Yelda Deligöz Bildacı ve arkadaşları tarafından yapılan bu çalışmada, COVID-19 pandemisi sırasında periton diyalizi (PD) hastalarında peritonit ataklarının arttığı gözlemlenmiş. Araştırma, Türkiye’nin batı bölgesinde yer alan dört farklı merkezde yürütülmüş: Dokuz Eylül Üniversitesi, Adnan Menderes Üniversitesi, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Denizli Devlet Hastanesi.

Çalışma retrospektif olarak planlanmış ve Mart 2018 – Mart 2020 arasındaki pandemi öncesi dönem ile Mart 2020 – Mart 2022 arasındaki pandemi dönemi karşılaştırılmış. Her iki dönemde de peritonit atağı geçirmiş, 18 yaş üzeri toplam 48 hasta analiz edilmiş. Peritonit tanısı, ISPD kriterlerine göre konmuş. Hastaların yaş, cinsiyet ve Kt/V değerleri iki grup arasında benzer bulunmuş, ancak pandemi grubundaki hastaların periton diyalizi süresi anlamlı olarak daha uzunmuş.

En çarpıcı sonuçlardan biri, pandemi döneminde peritonit ataklarının belirgin şekilde artmış olması. Üç aylık periyotlara göre hesaplanan atak sayılarında, pandemi döneminde istatistiksel olarak anlamlı bir yükseliş saptanmış. Şekil 1’de bu artış net şekilde görülüyor. Bu artışın yalnızca sıklıkla sınırlı kalmadığı, aynı zamanda enfeksiyonların niteliğinin de değiştiği rapor edilmiş. Pandemi öncesi dönemde peritonitlerin %45,5’i Gram-pozitif, %4,5’i Gram-negatif, %50’si ise kültür negatifken; pandemi döneminde kültür negatif vaka saptanmamış, %53,8 oranında Gram-pozitif ve %46,2 oranında Gram-negatif etken izole edilmiş. Özellikle Gram-negatif enfeksiyonlardaki bu dikkat çekici artış, hastaların hareketsiz kalması sonucu konstipasyon gelişmesi veya COVID-19 ile ilişkili gastrointestinal komplikasyonlarla açıklanmış.

Tedavi sonuçlarına bakıldığında, pandemi öncesinde hastaların %95,5’i tamamen iyileşmiş ve yalnızca bir hastada (%4,5) kateter çıkarımı gerekmiş. Oysa pandemi döneminde iyileşme oranı %61,5’te kalmış, %30,8 oranında kateter çıkarımı gerekmiş ve %7,7 oranında nüks saptanmış. Bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş. Bu durum, pandemide geç başvuru, sağlık hizmetlerine kısıtlı erişim ve hasta takibindeki aksamalara bağlanmış.

PD uygulamasında enfeksiyon riskini azaltmak için verilen hasta eğitimi, el hijyeni ve maske kullanımı gibi önlemler pandemi sürecinde teorik olarak artmış olsa da, bu çalışmanın sonuçları pratikte bunun yeterli olmadığını göstermiş. Yazarlar, yüz yüze kontrollerin ve hasta eğitiminin aksamasının peritonit riskini artıran önemli faktörlerden biri olduğunu vurgulamış. Ayrıca pandemi döneminde kültür negatif vaka olmaması, örnekleme ve laboratuvar süreçlerinin daha titiz yürütüldüğünü düşündürebilir.

Sonuç olarak, bu çalışma COVID-19 pandemisinin dolaylı etkilerini PD hastaları özelinde net şekilde ortaya koyuyor. Artan peritonit sıklığı, değişen mikrobiyolojik dağılım ve daha sık kateter kaybı, hastaların düzenli yüz yüze izlenmesinin ne kadar önemli olduğunu bir kez daha hatırlatıyor. Özellikle evde tedavi alan hastaların, uzun süreli takiplerinde klinik temasın ve yapılandırılmış eğitimlerin ne kadar kritik olduğunu görmek açısından değerli bir veri sunuyor.

Şekil 1. COVID-19 pandemisi öncesi ve sırasında görülen peritonit atakları. Yıllık toplam peritonit vakalarının 3 aylık dönemler halinde hesaplanması gösterilmiştir. Peritonit atakları “atak sayısı / 3 ay” şeklinde sunulmuştur.

Hazırlayan:Doç.Dr. Nuri Barış HASBAL, 15.07.2025

(Bıldacı YD, Korucu B, Oktan MA, et al. Increased peritoneal dialysis associated peritonitis episodes during novel coronavirus pandemics: Experience from western region in Türkiye. Turk J Nephrol. 2025;34(3):201-205.)

Kronik böbrek hastalığı (KBH) ve tip 2 diyabeti olan bireyler, kardiyovasküler hastalık ve böbrek yetmezliği açısından artmış risk altındadır. Güncel tedavi kılavuzları bu hastalar için RAS blokerleri, sodyum-glukoz kotransportör-2 (SGLT2) inhibitörleri, finerenon ve GLP-1 reseptör agonistlerini önermektedir. Bu tedaviler, KBH ilerlemesini ve kardiyovasküler komplikasyonları azaltmayı hedefler. Finerenon üzerine yapılan önceki analizler, bu ilacın idrar albümin/kreatinin oranını düşürme etkisinin, SGLT2 inhibitörü kullanan hastalarda da benzer olduğunu göstermiştir. Bu durum, finerenonun SGLT2 inhibitörleriyle birlikte kullanıldığında ek fayda sağlayabileceğini düşündürmektedir. KBH ve tip 2 diyabeti olan bireylerde, SGLT2 inhibitörleri ile steroid olmayan mineralokortikoid reseptör antagonisti finerenonun eş zamanlı kullanımını destekleyen sınırlı kanıt mevcuttur. Bugüne kadar bu iki ilacın eş zamanlı başlatılmasının etkilerini doğrudan karşılaştıran bir randomize çalışma yapılmamıştır. Bu nedenle, iki ajanın birlikte kullanımının böbrek üzerine olan etkilerinin değerlendirilmesi klinik açıdan önemlidir. Rajiv Agarwal ve arkadaşları bu çalışmada, KBH ve tip 2 diyabeti olan bireylerde finerenon ve empagliflozin kombinasyonunun idrar albümin/kreatinin oranı üzerindeki etkisi tek başına tedavilere göre daha fazla olacak hipotezi test edilmiştir. Ayrıca güvenlik değerlendirmeleri de yapılmıştır.

Çalışmanın yöntemine baktığımızda; KBH (tahmini glomerüler filtrasyon hızı [tGFH] 30–90 ml/dk/1.73 m²), albüminüri (idrar albümin/kreatinin oranı 100 ila ≤5000 mg/g) ve tip 2 diyabeti olan katılımcılar (RAS blokeri kullananlar) rastgele olarak üç gruba ayrılmış: finerenon + plasebo, empagliflozin + plasebo veya finerenon + empagliflozin kombinasyonu. Birincil sonlanım noktası, 180. güne kadar log-dönüştürülmüş ortalama idrar albümin/kreatinin oranındaki  değişim.

Çalışmanın bulgularına baktığımızda;180. günde, kombinasyon tedavisi, yalnızca finerenon tedavisine göre %29, yalnızca empagliflozin tedavisine göre ise %32 daha fazla idrar albümin/kreatinin oranı azalması sağlamış (şekil 1A). Ciddi yan etkiler veya beklenmeyen advers olaylar gözlenmemiş.

Bu çok merkezli, çift kör, randomize çalışmada; finerenon ve empagliflozin kombinasyonu, her iki ilacın ayrı kullanımına kıyasla idrar albümin/kreatinin oranını daha fazla düşürmüştür. 180 gün sonunda kombinasyon tedavisiyle bu oran %52 azalmış, bu da finerenonun tek başına sağladığı %32 ve empagliflozinin sağladığı %29 azalma ile toplandığında beklenen etkiye uygundur. İdrar albümin/kreatinin oranındaki düşüşün büyük kısmı tedavi başlandıktan sonraki ilk 4 haftada meydana gelmiştir. Bu erken yanıt, hastalığın ilerlemesini ve kardiyovasküler olayları öngörmede önemli bir biyobelirteç olabilir. Hiperkalemi sıklığı finerenon grubuna göre kombinasyon grubunda %15–20 oranında daha düşük (Şekil 1B). Ayrıca, tGFH'deki düşüş başlangıçta kombinasyon grubunda daha fazla, ancak bu düşüş zamanla stabilize olmuş (Şekil 1C). Kombinasyon tedavisi ayrıca sistolik kan basıncında daha belirgin azalmaya yol açmış ve bu azalma tedavi kesilince geri dönmüş (Şekil 1D).  Güncel klinik uygulamada adım adım tedavi yaklaşımı tercih edilse de bu yöntem tedaviye ulaşmayı geciktirebilir. Bu nedenle başlangıçta kombine tedavi verilmesi, klinik inisiyatifi artırabilir. Çalışmanın sınırlamaları arasında klinik sonlanım yerine albümin/kreatinin oranı gibi dolaylı bir sonlanımın kullanılması ve izlem süresinin kısa olması yer alır. Ancak geniş hasta popülasyonu ve yüksek tamamlanma oranı çalışmanın güçlü yönlerindendir.

Sonuç olarak, KBH, albüminüri ve tip 2 diyabeti olan bireylerde finerenon ve empagliflozin kombinasyonu, her iki ajan tek başına kullanıldığında elde edilen etkilere kıyasla idrar albümin/kreatinin oranını daha etkili ve hızlı bir şekilde azaltmıştır.
KBH ve tip 2 diyabeti olan bireylerde finerenon ve empagliflozin kombinasyonu, her iki tedaviden ayrı ayrı daha büyük oranda albümin/kreatinin oranı düşüşü sağlamıştır.

Şekil 1. İdrar AKO, Serum Potasyum Seviyesi, tGFH Oranı ve Sistolik Kan Basıncı Seyri (AKO: albümin/kreatinin oranı)

Hazırlayan:Prof.Dr. Ebru GÖK OĞUZ, 9.7.2025

(Rajiv Agarwal et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. 5.6.2025-NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2410659 )

İmmünglobulin A nefropatisi (IgAN) tedavisinde glukokortikoidlerin (GK) etkinliği tartışmalıdır. Bu çalışmada, pediyatrik IgAN tedavisinde GK’nin renal prognoza etkisinin analiz edilmesi amaçlanmıştır.

Jingling Hastanesi’nde (Çin), Ocak 2000-Aralık 2020 tarihleri arasında, biyopsi ile kanıtlı primer IgAN tanılı, 2 yıldan uzun takibi olan, 18 yaşından küçük hastalar çalışmaya alınmış.

Diğer immünsupresif ilaç alan veya renin-anjiyotensin sistem blokör (RASB) tedavisi almayan olgular dışlanmış.

Kullandıkları tedavi rejimine göre hastalar iki gruba ayrılmış: GK+RASB grubu ve sadece RASB grubu.

Primer sonlanım olarak, GFH’de bazalden %40’lık azalma, böbrek yetmezliği veya böbrek hastalığına bağlı ölüm alınmış.

Toplam 374 hasta (149 kız), 230 GK+RASB, 144 RASB grubunda

Başlangıçta GK+RASB grubundakilerin serum albüminleri biraz daha düşük, serum kreatininleri biraz daha yüksek; diğer parametreleri gruplar arasında benzer.

Tablo. Gruplar arasında etkinlik ve yan etki karşılaştırılması

Tedavinin 6.ayından itibaren proteinüri remisyon oranı GK+RASB grubunda daha yüksek

Ortanca 131 aylık takip süresi sonunda GK+RASB grubunda, özellikle GFH > 50 ml/dk/1.73 m² ve protein atılımı ≥ 1 g/gün olanlarda, kümülatif böbrek ilişkili olaysız olma oranı daha yüksek saptanmış.

YORUM

GK tedavisi, başlangıç GFH > 50 ml/dk/1.73 m² ve protein atılımı ≥ 1 g/gün olan IgAN’li çocuklarda böbrek yetmezliğine progresyon riskini azaltmıştır.

Hazırlayan:Prof. Dr. Mustafa KOYUN, 18.7.2025

(Wu H, Xia Z, Zhang L. Retrospective analysis of glucocorticoid therapy in pediatric immunoglobulin A nephropathy: Kidney outcomes and efficacy, Pediatric Nephrology 2025, https://doi.org/10.1007/s00467-025-06845-8)

Sodyum-glukoz kotransporter-2 inhibitörleri (SGLT2i), çok çeşitli kronik böbrek hastalıklarında önemli bir tedavi yöntemidir. Birkaç randomize kontrollü çalışma, diyabetli ve non-diyabetik hastalarda, geniş tGFH ve albüminüri aralıklarında böbrek hastalığının progresyonunu yavaşlatmada etkili olduklarını göstermiştir. Ancak, bu çalışmalara olası zararlı etkilere ilişkin endişeler nedeniyle otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPBH) olan hastalar dahil edilmemiştir. cJASN’de yayınlanan bu çalışmada ODPBH’da tGFH üzerinde SGLT2i kullanımının etkisi değerlendirilmiştir. Ayrıca diyabetik ve ODPBH olan hastalarda böbrek progresyonuna olan etkileri dipeptidil peptidaz-4 inhibitörü (DPP4i) ile karşılaştırılmıştır.

SGLT2i'nin diüretik etkileri vazopressin salınımını tetikleyebilir ve potansiyel olarak kist oluşumunu artırabilir. Çeşitli kemirgen ODPBH modellerinde SGLT2 inhibisyonu, böbrek fonksiyonunun korunmasından kist indeksinin azalmasına ve kist büyümesinde artışa kadar değişen çelişkili sonuçlar vermiştir. ODPBH'da SGLT2i kullanımına ilişkin önceki birkaç çalışma, SGLT2i'lerin kısa vadede tGFH düşüşünü hızlandırabileceğini, ancak uzun vadede tGFH düşüşünü yavaşlatabileceğini öne sürmüştür. Ancak, bu çalışmalarda örneklem büyüklüklerinin küçük olması, takip süresinin kısa olması veya karşılaştırma grubunun olmaması gibi sorunlar yaşanmıştır.

Bu retrospektif kohort çalışmasında Ocak 2017- Mayıs 2023 tarihleri arasında SGLT2i tedavisine başlayan ODPBH tanı kodlu yaşlılar dahil edilmiş. İlk olarak, hastaların ilaca başlamadan önce ve başladıktan sonra 1 yıla kadar takip edildiği SGLT2i öncesi ve sonrası tGFH eğrisini değerlendirilmiş. İkinci olarak, ODPBH ve tip 2 diyabetli hastalarda SGLT2i veya DPP4i tedavisine başladıktan sonraki tGFH eğrileri karşılaştırılmış. Tüm hastalar tedaviye başlamadan önceki yıl boyunca bu iki ilacı kullanmamış ve CKD-EPİ formülüne göre tGFH >15 ml/dak/1,73 m² imiş.

9061 ODPBH’da SGLT2i tedavisine başlayan 348 ODPBH hastası çalışmaya alınmış. %93'ü erkek, ortalama yaş 68±11 yıl ve ortanca tGFH 53 (IQR: 16-127) ml/dak/1,73 m² . Hastaların yaklaşık üçte biri kalp yetmezliği, yarısı iskemik kalp hastalığı veya inme geçirmiş ve neredeyse tamamı hipertansiyona sahipti. Popülasyonun yarısından fazlası RASi ve/veya diüretik kullanmakta. Ayrıca, SGLT2i'ye başlayan 348 ODPBH hastasından 217'sinde (%62) tip 2 diabetes mellitus var ve bu hastalar, DPP4i'ye başlanan 198 ODPBH ve tip 2 diabetes mellitus hastasıyla karşılaştırılmış.

Analizlerde, başlangıç öncesi 90 günlük tGFH eğimi -0,79 (%95 GA, -1,26 ila -0,33) ml/dak/1,73 m² . SGLT2i başladıktan sonra tGFH eğimi, ilk 3 ay boyunca -2,78 (-4,04 ila -1,53) ml/dak/1,73 m² yükselmiş ve ardından başlangıç sonrası 3-12 aylar arasında -0,07 (-0,72 ila 0,58) ml/dak/1,73 m²'ya sabitlenmiş. Ayrıca SGLT2i verilen 217 hasta ile DPP4i verilen 198 hasta karşılaştırılmasında; tedavi başlangıcından sonraki ilk 3 ay boyunca, SGLT2i'ye başlayan hastalarda tGFH eğimi 90 günde -3,13 (95% GA, -4,70 ila -1,56) ml/dak/1,73 m² ve DPP4i'ye başlayan hastalarda 90 günde 0,90 (-0,93 ila 2,72) ml/dak/1,73 m² bulunmuş, DPP4i başlananlara göre SGLT2i başlananlarda 90 günde -4,03 (-6,45 ila -1,60) ml/dak/1,73 m² daha hızlı tGFH düşüşü saptandı. Buna karşılık, sonraki 3-12 aylık dönemde, tGFH eğimi SGLT2i kullanıcıları arasında 90 gün başına -0,17 (-0,92 ila 0,59) ml/dk, DPP4i kullanıcılarında ise 90 gün başına -1,45 (-2,26 ila -0,65) ml/dak/1,73 m². İki grup arasındaki SGLT2i kullanıcıları lehine 90 gün başına 1,29 (0,16 ila 2,41) ml/dak/1,73 m² 'lık bir eğim farkı var.

SGLT2i tedavisine başlayan geniş bir ODPBH hasta grubunda, tedavinin ilk 3 ayında bir tGFH "düşüşü" yaşadıkları ve ardından bir yıllık takip süresince tGFH eğimlerinin sabitlendiği gözlemlenmiş. Diyabetin varlığı, SGLT2i kullanımının tGFH eğimi üzerindeki ilişkisini değiştirmemiş. Ayrıca, bu bireylerde tedavi başlangıcından sonraki 3-12 ay içindeki tGFH düşüş oranı, tedavi başlangıcından önceki yıldaki oranla karşılaştırılabilir düzeyde (Şekil). Bu durum, SGLT2i tedavisine başlandıktan sonra görülen tGFH'deki ilk düşüşün, diğer KBH formlarında olduğu gibi ODPBH'de de geçici olduğunu göstermektedir. ODPBH ve tip 2 diyabetli hasta alt grubunda, SGLT2i ve DPP4i kullanımı, tedavi başlangıcından sonraki 3-12 ay içinde tGFH'de daha yavaş bir düşüşle ilişkili; bu da SGLT2i kullanımının, bu yüksek riskli hasta grubunda DPP4i ile karşılaştırıldığında KBH progresyonunda uzun vadeli bir yavaşlamaya yol açabileceğini göstermektedir.

Şekil. SGLT2i başlama öncesi ve sonrası tGFH eğrisindeki değişim.GA, güven aralığı

SGLT2i klinik çalışmalarından ODPBH hastalarının rutin olarak hariç tutulması nedeniyle, bu çalışma, SGLT2i kullanımının ODPBH üzerindeki potansiyel etkisini değerlendiren en büyük çalışmadır. Çalışma kohortunda, SGLT2i başlanmadan önceki ortalama tGFH düşüşü 90 günde -0,79 ml/dak/1,73 m² idi; bu da yılda yaklaşık -3,16 ml/dak/1,73 m² 'ya denk gelmektedir. Bu yıllık eğim, ODPBH'nin önceki klinik çalışmalarında görülene benzerdir. Ancak, ortanca tGFH değeri 53 ml/dak/1,73 m² olan daha yaşlı bu çalışma popülasyonu, klinik çalışmalara dahil edilenlerden daha hafif ODPBH fenotiplerine sahip hastalardan oluşmaktadır ve böbrek hastalığının progresyonu ek olarak eşlik eden diyabet ve kardiyovasküler hastalık tarafından da etkilenmektedir.

Çalışmanın hasta popülasyonunun, eşlik eden mikro ve makrovasküler hastalıkları olan yaşlı bireylerden oluştuğu göz önüne alındığında, SGLT2i'nin DPP4i başlananlara göre azalmış tGFH düşüşü, kist büyümesindeki değişikliklerden ziyade, SGLT2i'nin tübülo-glomerüler geri bildirim, vasküler sertlik ve endotel fonksiyonu üzerindeki etkileriyle ilişkili olabilir. SGLT2i'nin daha genç popülasyonlarda kullanımını değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Çalışmanın eksik yönleri;

1-Sonuçlar, daha geniş ODPBH popülasyonuna genelleştirilemeyebilir çünkü mevcut kohort yaşlı, ağırlıklı olarak erkek, muhtemelen daha hafif ODPBH'ye sahip, daha fazla diyabet ve kardiyovasküler hastalık yükü taşımaktadır. Daha önce de belirtildiği gibi, daha genç popülasyonlarda SGLT2i kullanımına ilişkin daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmasına rağmen, sonuçlar, glisemik kontrol veya kardiyovasküler risk azaltımı için SGLT2i başlatılmasını gerektiren komorbiditeleri olan ODPBH’da kullanımının güvenli olabileceğini düşündürmektedir.

2- ODPBH tanısı ICD-10 tanı kodlarına dayanıyordu ve kesin tanı için genetik varyant durumu veya total böbrek hacmi (TBV) ile ilgili veriler eksikti.

3- TBV verilerinin eksikliği göz önüne alındığında, SGLT2i'in kistik büyüme üzerindeki etkisi değerlendirilememiştir. Ancak, primer sonlanım olan tGFH değişikliği, TBV'den bağımsız olarak ODPBH'de hastalık progresyonunun geçerli bir göstergesidir.

4- Çalışmada yalnızca tek bir tolvaptan kullanıcısı vardı; bu nedenle, tolvaptanın SGLT2i'lerle nasıl etkileşime girebileceği incelenememiştir. SGLT2i'lerin TBV'deki değişim de dahil olmak üzere ODPBH progresyonu üzerindeki etkisini daha çeşitli popülasyonlarda değerlendirmek için randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çıkarım ve Sonuç;

Bulgular, SGLT2i tedavisine başlanan ODPBH hastalarında görülen tGFH'deki ilk düşüşün geçici olduğunu, ODPBH ve tip 2 diabetes mellitus hastalarının, en azından DPP4i kullanımına kıyasla, uzun süreli SGLT2i kullanımından fayda görebileceğini göstermektedir. Bu sonuçlar, SGLT2i kullanımını destekleyebilir ve böylece tolvaptan tedavisine uygun olmayan yaşlı ODPBH hastalarında bir tedavi seçeneği sunabilir. SGLT2i'nin daha geniş bir ODPBH yelpazesinde hastalık progresyonunun diğer göstergeleri üzerindeki etkisini anlamak için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hazırlayan:Prof. Dr. Zeki AYDIN,19.07.2025

(Eswarappa M, Madden E, Shlipak MG, Cui X, Mrug M, Estrella MM, Park M. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor Therapy and Longitudinal Changes in Kidney Function among Veterans with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2025 16;20(7):940-949. doi: 10.2215/CJN.0000000725.)