Sayı 78, Haziran 2025

Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı (ODPBH), kronik böbrek yetmezliğine yol açan en yaygın kalıtsal böbrek hastalığıdır. Hastaların büyük kısmı ortalama 58 yaşlarında renal replasman tedavisine ihtiyaç duyar. ODPBH'li hastalarda sıklıkla transplantasyon öncesi, sırasında veya sonrasında nefrektomi gerekebilir. Ancak hangi hastada, ne zaman ve hangi teknikle yapılması gerektiğine dair kanıta dayalı bir kılavuz bugüne kadar yoktu. Bu amaçla, PubMed ve EMBASE veritabanlarında Mayıs 2024’e kadar olan çalışmalar taranmış ve toplamda 2391 işlemi tanımlayan 54 yayın bu klavuz için değerlendirilmiş. Ayrıca, ürologlara, nefrologlara ve transplant cerrahlarına yönelik keşif amaçlı bir anket uygulanmış. Bu kaynaklar, nefrektomi endikasyonları, komplikasyonları, mortalite oranları, zamanlama ve teknik konularında uygulama önerileri geliştirmek için kullanılmış. Ek olarak, nefrektomiye alternatif olarak renal embolizasyon ile ilgili veriler özetlenmiş. Sonuç olarak bu çalışmada, ERA Genes & Kidney Working Group öncülüğünde gerçekleştirilen sistematik derleme, meta-analiz, anket çalışması ve Delphi yöntemiyle geliştirilen 23 uzlaşı maddesi sunulmaktadır.

ODPBH’da  Nefrektomi İçin Potansiyel Endikasyonlar Nelerdir?

Nefrektomi için en sık görülen endikasyon, böbrek grefti için yeterli alan olmamasıdır; bunu ağrı, kist/üriner sistem enfeksiyonları, kist kanaması/hematüri ve gastrointestinal yakınmalar izlemektedir.

Uzman Görüşü 1:

Nativ polikistik böbreklerin nefrektomisi için, özellikle böbrek transplantasyonu hazırlığı sırasında dikkate alınabilecek çeşitli potansiyel endikasyonlar vardır. Bunlar arasında tekrarlayan kist enfeksiyonları, tekrarlayan kist kanamaları, kontrol altına alınamayan kronik ağrı, karın içi hacim artışına bağlı şiddetli gastrointestinal yakınmalar, tekrarlayan böbrek taşları, malignite şüphesi ve böbrek nakli için yeterli alan bulunmaması yer alır.

Uygulama Önerisi 1.1:

Hastalara şu anda ya da gelecekte akıllarına gelebilecek sorulara yanıt olabilmesi adına, ODPBH tanılı tüm hastalara böbrek transplantasyonu hazırlığı sırasında bir veya her iki nativ böbreğin nefrektomisinin bir olasılık olduğu mutlaka belirtilmelidir.

Uygulama Önerisi 1.2:

Bir veya her iki nativ polikistik böbreğin nefrektomisinin hangi hastalarda yapılacağına karar verme süreci, tercihen multidisipliner danışma sonrasında, hasta ile ortak karar verme yaklaşımıyla yürütülmelidir.

Uygulama Önerisi 2:

Nefrektomi, kontrol altına alınamayan kronik ODPBH’ya bağlı ağrı ve şiddetli gastrointestinal yakınmalar için etkili bir tedavi seçeneği olabilir. Ancak bu işlem, transplantasyon sonrası dönemde daha düşük eşikle, böbrek yetmezliği gelişmeden önce ise böbrek fonksiyonuna etkisi nedeniyle daha yüksek eşikle düşünülmelidir.

Tekrarlayan Kist Enfeksiyonlarında Ne Zaman Nefrektomi Yapılmalıdır?

Transplantasyon öncesi dönemde, kist enfeksiyonu sıklığı yılda iki veya daha fazla olduğunda ya da invaziv tedavi veya hastaneye yatış gerektiğinde nefrektomi olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Etkilenen böbreği belirlemek ve böbrek ile karaciğer kist enfeksiyonlarını ayırt etmek amacıyla PET-CT kullanılabilir.

Böbrek fonksiyonunun korunduğu durumlarda, bu endikasyonla nefrektomi yalnızca kist enfeksiyonlarının sık hastaneye yatışa neden olması durumunda düşünülmelidir. Bu gibi özel durumlarda, mercaptoasetiltriglisin (MAG3) veya dimercaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafisi, her bir böbreğin fonksiyonunu değerlendirmek için tanısal bir araç olarak kullanılabilir. Bazı hastalarda böbrek fonksiyonları arasında dengesizlik olabilir ve bu durumda dominant(daha iyi fonksiyon gören) böbreğin mümkünse korunması gerekir.

Uygulama Önerisi 3.1:

Böbrek transplantasyonu hazırlığında, son bir yılda kist enfeksiyonu sıklığı iki veya daha fazla olan durumlarda ve özellikle bu enfeksiyonların tedavisi için invaziv tedavi veya hastaneye yatış gerekiyorsa, nefrektomi düşünülmelidir.

Uygulama Önerisi 3.2:

Tekrarlayan kist enfeksiyonu öyküsü olmayan hastalarda, kist enfeksiyonlarını önlemek amacıyla transplantasyon öncesi rutin nefrektomi yapılması önerilmez.

Kist Kanamalarında Ne Zaman Nefrektomi Yapılmalıdır?

Kist kanamaları genellikle sıvı desteği, ağrı kontrolü ve mümkünse antikoagülan tedavinin geçici olarak kesilmesiyle konservatif şekilde yönetilir. Ancak kanamanın sık tekrar etmesi veya kan transfüzyonu gerektirmesi durumunda nefrektomi düşünülebilir. Hangi böbreğin etkilendiğini belirlemek için BT ya da retrograd üreteropiyelografi ile birlikte sistoskopi yapılabilir. Ayrıca, makroskopik hematüri böbrek malignitesinin de bir belirtisi olabileceğinden, bu adımlar tanısal süreçte önemlidir. Kist enfeksiyonlarında olduğu gibi, kist kanaması nedeniyle nefrektomi gerektiren net bir sayı veya şiddet eşiği konusunda yerleşik bir kılavuz mevcut değildir. Kan transfüzyonu sonrası allosensitizasyon riski nedeniyle, bir veya birden fazla transfüzyon gerektiren ciddi bir kist kanaması, tekrarlayan ancak kendiliğinden sınırlanan hafif kist kanamalarına kıyasla daha kritik bir nefrektomi endikasyonu olabilir.

Uygulama Önerisi 4:

Klinik olarak anlamlı ve tekrarlayan kist kanamaları (yılda ≥2), özellikle transfüzyon veya hastane yatışı gerektirdiğinde, transplantasyon öncesinde nefrektomi için uygun bir endikasyon oluşturabilir.

Nefrektomi Değerlendirmesi Yapılırken Böbrek Hacmi Nasıl Ölçülmelidir?

Böbrek hacmine bağlı yakınmalar; tıbbi öykü, fizik muayene ve ultrasonografi, BT veya MRG gibi görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmelidir. Hekimlerin çoğu, böbrek allogrefti için yeterli alan olup olmadığını belirlemede en çok tercih ettikleri yöntemlerin abdominal MRG veya BT (%82,1) ile fizik muayene (%58,9) olduğunu belirtmiştir. Ayrıca, böbrek ve karaciğerin toplam hacmine bağlı yakınmaların şiddeti, hastanın boyu ve vücut tipi ile yakından ilişkilidir. Böbreğin iliak kanat ile olan ilişkisini değerlendirmek amacıyla fizik muayene yapılabilir. Böbrek hacmini değerlendirmek için genellikle MRG tercih edilir; çünkü bu yöntem hacim ölçümünde daha duyarlıdır. Ultrasonografi ile yapılan değerlendirmeler hekimin deneyimine bağlıdır ve hacim ölçümünde daha az güvenilir kabul edilir. BT ile görüntüleme ise radyasyon içerdiği ve damarların yeterli değerlendirilmesi için kontrast madde kullanımını gerektirdiği için bazı sınırlamalara sahiptir. Bu durum, ileri evre kronik böbrek hastalarında böbrek fonksiyonu üzerinde olumsuz etkiler yaratabileceğinden göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilir. Öte yandan BT, iliak arterlerdeki kalsifikasyon ve damar açıklığını değerlendirmede tercih edilen bir yöntemdir ve böbrek nakli için cerrahi seçeneklerin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Yakın dönemde yapılmış bir BT mevcutsa, ek olarak MRG çekilmesine gerek duyulmaz.

Uygulama Önerisi 5.1:

Eğer yakın döneme ait yeterli görüntüleme mevcut değilse, transplantasyon öncesi değerlendirme sırasında nefrektomi düşünülüyorsa, böbrek ve karaciğer boyutunu belirlemek amacıyla MRG veya BT çekilmesi önerilir.

Uygulama Önerisi 5.2:

Nativ böbrekler iliak kanatların altına kadar uzanıyorsa,  nefrektomi ya da hacim azaltıcı başka bir tedavi yöntemi, fizik muayene bulguları da dikkate alınarak, allogreft için yer açmak amacıyla göz önünde bulundurulmalıdır.

Uygulama Önerisi 5.3:

Genel olarak, böbrek yetmezliği başladıktan sonra polikistik böbrek hacminde azalma gözlendiği için, transplantasyon sonrası gelişebilecek hacime bağlı gastrointestinal şikayetleri önlemek amacıyla transplantasyon öncesi rutin nefrektomi yapılması önerilmez.

Uygulama Önerisi 5.4:

Transplantasyon sonrasında hacme bağlı yakınmaları devam eden veya yeni gelişen hastalarda, post-transplant böbrek büyümesini değerlendirmek amacıyla abdominal MRG veya BT çekilmesi önerilir.

Uygulama Önerisi 5.5:

Transplantasyon sonrasında kalıcı böbrek büyümesi ve beraberinde şiddetli hacimle ilişkili yakınmalar görülen hastalarda nefrektomi yapılması önerilir.

Nefrektomi ile ilişkili yakınmalar nasıl değerlendirilir?

ODPBH’da karın dolgunluğu, iştahsızlık, bulantı ve ağrı gibi semptomlar sıktır. Kronik ağrı, hastaların %50 kadarında görülür. Bu yakınmaların nefrektomi açısından değerlendirilmesi için: Ayrıntılı tıbbi öykü, fizik muayene ve görüntüleme önerilir. Ağrı değerlendirmesinde görsel analog skala (VAS) ya da çeşitli onaylı anketler kullanılabilir. Ağrı değerlendirme anketleri:Short Form-36: Genel yaşam kalitesi, Short-Form McGill Pain Questionnaire ve Multidimensional Pain Inventory: Ağrıya özgü değerlendirme, ADPKD-Pain and Discomfort Scale (PDS) ve ADPKD-Impact Scale (IS): ODPBH’na özgü validasyonlu anketleridir.

ADPKD-PDS toplam 20 sorudan oluşur ve skor 1  ile 5  arasında değişir. Skor ≥3, en şiddetli semptomlara sahip %16’lık hasta grubunu temsil eder. Bu durumda nefrektomi endikasyonu değerlendirilebilir. Gastrointestinal semptomlar:ODPBH’lı hastaların %61’inde görülür. PLD-Q (Polycystic Liver Disease Questionnaire) ve GI semptom anketi kullanılabilir. PLD-Q skoru 0–100 arasında değişir; ≥33, en fazla yakınması olan %25’lik grubu gösterir. Bu hastalarda da nefrektomi düşünülebilir.

Uygulama Önerisi 6:

Nefrektomi için potansiyel endikasyonların objektif olarak değerlendirilmesi amacıyla, ağrı ve rahatsızlık için ADPKD-PDS, gastrointestinal ve dolgunluk şikayetleri için ise PLD-Q gibi geçerliliği onaylanmış anketlerin kullanılması önerilir.

Nefrektomi İçin En Uygun Zamanlama Nedir?

Uygulama Önerisi 7.1:

Nefrektominin, böbrek transplantasyonu ile ilişkili zamanlaması, klinik endikasyona ve canlı verici allogreftinin mevcut olup olmamasına göre belirlenmelidir.

Uygulama Önerisi 7.2:

Böbrek yetmezliği gelişmeden önce nefrektomi yapılması, yalnızca diğer tedavi seçeneklerinin bulunmadığı durumlarla sınırlı tutulmalıdır. Bu aşamada gerçekleştirilen nefrektomi, rezidüel böbrek fonksiyonunu azaltarak böbrek yetmezliğinin erken başlamasına ve buna bağlı olarak morbidite ile mortalitenin artmasına neden olabilir.

Uygulama Önerisi 7.3:

Nefrektomi endikasyonu, böbrek allogrefti için yetersiz alan olması durumunda, transplant cerrahı tarafından belirlenmişse, tercih edilen zamanlama transplantasyondan hemen önceki 1–3 ay içinde veya transplantasyonla eş zamanlı olmalıdır. Bu yaklaşım, rezidüel böbrek fonksiyonunun azaldığı dönemin kısalmasını sağlar. Eş zamanlı nefrektomi, canlı vericili transplantasyon planlanan uygun hastalarda ve bu konuda deneyimli merkezlerde uygulanabilir bir seçenektir.

Hangi Cerrahi Yaklaşım Tercih Edilen Seçenek Olabilir?

Uygulama Önerisi 8.1:

Nefrektomi için cerrahi yaklaşımın (laparotomi, laparoskopi veya robot destekli laparoskopi) seçimi; böbrek boyutu, cerrahın deneyimi ve robot destekli laparoskopi yapılabilecek altyapının mevcut olup olmamasına bağlı olarak belirlenmelidir.

Uygulama Önerisi 8.2:

Genel olarak, yukarıda belirtilen koşullar göz önünde bulundurularak, laparoskopik nefrektomi, açık cerrahiye kıyasla tercih edilen yöntem olmalıdır.

Nefrektominin Komplikasyonları Nelerdir?

Uzman Görüşü 9.1:

Nefrektomi, orta düzeyde risk taşıyan bir cerrahi işlemdir; mortalite oranı kabul edilebilir düzeyde olmakla birlikte göz ardı edilebilecek düzeyde değildir.

Uzman Görüşü  9.2:

Seçilmiş olgularda, ayrı veya kombine şekilde gerçekleştirilen nefrektomi ve transplantasyon işlemlerinin, sadece transplantasyona benzer hasta ve greft sağkalım oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir.

Unilateral veya Bilateral Nefrektomi?

Uygulama Önerisi 10.1:

Bilateral nefrektomi, komplikasyon riski daha yüksek bir işlem olduğundan, özel bir endikasyon olmadığı sürece, tek taraflı (unilateral) nefrektomi tercih edilmelidir.

Uygulama Önerisi 10.2:

Transplantasyon için yer darlığı söz konusuysa, özel bir klinik yakınma veya başka bir neden olmadıkça, sağ taraflı tek taraflı nefrektomi uygulanması önerilir. Sol taraflı veya bilateral nefrektomi, yalnızca belirli bir gereklilik varsa düşünülmelidir.

Renal Embolizasyon, Nefrektomiye Alternatif Midir?

Uygulama Önerisi 11:

Renal arter embolizasyonu, cerrahi nefrektomiye bir alternatif olabilir ve multidisipliner değerlendirme sonrasında düşünülebilir. Bu kararda, cerrahi nefrektomi ile ilişkili anestezi ve cerrahi riskler, embolizasyonun daha düşük başarı oranı ve post-embolizasyon sendromu riskiyle birlikte karşılaştırmalı olarak ele alınmalıdır. Ayrıca, merkezin deneyimi, hastanın genel durumu ve tercihi ile diyaliz tipi de göz önünde bulundurulmalıdır.

Sonuç olarak; ODPBH’da nefrektomi, dikkatle seçilmiş hastalarda çeşitli endikasyonlarla uygulanabilen, orta risk düzeyinde, kabul edilebilir komplikasyon oranlarına sahip bir girişimdir. Uygun zamanlama, cerrahi yaklaşım ve hasta seçimi; klinik bulgular, hasta tercihleri ve multidisipliner değerlendirme doğrultusunda bireyselleştirilmelidir. Validasyonu yapılmış anketlerin kullanımı ve renal embolizasyon gibi alternatiflerin değerlendirilmesi de hasta yönetimine katkı sağlar.

Hazırlayan:Doç.Dr.Ayça İNCİ, 19.05.2025

(Geertsema P, Gansevoort RT, Arici M, Capasso G, Cornec-Le Gall E, Furlano M, Fuster DG, Galletti F, Gómez Dos Santos V, Perez Gomez MV, Goumenos D, Halbritter J, Jambon E, Korst U, Leliveld-Kors AM, Musquera M, Figueiredo A, Nijenhuis T, Olsburgh J, Pol RA, Sayer JA, Stippel D, Torra R, Müller RU, Casteleijn NF; members of the study group. Nephrectomy in autosomal dominant polycystic kidney disease: a consensus statement of the ERA Genes & Kidney Working Group. Nephrol Dial Transplant. 2025 Apr 28;40(5):1032-1054.)

Hipertansiyon, önemli ancak değiştirilebilir bir kardiyovasküler hastalık (KVH) risk faktörüdür ve evre 4 veya 5 KBH olan hastaların %80-90’ından fazlasında görülmektedir. Ancak, bazı çalışmalarda, kan basıncı (KB) kontrol altında olan hasta oranı — ki bu <140/90 mmHg olarak tanımlansa bile — yalnızca %13 gibi düşük bir seviyede bildirilmiştir. Amerikan Kalp Derneği / Amerikan Kardiyoloji Koleji ve Kronik Böbrek Hastalığını Geliştirme Küresel Sonuçlar rehberlerinde yapılan değişikliklerle birlikte, artık tüm KBH hastalarının kalp-damar hastalığı riskini azaltmak amacıyla klinikte ölçülen sistolik kan basıncının 120-130/80 mmHg’nin altında olması önerilmektedir. Bu değişiklikle birlikte, ileri evre KBH hastalarında “kontrolsüz kan basıncı” yaygınlığı daha da artmıştır. Pratikte, ileri evre KBH olan hastalarda yoğun kan basıncı (KB) kontrolü genellikle zor sağlanır ya da doktorlar tarafından bilerek tercih edilmez. Bunun nedeni, akut böbrek hasarı (ABH) gibi olumsuz olaylar ya da özellikle renin-anjiotensin-aldosteron blokerleri kullanıldığında ortaya çıkabilen hiperkalemi riskleri konusunda doktorların endişe duymasıdır. İleri evre KBH’de, agresif KB kontrolü sırasında tahmini glomerüler filtrasyon hızında (eGFR) akut hemodinamik düşüşlerin sık görülmesi nedeniyle, çok düşük eGFR’ye sahip hastalarda doktorlar kılavuz önerilerine rağmen KB kontrolünü artırmaya isteksiz olabilirler.

Bu pilot çalışma, ileri evre KBH olan (başlangıç eGFR ≤ 30 mL/dk/1.73 m²) bireylerde, daha düşük klinik sistolik kan basıncı (SKB) hedeflerine güvenli bir şekilde ulaşılıp ulaşılamayacağını değerlendirmeyi amaçlanmıştır. Hastalara yalnızca hipertansiyon tanısı varsa (antihipertansif ilaç kullanımı ile tanımlanmıştır) veya tedavi almayan bireylerde tarama sırasında klinik SKB > 140 mm Hg olarak saptanmışsa ve tansiyon ölçümlerini çalışma sunucusuna iletebilecek Bluetooth özellikli bir telefona sahiplerse çalışmaya katılım hakkı verilmiştir.

Hastalar rastgele olarak iki gruba ayırılmıştır: yoğun kan basıncı kontrolü (evde ölçülen SKB hedefi < 120 mm Hg) ve daha az yoğun kan basıncı kontrol grubu (evde ölçülen SKB ardışık iki hafta boyunca >140 mmHg olduğunda müdahale sağlandı; hedef ev SKB: 130–140 mm Hg). Sürekli olarak 140 mmHg’nin üzerinde seyreden ev SKB ölçümleri, çalışma ekibi tarafından klinik hekimlere bildirilerek klinik bağlamda değerlendirme ve yönlendirme yapılmasına olanak tanındı (ancak hekimlerin müdahale etmesi zorunlu değildi). Her gün için, katılımcılardan sabahları 3, akşamları ise 3 ölçüm alındı. Antihipertansif ajanlar, ilk 4 ay boyunca evde alınan en son haftalık KB ölçümlerinin ortalamasına göre çalışma araştırmacıları tarafından titrasyona tabi tutulmuştu.

Sağlık hizmeti sağlayıcılarına, tedaviye önce ARB’ler veya ACE inhibitörlerinin eklenmesiyle başlanması, ardından diüretikler, kalsiyum kanal blokörleri, β-blokerler, vazodilatörler/nitratlar, sempatolitikler, α-blokerler ve potasyum tutucu diüretiklerin eklenmesi önerilen bir antihipertansif ajan titrasyon sırası verilmiştir. COVID-19 pandemisi sırasında, “klinik” ziyaretler sanal ortamda gerçekleştirilmiştir.

Birincil sonuç, 4-12. aylar arasında (ya da hasta çalışma sürecinden ayrılmadıkça, ya da çalışma kapanışı gerçekleşmedikçe) iki çalışma kolu arasındaki klinik SKB farkıydı. Ayrıca, ilave birincil pilot deneme sonuçları arasında hiperkalemi başlangıcı (potasyum ≥ 6 mEq/L), ciddi düşüş veya senkop (kompozit bir sonuç olarak) ve diyaliz ya da (yeniden) nakil ihtiyacının başlangıcı yer aldı. İkincil sonuçlar arasında, denemenin başlangıçta bir pilot deneme olarak tasarlandığı için tarama/kayıt oranı da yer almıştır.

Toplamda 108 hasta, yoğun ve daha az yoğun evde SKB kontrolü gruplarına rastgele atanmıştır, bunlardan 66’sı yoğun KB kontrolüne, 42’si ise daha az yoğun KB kontrolüne atanmıştır. Çalışma kolları arasında katılımcıların başlangıç özelliklerinde herhangi bir fark bulunmamıştır. Katılımcıların medyan yaşı 56 yıl (IQR, 38-66), %47’si kadın, %15’i Hispanik etnik kökenli ve %35’i Asyalı veya Pasifik Adalıdır (katılımcıların bildirimine göre). Katılımcıların yaklaşık yarısı özel sigortaya sahipken, %45’i Medicare ile sigortalıdır. Katılımcıların yaklaşık %31’inin diyabet geçmişi vardır. Başlangıçtaki klinik SKB medyan değeri, daha az yoğun SKB kontrolü kolunda 135 mmHg (IQR, 125-151) ve yoğun SKB kolunda 134 mmHg (IQR, 120-150) olup, iki kol arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Başlangıç ile çalışma sonu arasında, renin-anjiyotensin-aldosteron blokerlerinin kullanımı her iki kolda da azalmış, ancak hedefe ulaşmak için gereken antihipertansif ilaç sayısı, yoğun SKB kontrolü kolunda artmıştır. Toplamda 82 katılımcı çalışmayı tamamlamıştır (%76, rastgele atama yapılanların). 12. ayda yoğun SKB grubundaki ortalama klinik SKB 124,7 mmHg, daha az yoğun SKB grubundaki ortalama klinik SKB ise 138,2 mmHg olarak bulunmuştur. 12. ayda yoğun SKB grubundaki ortalama ev SKB 123,1 mm Hg, daha az yoğun SKB grubundaki ortalama ev SKB ise 145,4 mmHg olmuştur. Genel olarak, yoğun ve daha az yoğun SKB kontrol gruplarını karşılaştırdığımızda, olumsuz olaylar için riskin <1 olduğu gözlemlenmiş, bu da bu olumsuz olaylar için artmış bir risk olmadığını göstermektedir (nokta tahminleri istatistiksel olarak anlamlı olmasa da). Ancak, diyaliz veya nakil riski için nokta tahmini, yoğun tedavi kolu ile daha az yoğun tedavi kolu karşılaştırıldığında >1 olmuştur.

Tarama/kaydetme oranı 6:1 olarak belirlenmiş olup bu, ikincil sonuçtur. Keşifsel analizde, klinik SKB’deki farkın, tedavi kolları arasında klinik (12,5 mm Hg fark) veya evde ölçülen SKB (11,4 mm Hg fark) kullanılarak çalışmanın tamamında devam ettiği görülmüştür.  Alt grup analizinde, klinik SBP farkı, diyabet geçmişi olan hastalarda daha az belirgin olmuştur. Başlangıçta proteinüri > 1 gr/g olan hastalar arasında, yoğun SKB kontrolü, genel kohort ile benzer şekilde sağlanmıştır. Olumsuz sonuçlar açısından, hastaneye yatışın nedeni, yoğun kontrol grubunda %7,6 ve daha az yoğun kontrol grubunda %9,5 oranında ABH olmuştur. Kardiyovasküler kaynaklı hastaneye yatışlar, yoğun tedavi kolunda daha az sıklıkla görülmüştür. Herhangi bir nedenle hastaneye yatış riski, yoğun tedavi kolunda daha az yoğun tedavi koluna göre %48 oranında daha düşük bulunmuştur (95% CI, 0,29-0,92).

KBH olan hastalarda, hastalığın evresinden bağımsız olarak SKB <120 mmHg düzeyine indirilmesi, KDIGO kılavuzları tarafından önerilmektedir. Önceki kan basıncı çalışmaları, çoğunlukla ileri evre (evre 4-5) KBH hastalarını dışlamıştır. Yürüttüğümüz pilot çalışmada, evde kan basıncı izleme yönteminin, KDIGO’nun belirlediği klinik SKB hedeflerine 12 aylık süre zarfında ulaşılmasını anlamlı yan etki oranları olmaksızın kolaylaştırabileceği gösterilmiştir. SDBH başlangıcı riski dışında önemli bir olumsuz olay gözlenmemiştir; bu riskin de düşük düzeyde olduğu (yoğun kontrol grubunda %5, daha az yoğun kontrol grubunda %0) görülmüştür. Tüm güvenlik sonuçları açısından, iki tedavi stratejisi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Birçok çalışma, ileri evre KBH hastalarında hiperkalemi ve ABH’nin yaygın olduğunu göstermiştir. Ancak, SKB hedefinin <120-130 mmHg düzeyinde sağlanabilmesi için klinisyenlerin genellikle renin-anjiyotensin sistemi (RAS) blokerleri kullanması gerekmektedir; bu ise hiperkalemi riskini artırabilir. Çalışmada, izlem süresi boyunca hiperkalemi olayları oldukça az sayıda gözlenmiş olup, bununla birlikte zaman içinde RAS blokerlerinin kullanımının azaldığı gözlenmiştir.

Çalışmanın özgünlüğü, kan basıncının daha iyi kontrol edilmesini sağlamak amacıyla evde SKB izlemesinin kullanılması ve önceki çalışmalarda sıklıkla dışlanan diyabetli bireyler ile böbrek nakli geçirmiş hastaların da dahil edilmesidir. Bununla birlikte, çalışmanın bazı sınırlamaları bulunmaktadır. İlk olarak, advers olayların riskini değerlendirmek amacıyla tasarlanmamıştır ve yoğun SKB grubunda diyaliz veya transplant gereksiniminde artış eğilimi gözlenmiş olsa da, zaman içinde tüm nedenlere bağlı hastaneye yatış oranlarında azalma görülmüştür. Önemli bir diğer nokta ise, 108 katılımcıdan oluşan pilot çalışmanın güvenlik sonuçlarını değerlendirmek için yeterli güce sahip olmamasıdır; bu durum, gözlemlenen eğilimlerin yorumlanabilirliğini sınırlayabilir. Akıllı telefon sahibi olmayan bireyler çalışmaya dahil edilmediğinden, sonuçların bu gruplara genellenebilirliği sınırlıdır.

Sonuç olarak, bu pilot çalışmada değerlendirilen güvenlik sonlanım noktalarına göre, ileri evre KBH hastalarında yoğun SKB kontrolünün çok fazla komplikasyona yol açmadan başarılabileceğine dair genel bir kanı oluşmuştur.

Hazırlayan:Prof.Dr.İsmail KOÇYİĞİT, 14.05.2025

(Ku E, Copeland TP, McCulloch CE, Seth D, Carlos CA, Cho K, Malkina A, Lo LJ, Hsu RK. Intensive Home Blood Pressure Lowering in Patients With Advanced CKD. Am J Kidney Dis. 2025 Mar;85(3):320-328. doi: 10.1053/j.ajkd.2024.08.010)

Akut böbrek hasarı (ABH) yılda 2 milyon ölüme sebep olmakta ve ağır hastaların %50’sinde gelişmektedir. ABH atakları, kronik böbrek hastalığı (KBH) ile ilişkili sorunlara yer açabilmektedir bu yüzden erken tanısı önemlidir. Mevcut tanı yöntemlerinde kullanılan belirteçlerinin hassasiyetlerinin düşük oluşu ABH’yi daha erken, hassas ve spesifik tanıyan yöntemleri gerektirmektedir. Bu çalışmada da tekli ve çoklu lojistik regresyon analizi ile yeni bir ABH modeli bulunması hedeflenmiştir.

Bu bir prospektif kohort çalışması olup ABH tanısı alan, yoğun bakımda (YBÜ) en az 12 saat kalmış olan iki farklı hastaneden toplam 929 hasta dahil edilmiştir. Çalışmadaki hastanelerin birisi 680 hasta ile deneme (training) kolunu, diğeri de 249 hasta ile validasyon kolunu oluşturmuştur. Deneme kolu en iyi modeli bulmak için, validasyon kolu da bu modelin geçerliliğini test etmek için kullanılmıştır. Yatış sırasında da her 12 saatte bir 7 gün boyunca kan ve idrar örnekleri alınmıştır. İdrar örneğinde tübüler hasar gösteren 7 protein (NGAL, KIM-1, L-FABP, TIMP2, IGFBP7, CAF22, and IL-18) ve 5 konvansiyonel böbrek hasarı belirteci (mALB, IgG, TRF, α1MG, and NAG); kandan da beta2 mikroglobulin, sistatin C, BUN gönderilmiştir. Ana sonlanım noktası KDIGO kriterlerine göre ABH gelişmesi olmuştur.

Tekli ve çoklu regresyon analizi kullanılarak belirteçlerin tahmin gücü belirlenmiştir. Belirteçler ve modeller 13 farklı zaman diliminde test edilmiştir. ABH sıklığı deneme kolunda %16.79, validasyon kolunda %14.63 olarak bulunmuştur. İdrardaki belirteçlerden ABH’yi en iyi öngören belirteçler α1MG, NGAL, L-FABP, and IGFBP7 olmuştur. Modeli daha da geliştirmek için farklı kombinasyonlardan oluşan 13 farklı model daha test edilmiştir, AUC’si  (0.844, 95% CI: 0.792–0.896, P < .001) en iyi olan model, U- AKIpred^TM olarak adlandırılmıştır. Bu model, α1MG, L-FABP, and IGFBP7’den oluşmaktadır ve formülü aşağıda verilmiştir:

P(AKI), bir hastadaki ABH olasılığı anlamına gelmektedir. 

Modele https://www.xsmartanalysis.com/model/U-AKIpredTM linkinden de ulaşılabilir.

U- AKIpred^TM formülü, diğer belirteçlerle birlikle net reclassification index (NRI) ve integrated discrimination improvement (IDI) kullanılarak test edilmiş; en iyi veriler bu grupta elde edilmiştir.   U- AKIpred^TM,  serum kreatinini, idrar çıkışı, beta 2 mikroglobulin, sistatin C, BUN gibi klasik ABH belirteçleri ile de karşılaştırılmış; AUC’si bu belirteçlere göre oldukça fazla bulunmuştur. Ayrıca, bu model Amerika’da ABH tanısında kullanılan Nephrocheck isimli, TIMP2 and IGFB içeren kit ile de performans açısından karşılaştırılmış; yine U- AKIpred^TM’in AUC’si daha yüksek bulunmuştur. U- AKIpred^TM ortanca düzeyine göre hastalar iki gruba ayrılmış; ortancanın üzerinde kalan grupta belirgin artmış hasta mortalitesi izlenmiştir.

Mevcut biyobelirteçlerler ABH tanısında gecikme ve hatalı sınıflandırmalara yol açabilmektedir. Halihazırda, daha ideal bir güvenilir tanı aracının eksikliği dikkat çekmektedir. U- AKIpred^TM 3 adet biyobelirteçi içerip tek başına test edilen diğer belirteçlerden daha başarılı bir performans sergilemiştir. Bu formül, klinisyenlere kritik hastalardaki ABH’nin erken teşhisinde yararlı olarak erken tedaviye olanak sağlayabilir.

Hazırlayan:Doç.Dr. Mustafa SEVİNÇ, 22.05.2025

(Sun T, Yue X, Chen X, Huang T, Gu S, Chen Y, Yu Y, Qian F, Han C, Pan X, Lu X, Li L, Ji Y, Wu K, Li H, Zhang G, Li X, Luo J, Huang M, Cui W, Zhang M, Tao Z. A novel real-time model for predicting acute kidney injury in critically ill patients within 12 hours. Nephrol Dial Transplant. 2025 Feb 28;40(3):524-536. doi: 10.1093/ndt/gfae168. )