmış. 5 yıllık ölüm olasılığına göre (DANGER skorlama) düşük/orta/yüksek risk olarak ayrıldığında, DANGER skorlama sistemi yüksek belirleyicilik göstermiş (Şekil 1, p<0.0001)

Şekil 1. Yeni geliştirilen modellere göre genel sağ kalım. Ölüm riski, DANGER skorunca hesaplanan böbrek sağ kalımı ihtimaline göre düşük, orta ve yüksek olarak sınıflandırılmış. Çalışma ve doğrulama grubu için,  P< 0.0001 olarak kabul edilmiş.

Hayatta kalan ve ölüm gerçekleşen hastalarda geçmiş skorlama sistemlerinin değerlendirilmesi

Tanı anında FFS, JVAS, MVIA ve Maldini skorları hayatta kalanlarda, ölüm gerçekleşen hastalara göre 1,2 ve 5. yıllarda anlamlı olarak yüksek saptanmış. NLR, SIRI, PIIV, CAR ve CONUT skorlarında ise anlamlı fark saptanmamış. Genel olarak sadece FFS, JVAS, MVIA ve Maldini skorları ölümle anlamlı olarak ilişkili görülmüş.

Prognoz performanslarının değerlendirilmesi

Çalışma grubunda ölümü tahmin etmede Maldini ve MVIA skorlama sistemleri düşük, FFS ve JVAS ise yüksek performans göstermişler. DANGER skorlama sistemi ise ölümü tahmin etmede, diğer sistemlere üstünlük gösteren FFS skorlama sisteminden daha iyi performans göstermiş ve bu üstünlük 4 yıl sonrasında daha da belirginleşmiş.

Dış doğrulama

DANGER skorlama sistemiyle sağ kalım olasılığının belirlenmesinde, hastalar düşük, orta ve yüksek ölüm riski olarak ayrıldığında, DANGER skorlama sistemi, doğrulama kohortunda da yüksek ayırt edici güç göstermiş (P < 0.0001) ve ölümü öngörmede FFS skorlama sistemi performansı ve doğruluğunu da aşmıştır.

Çok merkezli AAV-GN hastalarını içeren bu çalışmada tahmin modeli değerlendirilerek yeni oluşturalan bu skorlama sisteminin, geçmişte kullanılan diğer skorlama sistemlerine göre, hem değerlendirme hem de doğrulama kohortunda üstün olduğu görülmüş.  Bunun yanında diğer sistemler değerlendirildiğinde FFS ve JVAS skorlama sistemlerinin iyi fakat MVIA, Maldini, NLR, PIIV, CAR ve CONUT sistemlerinin prognozu belirlemede zayıf olduğu görülmüş. Bu yeni sistemde bulunan, tanı yaşı, hipertansiyon ve/veya kardiyak hastalık öyküsü ve tanı anındaki kreatinin ve hemoglobin seviyeleri gibi parametreler prognoz ile ilişkilendirilmiş.

Bu çalışmada şaşırtıcı olarak diğer organ tutulumları ölüm riski ile ilgili görülmemiş. Buna sebep olabilecek iki açıklamadan biri hastaların Nefroloji Kliniklerinden seçilmesi ve dolayısıyla majör olarak kalp veya sindirim sistemi tutulumu olan hastaların çalışma popülasyonunda bulunmaması iken, diğer sebep, multisistemik AAV hastalarından farklı olarak ilk ve en başta böbrek tutulumu gösteren AAV-GN hastalarının farklı bir fenotipi olması olabilir.

Çalışmanın eksik yönleri, sadece tek ülkedeki hasta grubuyla yapılmış olması ve AAV-GN hastalarında yapılmış olması nedeniyle tüm AAV hastalarına genelleştirelememesi olarak gösterilmiş. Retrospektif tasarımı sebebiyle bazı ön yargılar içerebileceği ve bu çalışmanın kurulumunda takip sırasında gelişebilecek tedavi cevabı, relaps, enfeksiyon ve kardiyovasküler olaylar gibi etkenlerin değerlendirilmediği ve sadece tanı anında tespit edilebilecek ölüm riskinin belirlenmesinin hedeflendiği bilinmelidir. Ayrıca ölüm gelişen hastalarda vaskülit sebepli veya tedavi yan etkileri nedeniyle ölüm ayrımı belirtilmemekte ve tedaviye yönelik değişiklikler bazında bir katkısı bulunmamaktadır.

Sonuç olarak; Yeni oluşturulan AAV risk belirleme modeli ‘DANGER skorlama sistemi’ tanı anında böbrek tutulumu olan hastalarda kullanılmış ve doğrulanmış olup, hali hazırda bulunan risk skorlama sistemlerine üstünlüğü gösterilmiş. Fakat klinik olarak karar vermeyi destekleyen potansiyel bir araç olarak kullanılmadan önce yeni prospektif çalışmalarla değişik popülasyonlarda değerlendirilerek doğrulanmaya ve ölüm nedenlerini ayırt etmek için daha fazla istatistiksel güce ihtiyacı bulunmaktadır.

Hazırlayan:Dr.Öğretim Üyesi Feyza BAYRAKTAR ÇAĞLAYAN, 24.09.2024

(Fage N, Quéméneur T, Riou J, Boud'hors C, Desouche A, Vinatier E, Samoreau C, Coindre JP, Djema A, Henry N, Gnemmi V, Copin MC, Piccoli GB, Vandenbussche C, Augusto JF, Brilland B; Maine-Anjou Registry Research Group. A predictive mortality score in ANCA-associated renal vasculitis. Nephrol Dial Transplant. 2024 Aug 30;39(9):1461-1472. doi: 10.1093/ndt/gfae035.))

SGLT-2 inhibitörlerinin kronik böbrek hastalığı progresyonunu azaltmadaki yeri hepimiz tarafından iyi bilinmektedir. Ancak akut böbrek hasarı (ABH) sonrasında ilaca ne zaman yeniden başlanacağı belli değildir. Bu çalışmada ABH öyküsü nedeni ile hospitalize olan hastalarda SGLT-2 inhibitörü ilk defa başlanan ya da ABH süreci sonrası yeniden başlanan hastalar, bu ilacı hiç kullanmayan grupla tüm nedenlere bağlı mortalite açısından karşılaştırılmış ve güvenilirliği sorgulanmıştır.

Retrospektif değerlendirme 1 Ocak 2017 ile 1 Mayıs 2023 tarihleri arasında ABH ile yatış öyküsü olan gaziler arasında yapıldı.  ABH, serum kreatinin bazal ölçümüne göre  ≥ %50 artma olarak tanımlandı. Çalışmaya 18-90 yaş arası diyabetik ve proteinürisi olan (spot alb/kre ≥ 30 mg/g, spot pro/kre ≥ 150 mg/g) hastalar alındı. Renal transplantasyon ve hemodiyaliz öyküsü olanlar, bazal GFH< 30 ml/dk/1.73 m² olanlar, ABH sürecinden sonraki 2 yıldan sonra takipsiz olanlar çalışma dışı bırakıldı. ABH sonrası tam iyileşme tek bir kreatinin değerinin bazal değerin ≤ %110 olması, parsiyel iyileşme ise bazal değerin ≤ %140 olması olarak tanımlandı. Bazal GFH’de ≥ %30 azalma  progresyon olarak tanımlandı. SGLT-2’nin ABH için yatış süreci öncesindeki 6 ay içinde kullanımı ABH öncesi kullanım olarak tanımlandı.

Total katılımcı sayısı 21.330 olup 83.275 kriterlere uygun ABH gelişti. Çalışma boyunca 7.798 (%37) gazi öldü. Katılımcıların 6.562’si ABH sonrası süreçte SGLT-2 inhibitörü kullanmakta olup bunların 850’si (%13’ü) öldü. ABH sonrası süreçte SGLT-2 inhibitörü kullanmayan gazi sayısı 14.768 olup bunların 6948 (%47’si) öldü. Hastaların bazal karakteristiklerine bakıldığında, ABH sonrası SGLT-2 inhibitörü alanların almayanlardan yaklaşık 2 yaş küçük, daha yüksek oranda kalp yetmezliği olan, HBA1c’leri beklenildiği gibi daha yüksek ve bazal GFH’lerinin benzer olduğu görüldü. Bu hastaların bazal GFH> 60 ml/dk/m² olup evre 1 ABH (serum kreatinin bazale göre  >%50 ve <%100 artan) olan hasta oranı fazla idi. ABH gelişen hastaların % 9’u taburculuk sırasında SGLT-2 inhibitörü almaktaydı. ABH sonrası tam iyileşme olan hastaların 3712 (%17)’sine SGLT-2inhibitörü iyileşme ile eş zamanlı ya da iyileşmeden sonra, 2850 (%13)’sine SGLT-2 inhibitörü iyileşmeden önce başlandı. Mortaliteyi etkileyen faktörler univariate analiz ile değerlendirildiğinde; SGLT-2 inhibitörü kullanımında tüm nedenlere bağlı mortalite anlamlı azalmakta idi (HR 0.60, %95 CI:0.56-0.64) (Resim 1). ABH sonrası SGLT-2 inhibitörü başlama zamanlaması ve mortalite arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; başlama zamanı ile mortalite değişmemekte ve sabit seyretmekte idi (Resim 2).

Tip2 DM ve proteinürisi olan gazilerde, ABH sonrası süreçte SGLT-2 inhibitörü kullanımı tüm nedenlere bağlı mortalite riskini azaltmaktadır. ABH sonrası süreçte SGLT-2 inhibitörlerinin bu olumlu etkisi ilacı başlama zamanından da etkilenmemiştir. ABH’da SGLT-2 inhibitörü kullanımını içeren çalışmalar ilacın KBH progresyonuna etkisi ya da ABH rekürrensine etkisi üzerine odaklanmıştır. Bu çalışma ABH sonrası uzun süreli mortaliteye SGLT-2 inhibitörü kullanımının etkisini değerlendirmesi açısından önemlidir. Ayrıca sonuçlar doğrultusunda bu ilaçlar ABH iyileşme süreci beklenmeden de başlanabilir.

Hazırlayan:Prof.Dr.Gülay KOÇAK,10.09.2024

(Murphy DP, Wolfson J, Reule S, Johansen KL, Ishani A, Drawz PE. A cohort study of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors after acute kidney injury among Veterans with diabetic kidney disease. Kidney Int (2024) 106, 126-135.))

Primer glomerüler hastalık (PGH), böbrek replasman tedavisine (RRT) başlayan kişilerde son dönem böbrek hastalığının (SDBH) önde gelen nedenleri arasındadır. 2020 yılında büyük ölçekli böbrek kayıtlarından elde edilen verilere göre PGH'ye bağlı RRT'nin milyon nüfus başına görülme sıklığı Avrupa'da 19 iken Kanada'da 21.3, ABD'de ise 25.8 idi.

Genel Sonuçları İyileştirme (KDIGO) kılavuzlarında PGH'yi böbrek biyopsisindeki klinik, histopatolojik ve immünolojik özelliklere göre immünglobulin A nefropatisi (IgAN), membranöz nefropati (MN), minimal değişiklik hastalığı (MDH), fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS), membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN), immünglobulin ve kompleman aracılı glomerüler hastalık, kresentik glomerülonefrit, anti-glomerüler bazal membran (anti-GBM) hastalığı olarak sınıflandırılmaktadır. Ayrıca, antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) ile ilişkili vaskülit, klinik ve histolojik olarak pauci-immün kresentik glomerülonefrit şeklinde ortaya çıkabilir.

Birkaç çalışma, 'genel' PGH nedeniyle gelişen SDBH’ye bağlı RRT ihtiyacı olan hastaların insidans ve sonuçlarını ele almıştır. Sadece birkaç çalışma farklı PGH alt grupları arasında RRT'nin insidansını veya sonuçlarını araştırmıştır. Ancak bunların hiçbiri tüm PGH alt gruplarındaki SDBH için RRT insidansını ve prognozunu karşılaştırmamıştır. Çeşitli PGH alt gruplarındaki SDBH’ye bağlı RRT insidansını ve sonuçlarını incelemek, PGH’ların prognozlarını anlamaya yardımcı olur ve bu da daha kişiselleştirilmiş ve eşitlikçi bir hasta bakım yaklaşımının geliştirilmesine katkıda bulunur.

ElHafeez ve arkadaşları bu çalışmada, 2000-2019 yılları arasında PGH nedeniyle gelişen SDBH’ye bağlı RRT başlanan hastaların insidansını, PGH alt grupları için sağ kalım ve ölüm nedenlerini incelemeyi amaçladılar. Çalışmada 69.854 hastaya ait ERA kayıtlarından alınan verileri kullandılar. Yaş ve cinsiyete göre standardize edilmiş insidansı, insidans eğilimini ve sağkalımı incelediler.

2000-2019 yıllarında RRT'ye başlayan 603.673 kişiden 69.854'ü (%11,6) PGH kaynaklı idi. PGH'li kişiler arasında 19.394'ü (%27,8) IgAN tanısı almış, 11.016'sı (%15,8) FSGS, 5.914'ü (%8,5) MPGN, 4.079'u (%5,8) kresentik glomerülonefrit ve 3.133'ü (%4,5) MN tanısı almıştır. Geriye kalan 26.318 (%37,7) hasta diğer PGH olarak sınıflandırıldı (Tablo 1). Genel olarak, PGH’lıların BRT başlangıcındaki medyan (IQR) yaşı 58,5 (44,5-70,6) yıldı ve %68,9'u erkekti. IgAN hastaları en gençti (medyan yaş 51,9 yıl). Kresentik GN'li olanlar, KRT başlangıcından sonraki 3 ay içinde böbrek fonksiyonunun en yüksek iyileşme yüzdesine sahipti (%1,3). Bu grup ayrıca RRT başlangıcındaki en yüksek medyan yaşa (67,0 yıl) ve en yüksek ölüm riskine (%4,9) sahipti (Tablo 1). Tüm ülkeler için PGH nedeniyle gelişen SDBH’ye bağlı RRT insidansı 16,6 idi ve bu oran Sırbistan'da 8,6'dan Fransa'da 20,0’ye kadar değişiyordu. Henoch-Schönlein purpurası, anti-GBM hastalığı ve polianjiitis granülomatozisin PGH'nin ana tanımına eklendiği duyarlılık analizinde önemli bir fark gözlenmedi. PGH ​​alt grupları arasında, tüm ülkelerdeki RRT'nin standartlaştırılmış insidansı, MN için 0,7 ile IgAN için 4,6 arasında değişiyordu. IgAN'a bağlı SDBH nedeni ile RRT'nin standartlaştırılmış insidansında ülkeler arasında büyük farklılıklar vardı; Bosna-Hersek'te en düşük (0,2), İsveç ve Fransa'da en yüksek (ikisi de 6,2) idi. FSGS Bosna-Hersek'te en düşük (0,8) ve İzlanda'da ise en yüksek (6,2) idi. Uluslararası farklılıklar MPGN, kresentik GN ve MN (hepsi ≤2,5) için daha az belirgindi. Tüm ülkeler için diğer PGH nedeniyle gelişen SDBH’ye bağlı RRT’nin standartlaştırılmış insidansı, milyon nüfus başına İzlanda'da en az 2,0 ile en fazla Romanya'da 14,0 arasında değişerek ortalama 6,3 olarak bulundu. Milyon nüfus başına Belçika (9,9), Yunanistan (10,2) ve Bosna-Hersek'te (12,0) diğer PGH nedeniyle gelişen SDBH’ye bağlı RRT'nin yüksek standartlaştırılmış insidansı vardı (Tablo 2) 2012'de revize edilen ERA kayıtlarına göre, tüm ülkeler için diğer PGH nedeniyle gelişen SDBH’ye bağlı RRT'nin standart insidansı, milyon nüfus başına Avusturya'da 4,08'den Bosna-Hersek'te 11,82'ye kadar değişen aralıkta olup ortalama 5,75 idi. Milyon nüfus başına Bosna-Hersek'teki bu yüksek insidans, esas olarak histolojik olarak incelenmemiş PGH'den (10,65) kaynaklanmıştır. Benzer şekilde, milyon nüfus başına İspanya (3,56), Belçika (3,76), Norveç (3,87) ve İsveç (4,19) gibi diğer ülkeler de biyopsi yapılmamış PGH'nin yüksek standart insidanslarını sergilemiştir.

Sonuç olarak, ElHafeez ve arkadaşları ERA kayıtlarından elde ettikleri verilere göre PGH nedeniyle gelişen SDBH’ye bağlı RRT insidansının IgAN ve FSGS için en yüksek olduğunu, bu sayının yıllar içinde arttığını ve Avrupa ülkeleri arasında önemli farklılıklar olduğunu ortaya koydular. Özellikle Doğu ve bazı Batı Avrupa ülkelerinde, önemli sayıda PGH vakasında histolojik inceleme eksikliği dikkat çekicidir. Bu, doğru tanı ve uygun tedavide zorluklara yol açabilir. Farklı PGH alt grupları arasında RRT insidansının ve prognozunun tanınması, hasta bakımına daha kişiselleştirilmiş bir yaklaşım sağlar. PGH’lilerda yeni tedavilerin hastalık ilerlemesi ve RRT'nin başlatılması üzerindeki etkisini değerlendirmek için gelecekteki çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Tablo 1. 2000-2019 yılları arasındaki verilere göre primer glomerüler hastalığa bağlı son dönem böbrek yetmezliğinden dolayı böbrek replasman tedavisi alan hastaların temel özellikleri

Tablo 2.  2000-19 verilerine göre, ülkeye, yaş grubuna ve cinsiyete göre primer glomerüler hastalığa bağlı son dönem böbrek yetmezliğinde böbrek replasman tedavisinin milyon nüfus başına görülme sıklığı

Hazırlayan:Prof. Dr. Kenan TURGUTALP, 04.09.2024

(Samar Abd ElHafeez, Anneke Kramer, Mustafa Arici, Miha Arnol, Anders Åsberg, Samira Bell, Julie Belliere, Carmen Díaz Corte, Gema Fernández Fresnedo, Marc Hemmelder, Line Heylen, Kristine Hommel, Julia Kerschbaum, Radomir Naumovi´c, Dorothea Nitsch, Rafael Santamaria, Patrik Finne, Runolfur Palsson, Maria Pippias, Halima Resic, Mai Rosenberg, Carmen Santiuste de Pablos, Mårten Segelmark, Søren Schwartz Sørensen, Maria Jose Soler, Enrico Vidal, Kitty J. Jager, Alberto Ortiz,∗ and Vianda S. Stel. Incidence and outcomes of kidney replacement therapy for end-stage kidney disease due to primary glomerular disease in Europe: findings from the ERA Registry. Nephrol Dial Transplant , 2024, 39 , 1449–1460)

Nefrotik Sendrom (NS), ağır proteinüri, hipoalbüminemi ve yaygın ödem ile seyreden bir hastalıktır. Çocuklardaki insidansı yılda 100.000’de  2,0-6,5’dir. Çocukluk çağında NS’nin  yaklaşık %90'ı idiyopatik olarak kategorize edilir ve bunların %10-15'i, steroid dirençli nefrotik sendromdur (SDNS). İmmünolojik nedenli SDNS’de Siklosporin, Takrolimus, Rituksimab tedavileri kullanılagelmektedir. Ancak monogenik bir varyantla ilişkili SDNS’de, immünsupresif tedavi neredeyse tüm vakalarda etkisizdir. Dolayısıyla SDNS’de  monogenik varyantların varlığı tedavi stratejilerini etkiler. Yapılmış olan büyük kohort çalışmalarda, SDNS’li hastaların yaklaşık %30'unda monogenik varyantlar tespit edilmiştir. Ancak, bu çalışmalar, kesin olarak Nefrotik sednromu karşılamayan, asemptomatik proteinürisi olan hastaları da içermektedir. Bu nedenle, bu çalışmada NS tanı kriterlerini tam karşılayan hastalarda tespit edilen nedensel monogenik varyantların oranını (MVO) ve klinik özelliklerini incelemek amaçlanmıştır.

Genetik analizi yapılan SDNS tanılı 1-18 yaş arası 185 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların %12'sinde (185 hastanın 22'sinde) nedensel monogenik varyant belirlendi (Tablo). En fazla saptanan (6 hasta) varyant WT1 gen mutasyonu idi. Bu hastaların hepsi de kızdı. Tespit edilen nedensel varyantların yaş grubuna göre oranları 1 yaşında %5; 2 yaşında %12, 3 yaşında  %21, 4-6 yaşında %18, 7-12 yaşında %14 ve 13-18 yaşında %7 olarak belirlendi. Mutasyonu olan hastalarda erkek oranı olmayanlara göre anlamlı düşük bulundu (%36 vs %60, p=0,0455).

Hastalığın başlangıcında ödemi olan hastalarda MVO %7 (9/129) iken, ödemi olmayan hastalarda bu oran %38 (9/24) anlamlı olarak yüksekti (p < 0,0001). Nefrotik Sendrom ile ilişkili akut böbrek yetmezliği ile başvuran hastalarda MVO %1 (1/11) iken, tam remisyon öyküsü olan hastalarda bu oran %4 (2/51) olarak bulundu.

Bu çalışma, SDNS tanımına uyan hastalarda monogenik varyantların yalnızca %12'sini oluşturduğunu, yani daha önce bildirilenlerden daha az yaygın olduğu gösterilmiştir. Ayrıca başlangıçta ödem varlığının, monogenik bir nedene sahip olan ve olmayan SDNS tipleri arasında ayrım yapmak için önemli bir parametre olduğunu göstermiştir.

Erkeklerde mutasyon oranının anlamlı derecede düşük olması, erkek hastalarda İdiopatik NS'nin daha yüksek insidansından kaynaklandığı düşünüldü. Ayrıca WT1  mutasyonu olan tüm hastalar kız cinsiyetteydi.  Bu sonucun sebebi muhtemelen genital anormallikleri olan erkek bireylerin bebeklikte tespit edilip, çalışmadan hariç tutulmuş olmalarıdır.

Bu çalışmada ayrıca monogenik varyantı olan hastalarda  %71 oranında  FSGS  patoloji tanısı mevcuttu. Bu oran önceki çalışmalarda saptanan oranlara benzerdi (%63-74). Ancak, ilk histopatolojik tanısı minör glomerüler anormallikler olanlarda hastalığın seyri sırasında FSGS'ye dönüşebileceğinden, monogenik olmayan bir nedenin varsayılmasına yol açmamalıdır.

Sonuçta bu çalışmada, SDNS tanısı konulan tüm hastalarda genetik analiz yapılması ideal olsa da, hastalığın başlangıcında ödemi olan vakalarda ek immünsupresif agresif tedavilere geçilmesi önerilirken, başlangıçta ödemi olmayan hastalarda ek immünsupresif tedaviye başlarken daha dikkatli değerlendirme yapılması gerektiği sonucuna varıldı.

Hazırlayan:Prof. Dr.Yaşar KANDUR, 05.09.2024

(Ichikawa Y, Sakakibara N, Nagano C, et al. In Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome That Meets the Strict Definition, Monogenic Variants are Less Common Than Expected. Pediatr Nephrol. Published online August 2, 2024. doi:10.1007/s00467-024-06468-5))