NefroBlog Sayı 83, Kasım 2025

Sayı 83, Kasım 2025

KDIGO 2025 İMMÜNGLOBULİN A NEFROPATİSİ (IGAN) KILAVUZU

Öneri Bildirimleri ve Uygulama Noktalarının Özeti

İmmünoglobulin A Nefropatisi (IgAN)

1.1 KDIGO 2025 IgAN Kılavuzunun Küresel Uygulaması

(Herhangi bir öneri veya uygulama noktası bulunmamaktadır.)

1.2 Tanı

Uygulama Noktası 1.2.1: İmmünglobulin A nefropatisi (IgAN) tanısına ilişkin değerlendirmeler:

IgAN tanısı yalnızca böbrek biyopsisi ile konabilir; bu hastalık için doğrulanmış bir serum veya idrar biyobelirteci bulunmamaktadır.
Erken tanı ve zamanında tedavi sağlamak amacıyla, günlük ≥0.5 g/gün proteinürisi olan ve IgAN şüphesi bulunan tüm erişkinlerde — biyopsi kontrendike değilse — böbrek biyopsisi yapılması düşünülmelidir.
IgAN tanısı konduktan sonra sekonder nedenler araştırılmalıdır.
Primer IgAN olgularında, yenilenmiş Oxford sınıflamasına göre MEST-C (mezangial [M] ve endokapiller [E] hücre proliferasyonu, segmental skleroz [S], interstisyel fibrozis/tübüler atrofi [T] ve kresent [C]) skoru belirlenmelidir.

1.3 Prognoz

Uygulama Noktası 1.3.1: Primer IgAN’ın prognozuna ilişkin değerlendirmeler:

Böbrek biyopsisi zamanındaki klinik ve histolojik veriler, risk sınıflaması için kullanılabilir.
Uluslararası IgAN Prognoz Araçları, kısa dönem (biyopsiden itibaren 7 yıla kadar) progresyon riskini nicel olarak belirlemek ve hasta ile paylaşımlı karar verme sürecini desteklemek açısından değerli bir kaynaktır:
- Erişkinlerde biyopsi sırasında
- Erişkinlerde biyopsi sonrası
- Pediatrik olgularda biyopsi sırasında
- Pediatrik olgularda biyopsi sonrası
Bu araçlar, böbrek biyopsisi anındaki veya biyopsiden 1–2 yıl sonraki klinik verileri içerir (Bkz. Şekil 1).
GFH (tahmini glomerüler filtrasyon hızı) ve proteinüri dışında, IgAN için doğrulanmış prognostik biyobelirteç bulunmamaktadır.

Biyopsi sırasındaki tahmini GFH…………………………….……..ml/dk/1.73m²

Biyopsi sırasındaki sistolik kan basıncı…………………………...……..mm/Hg

Biyopsi sırasındaki diyastolik kan basıncı ………………………..…….mm/Hg

Biyopsi sırasındaki proteinüri ……………………………………….……..gr/gün

Biyopsi sırasındaki yaş…………………………………………………..………..yıl

Irk: Kafkas/Çinli /Japon/Diğer

Biyopsi sırasında ACEi ya da ARB kullanımı: Hayır/Evet

MEST M Skoru: 0-1

MEST E Skoru: 0-1

MEST S Skoru: 0-1

MEST T Skoru: 0-1-2

Biyopsiden önce immünsupresif kullanımı: Hayır/Evet

Şekil 1. Uluslararası IgAN Prognoz Araçlarında Kullanılan Veriler: Bu araçlar, böbrek biyopsisi sırasında veya biyopsiden sonraki 2 yıla kadar elde edilen klinik ve histolojik verileri kullanarak, erişkin ve çocuk hastalarda 7 yıla kadar %50 GFH düşüşü veya böbrek yetmezliği gelişme riskini hesaplamayı sağlar. ACE – anjiyotensin dönüştürücü enzim, ARB – anjiyotensin II reseptör blokeri, GFH – glomerüler filtrasyon hızı, MEST – mezangial (M) ve endokapiller (E) hücre artışı, segmental skleroz (S), interstisyel fibrozis/tübüler atrofi (T).

Uygulama Noktası 1.3.2: IgA nefropatisi (IgAN) olan hastanın başlangıç değerlendirmesi Şekil 2’de gösterilmiştir.

Şekil 2 | İmmünglobulin A nefropatisi (IgAN) olan hastanın başlangıç değerlendirmesi ve yönetimi. Kısaltmalar: GN: Glomerülonefrit, HIV: İnsan immün yetmezlik virüsü (Human immunodeficiency virus), MEST-C: Mezangial (M) ve endokapiller (E) hücre artışı, segmental skleroz (S), interstisyel fibrozis/tübüler atrofi (T) ve kresentler (C)

1.4 Tedavi

1.4.1 Böbrek fonksiyon kaybı riski taşıyan IgAN hastalarının tanımlanması

Uygulama Noktası 1.4.1.1: IgA nefropatisi (IgAN) olan hastalar, tedavi almakta olsun ya da olmasın, proteinüri ≥0.5 g/gün (veya eşdeğeri) düzeyinde olduklarında ilerleyici böbrek fonksiyon kaybı riski taşırlar.

Bu nedenle, bu hastalarda tedavi veya ek tedavi seçenekleri mutlaka değerlendirilmelidir.

1.4.2 Böbrek fonksiyon kaybı riski taşıyan IgAN hastalarında tedavi hedeflerinin belirlenmesi

Uygulama Noktası 1.4.2.1: IgAN’da ilerleyici böbrek fonksiyon kaybı riski bulunan hastalarda tedavinin hedefi, böbrek fonksiyon kaybı hızını fizyolojik düzeye (çoğu erişkin için <1 ml/dk/yıl) indirmektir ve bu hedef, hastanın yaşamı boyunca sürdürülmelidir. Klinik karar sürecine rehberlik edebilecek, erken dönemde doğrulanmış tek biyobelirteç idrar protein atılımıdır. Bu nedenle, proteinüri düzeyi en azından <0.5 g/gün, tercihen <0.3 g/gün olacak şekilde korunmalıdır. Bununla birlikte, bazı hastalarda (örneğin, yaygın böbrek skarlaşması olanlarda) bu hedeflere ulaşmak mümkün olmayabilir. Bu durumda, farmakolojik olmayan yaklaşımlar da dâhil olmak üzere çoklu tedavi stratejileri uygulanabilir.

Uygulama Noktası 1.4.2.2: Varyant formu bulunmayan (Bölüm 1.5) ve ilerleyici böbrek fonksiyon kaybı riski taşıyan primer IgAN hastalarının (Şekil 3) tedavisi:

Çoğu hastada yönetimin odak noktası, aşağıdaki iki hedefin eşzamanlı olarak sağlanması olmalıdır:
- İmmünglobulin A içeren immün komplekslerin (IgA-IC) oluşumunu ve bu komplekslerin aracılık ettiği glomerüler hasarı önlemek veya azaltmak (Yaşam boyu mu yoksa aralıklı tedavi gerektirip gerektirmediği şu an için bilinmemektedir.)
- Mevcut IgAN kaynaklı nefron kaybının sonuçlarını yönetmek (Bu yaklaşımın ömür boyu sürdürülmesi olasıdır.)
IgA-IC oluşumunu azaltmak veya önlemek amacıyla, patolojik IgA formlarını (çoğunlukla galaktozdan yoksun IgA1 [gd-IgA1]) azalttığı kanıtlanmış tedaviler tercih edilmelidir.
Antiinflamatuvar ve/veya antifibrotik etkileri kanıtlanmış tedaviler kullanılmalıdır. Bu ilaçlar, IgA-IC oluşumunu azaltan tedavilere ek olarak (ve onların yerine geçmeden) uygulanmalıdır.
IgAN’a bağlı nefron kaybının sonuçlarının yönetimi kapsamında aşağıdaki unsurlar göz önünde bulundurulmalıdır:
- Yaşam tarzı önerileri: Günlük sodyum alımının <2 g/gün olacak şekilde kısıtlanması, sigara ve elektronik sigara kullanımının bırakılması, vücut ağırlığı kontrolü, uygun düzeyde dayanıklılık egzersizleri yapılması.
- Kan basıncı kontrolü (Hedef: ≤120/70 mmHg)
- Glomerüler hiperfiltrasyonun ve proteinürinin tübülointerstisyel hasar üzerindeki etkisinin azaltılması:
- Kardiyovasküler risk değerlendirmesi, yerel kılavuzlara göre kapsamlı değerlendirme yapılmalı, gerekli koruyucu veya tedavi edici müdahaleler başlatılmalıdır.
Tüm IgAN hastalarında klinik araştırmalara katılım olasılığı her zaman değerlendirilmelidir. Yeni onaylanan tedavi sayısının artmasıyla birlikte, klinik araştırma tasarımlarının da mevcut 2 yıllık plasebo kontrollü yaklaşımın ötesine geçerek, değişen IgAN tedavi standartlarına uyum sağlayacak şekilde evrilmesi gerekmektedir.

Şekil 3. İmmünoglobulin A nefropatisinde (IgAN) tedavi hedefleri ve bu kılavuza dâhil edilen ilaçların konumlandırılması. Güncel bilgi birikimini yansıtacak şekilde, Nefecon, patojenik IgA formlarının ve IgA içeren immün komplekslerin (IgA-IC) üretimi üzerindeki baskın etkisiyle gösterilmiştir; sistemik olarak emilen budesonidin böbrekler üzerindeki doğrudan etkisi ise henüz belirlenmemiştir. Sistemik glukokortikoidler, böbrek dokusu içinde iyi belgelenmiş bir antiinflamatuvar etkiye sahiptir; ancak patojenik IgA ve IgA-IC üretimi üzerindeki doğrudan etkileri belirsizdir. IgAN’a bağlı nefron kaybına karşı gelişen genel yanıtların yönetimine yönelik stratejiler, uygun hastalarda 3-hidroksi-3-metil-glutaril-koenzim A redüktaz inhibitörlerinin kullanımını da içerebilir. DEARA: Dual endotelin anjiyotensin reseptör antagonisti, RASi: Renin–anjiyotensin sistemi inhibitörü, SGLT2i: Sodyum–glukoz kotransporter-2 inhibitörü

Uygulama Noktası 1.4.2.3: IgAN’da tedavi seçimi

IgA nefropatisinde (IgAN) tedavi seçimi yapılırken göz önünde bulundurulması gereken temel faktörler Tablo 1 ve Tablo 2’de özetlenmiştir.
Yeni onaylanmış tedavilerle ilgili erişilebilirlik ve maliyet sorunları, ayrıca bu tedavilerin sürekli veya döngüsel dozlama gereksinimi, kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde bu ilaçların yaygın kullanılamayabileceğini göstermektedir. Bu durumlarda, daha ucuz ve temini kolay ilaçlar tercih edilecektir.
Uluslararası IgAN Prognoz Araçları, belirli bir tedavi rejiminin muhtemel etkisini öngörmek amacıyla değerlendirilmemiştir. Bu nedenle, mevcut durumda belirli bir tedavi seçimi için kullanılmamalıdır.
Böbrek biyopsisi bulguları, klinik uygulamada tedavi kararlarını desteklemek için sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak, biyopsi yalnızca belirli bir zamandaki küçük bir doku örneğini yansıtır. Klinik çalışmalarda, Oxford Sınıflaması (MEST-C) skorlarına göre belirli tedavi rejimlerine prospektif olarak randomize edilmiş hastaların daha iyi klinik sonuçlar gösterdiğine dair kanıt bulunmamaktadır.
- Böbrek biyopsisinde hücresel veya fibro-sellüler kresentlerin varlığı ve sayısı temelinde tedavi kararları vermek için yeterli kanıt bulunmamaktadır. Histopatolojik bulgular, özellikle GFH değişim hızı gibi klinik özelliklerle birlikte yorumlanmalıdır.
- Teorik olarak, yüksek proliferatif veya inflamatuvar lezyonların, inflamasyonu hedefleyen ajanlara daha duyarlı olabileceği düşünülebilir. Ancak bu varsayım, hiçbir prospektif klinik çalışmada kanıtlanmamıştır.
  - IgAN’a yönelik faz 3 klinik çalışmalarda, hastaların çoğu biyopsiden yıllar sonra randomize edildiğinden, Oxford MEST-C skoruna veya genel histolojik özelliklere göre yeni tedaviler arasında tercih yapılmasının uygun olup olmadığı belirlenememektedir.
  - Hasta riskinin zaman içinde dinamik olarak yeniden değerlendirilmesi gerekir. Çünkü, farklı tedavi seçeneklerinin göreceli yararları, hastalığın seyri ve hastanın klinik durumu değiştikçe farklılık gösterebilir.

Tablo 1 | İlerleyici böbrek fonksiyon kaybı riski taşıyan IgA nefropatisi (IgAN) hastalarında tedavi ve/veya tedavi kombinasyonlarının seçimi sırasında dikkate alınması gereken faktörler

Soru	Dikkate Alınması Gereken Hususlar
İlacın test edildiği klinik denemelerde hastanın yaşı ve ırkı, tedavi edilen hastanınkiyle ne ölçüde benzerdir? (Bkz. Tablo 2)	Yaş: SGLT2i çalışmalarında, hastalar ortalama 6-8 yaş daha büyüktür, oysa NefIgArd ve PROTECT çalışmalarına katılanlar 15-17 yaş daha büyüktür. Irk: TESTING çalışması ağırlıklı olarak Doğu Asya popülasyonlarında yapılmıştır. Stop-IgAN ise Kafkas ırkı popülasyonlarda yapılmıştır. NefIgArd ve PROTECT çalışmalarında, bu popülasyonlar uygun şekilde temsil edilmemiştir ve sistemik glukokortikoid çalışmalarındakilerle benzerdir. GFH: SGLT2i çalışmalarında, ortalama GFH kabulü 12-14 ml/dak/1.73 m²'den düşüktür; bu değerler, NefIgArd, PROTECT, Stop-IgAN ve TESTING çalışmalarına dahil edilen hastalardakinden daha düşüktür. Eşlik eden ilaçlar: Tüm yeni çalışmalarda, hastaların en az 90 gün boyunca stabil bir RASi dozajında olması gerekiyordu. En yüksek tolere edilen dozaj, SGLT2i çalışmalarında gerekli değildir. RASi optimizasyonunun engeli: RASi'yi tam olarak yükseltme çabası yalnızca PROTECT çalışmasında yapılmıştır. NefIgArd ve TESTING çalışmalarında, katılımcıların yerel bir uzman tarafından optimize edilmiş, maksimum tolere edilen bir RASi dozajında olması gerekiyordu.
İlacın ruhsatlı endikasyonu nedir?	IgA nefropatisi (IgAN) için yeni ilaç onay süreçleri kapsamında, ruhsatlı endikasyonlar ülkeye göre değişkenlik gösterebilir. Bir ilacın onayı, Hızlandırılmış onay veya koşullu piyasa izni kapsamında verilmişse, etkinlik değerlendirmesi proteinüri üzerindeki etkisine dayanır. Tam onay durumunda ise, etkinlik değerlendirmesi böbrek fonksiyon kaybı hızındaki azalma üzerinden yapılır.
Mevcut tedavi seçeneklerinin başlıca avantajları nelerdir?	Nefecon, bugüne kadar patolojik IgA formlarını ve IgA içeren immün komplekslerin (IgA-IC) düzeylerini azalttığı kanıtlanmış tek tedavidir. Sistemik glukokortikoidler, güçlü antiinflamatuvar etkiye sahiptir; ancak bu kılavuzda önerilen dozlarda, patolojik IgA veya IgA-IC düzeyleri üzerinde kanıtlanmış bir etkileri bulunmamaktadır. SGLT2 inhibitörleri (SGLT2i), yalnızca böbrek fonksiyon kaybı hızını azaltmakla kalmayıp, aynı zamanda özellikle diyabetik hastalarda kardiyovasküler olay insidansını da düşürdüğü gösterilmiş ajanlardır. Ayrıca genellikle iyi tolere edilirler. Dual endotelin anjiyotensin reseptör antagonisti (DEARA) sparsentan, klinik çalışmalarda up-titre edilmiş RAS inhibitörleri (RASi) üzerinde ek etkinlik gösteren tek ilaçtır. Ayrıca PROTECT çalışmasına, IgAN’da yapılan tüm RASi çalışmalarının toplamından daha fazla hasta dâhil edilmiştir. RAS inhibitörleri (RASi), proteinüriyi etkin biçimde azaltır ve kronik böbrek hastalığı (KBH) ile kardiyovasküler hastalık alanlarında geniş etkinlik ve güvenlik verilerine sahiptir.
Mevcut tedavi seçeneklerinin başlıca riskleri nelerdir?	Nefecon: Budesonidin bir miktar sistemik emilimi olduğundan, hastalar ve sağlık profesyonelleri sistemik glukokortikoidlere bağlı yan etkilerin ortaya çıkabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Bu etkiler genellikle hafif düzeydedir ve tedavinin kesilmesiyle geri dönüşlüdür. Sistemik glukokortikoidler: Kullanımda düşük doz protokolü izlenmelidir. Pneumocystis jirovecii’ye karşı antimikrobiyal profilaksi, Hepatit B taşıyıcılarında antiviral profilaksi uygulanmalıdır. Hastalara; Gastrointestinal kanama, Enfeksiyon, Metabolik, kozmetik ve nöropsikiyatrik yan etkiler, Kemik sağlığı üzerindeki olası olumsuz etkiler konusunda bilgi verilmelidir. Endotelin reseptör antagonistleri (örneğin DEARA grubu): Bu ilaçlarla embriyofetal toksisite riski belirgindir. Bu nedenle, doğurganlık potansiyeli olan kadın hastalar, güvenilir bir doğum kontrol yöntemi kullanmalı ve aylık gebelik testi yaptırmalıdır.

KBH: Kronik böbrek hastalığı (Chronic kidney disease) DEARA: Dual endotelin anjiyotensin reseptör antagonisti (Dual endothelin angiotensin receptor antagonist) eGFR: Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (Estimated glomerular filtration rate) IgAN: İmmünoglobulin A nefropatisi (Immunoglobulin A nephropathy) NefIgArd: Primer IgA nefropatisi hastalarında Nefecon’un etkinliği ve güvenliği çalışması (Efficacy and Safety of Nefecon in Patients With Primary IgA Nephropathy) PROTECT: IgA nefropatisi hastalarında sparsentan tedavisinin etkinliği ve güvenliği çalışması (A Study of the Effect and Safety of Sparsentan in the Treatment of Patients With IgA Nephropathy) RAS: Renin–anjiyotensin sistemi (Renin–angiotensin system) RASi: Renin–anjiyotensin sistemi inhibitör(ler)i (Renin–angiotensin system inhibitor(s)) SGLT2i: Sodyum–glukoz kotransporter–2 inhibitör(ler)i (Sodium–glucose cotransporter–2 inhibitor(s)) STOP-IgAN: İlerleyici IgA nefropatisinde destekleyici tedavi ile immünsüpresif tedavinin karşılaştırıldığı çalışma (Supportive Versus Immunosuppressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy) TESTING: IgA nefropatisinde steroidlerin terapötik etkilerinin değerlendirildiği global çalışma (Therapeutic Effects of Steroids in IgA Nephropathy Global)

Tablo 2 | IgAN ile ilgili yakın zamanda bildirilen ve önemli sayıda IgAN hastasını içeren çalışmalardaki temel özellikler ve ana dahil etme kriterleri

Tablo 2 | (Devamı) IgAN ile ilgili yakın zamanda bildirilen ve önemli sayıda IgAN hastasını içeren çalışmalardaki temel özellikler ve ana dahil etme kriterleri

ACEi, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; ACR, albümin-kreatinin oranı; ARB, anjiyotensin reseptör blokeri; BMI, vücut kitle indeksi; DAPA-CKD, Dapagliflozin ve Kronik Böbrek Hastalığında Olumsuz Sonuçların Önlenmesi; GFH, tahmini glomerüler filtrasyon hızı; EMPA-KIDNEY, Empagliflozin ile Kalp ve Böbrek Koruması Çalışması; IgAN, immünoglobulin A nefropatisi; IQR, çeyrekler arası aralık; N/A, uygulanamaz; NefIgArd, Primer IgA Nefropatili Hastalarda Nefecon'un Etkinliği ve Güvenliği; PCR, protein-kreatinin oranı; PROTECT, IgA Nefropatili Hastaların Tedavisinde Sparsentan'ın Etkisi ve Güvenliği Üzerine Bir Çalışma; Q1, 1. çeyrek; Q3, 3. çeyrek; RASi, renin-anjiyotensin sistemi inhibitörü; STOP-IgAN, Progresif IgA Nefropatisinin Tedavisinde Destekleyici Tedavi ile İmmünosüpresif Tedavinin Karşılaştırılması; TESTING, IgA Nefropatisinde Steroidlerin Terapötik Etkileri Global.

1.4.3 IgAN'a özgü nefron kaybı nedenlerinin yönetimi

Öneri 1.4.3.1: IgAN ile ilerleyici böbrek fonksiyon kaybı riski olan hastalar için 9 aylık Nefecon tedavisi öneriyoruz (2B).

Uygulama Noktası 1.4.3.1: IgAN hastalarında Nefecon kullanmadan önce dikkate alınması gereken faktörler:

Budesonidin hedefli salınımlı formülasyonu olan Nefecon'un 9 aylık tedavi süresi, proteinüri azalması veya GFH stabilizasyonu açısından devamlı bir klinik yanıtla sonuçlanmayabilir.
Nefecon'un ek kürlerinin güvenliği ve etkinliği ile ilgili veriler
Nefecon'un onay durumu, etiketli endikasyonu ve bulunabilirliği dünya genelinde değişiklik göstermektedir.

Öneri 1.4.3.2: Nefecon'un bulunmadığı durumlarda, IgAN ile ilerleyici böbrek fonksiyon kaybı riski olan hastaların, antimikrobiyal profilaksi ile birlikte azaltılmış dozda sistemik glukokortikoid rejimi ile tedavi edilmesini öneririz (2B).

Uygulama Noktası 1.4.3.2: Düşük doz sistemik glukokortikoid rejimi:

Metilprednizolon (veya eşdeğeri) 0,4 mg/kg/gün (maksimum 32 mg/gün) 2 ay boyunca, ardından her ay 4 mg/gün azalarak toplam 6-9 ay
Metilprednizolonun yaygın olarak kullanılan sistemik glukokortikoid formlarına dönüşümü aşağıdaki gibidir: 1 mg metilprednizolon, 1,25 mg prednizon veya prednizolona eşittir.
Sistemik glukokortikoidlerle tedavi, ulusal kılavuzlara göre gastro-koruma ve kemik koruması ile birlikte, Pneumocystis jirovecii'ye karşı antimikrobiyal profilaksi ve hepatit B taşıyıcılarında antiviral profilaksi içermelidir.

Uygulama Noktası 1.4.3.3: Sistemik glukokortikoidlerin toksisite riskini artıran faktörler:

GFH <30 ml/dk/1,73 m2
Diyabet ve prediyabet
Obezite
Latent enfeksiyonlar (örn. viral hepatit ve tüberküloz)
Aktif peptik ülser
Kontrolsüz psikiyatrik hastalık
Osteoporoz
Katarak

Uygulama Noktası 1.4.3.4:

IgAN'da değerlendirilen diğer farmakolojik tedaviler:

Çoğu zaman sınırlı popülasyonlarda yapılan küçük çaplı çalışmalarda birçok ajan değerlendirilmiştir ve bu ajanlar IgAN'da tutarlı bir fayda gösterememiştir (Şekil 4).

Ajan	Önerilen kullanım	Açıklamalar
Antiplatelet	Önerilmez	Etkinlik kanıtı yok
Antikoagülan	Önerilmez	Etkinlik kanıtı yok
Azatiyoprin	Önerilmez	Tek başına veya glukokortikoidlerle birlikte kullanıldığında etkinlik kanıtı yok
Siklofosfamid	Önerilmez	Hızlı ilerleyen IgAN durumu hariç
Kalsinörin inhibitörü	Önerilmez	Etkinlik kanıtı yok
Rituksimab	Önerilmez	Etkinlik kanıtı yok
Balık yağı	Önerilmez	Balık yağı almak isteyen hastalara, etkinliği bildirilen yayınlanmış klinik çalışmalarda kullanılan doz ve formülasyon hakkında bilgi verilmelidir.
Mikofenolat mofetil (MMF)	Çinli hastalar Glukokortikoid başlanan hastalarda MMF, glukokortikoid kesilmesi için kullanılabilir	Çin'de üç RKT gerçekleştirilmiştir: Hong Kong'da yapılan ilk çalışma (n=40, GFH ~51 ml/dk/1,73m²), proteinüri >1 g/gün olan hastalarda MMF, ST’ye MMF (6 ay boyunca 1,5 ila 2,0 g/gün) eklendikten sonra ortalama proteinüri düzeyinde önemli bir azalma olduğunu göstermiştir (1). Uzatılmış 6 yıllık takip, MMF ile tedavi edilen hastalarda GFH düşüşünün daha az eğimli olduğunu ve böbrek yetmezliğine ulaşma olasılığının daha düşük olduğunu göstermiştir (2). Jiangsu çevresinden ikinci çalışma (n=176, GFH>90 ml/dk/1,73m²), 6 ay boyunca düşük doz glukokortikoidler (0,4–0,6 mg/kg/gün prednizon) ile MMF'nin, proliferatif histolojik lezyonlar (nekrozlu veya nekrozsuz E veya C lezyonlar) ve proteinüri >1,0 g/gün (3) olan vakaların tedavisinde, düşük doz glukokortikoid (0,4–0,6 mg/kg/gün prednizon) ile MMF'nin 6 ay boyunca standart doz glukokortikoid (0,8–1,0 mg/kg/gün) ile eşit düzeyde etkili olduğunu göstermiştir. Kombinasyon tedavisi grubunda glukokortikoid ile ilişkili yan etkiler önemli ölçüde daha az görülmüştür. Guangdong'dan yapılan üçüncü çalışma (n=170, GFH 50 ml/dk/1,73 m2 ), MMF (başlangıçta 12 ay boyunca 1,5 g/gün, en az 6 ay boyunca 0,75–1,0 g/gün olarak sürdürüldü) ve SC'nin birincil bileşik sonuç sıklığını (serum kreatininin iki katına çıkması, böbrek yetmezliği veya böbrek veya kardiyovasküler nedenlere bağlı ölüm, aHR 0,23; %95 CI, 0,09–0,63) ve KBH ilerlemesini (aHR 0,23; %95 CI, 0,1–0,57) azalttığını göstermiştir.(4) MMF, 3 çalışmanın hepsinde iyi tolere edilmiştir.
Mikofenolat mofetil (MMF)	Çinli olmayan hastalar MMF kullanımını destekleyecek yeterli veri yok	Çinli olmayan hastalarda MMF ile yapılan üç küçük RKT'de MMF monoterapisinin etkinliğine dair kanıt bulunmamıştır: bunlar Belçika'dan (n=34, inülin klirensi ~71 ml/dk/1,73 m2 ) (5), New York'tan (n=32, GFH ~39 ml/dk/1,73m² ve böbrek biyopsisinde glomerüloskleroz veya tübülointerstisyel atrofi ve fibrozis saptanmış, nispeten ileri düzeyde KBH'yi yansıtan) (6) ve ABD/Kanada'da (n=44, GFH >90 ml/dk/1,73 m²), MMF ile omega-3 yağ asidi karşılaştırmasıdır (7).
Hidroksiklorokin	Çinli hastalar Optimum destek tedaviye rağmen progresyon riski yüksek olan hastalar	Çin'de yapılan küçük, kısa süreli bir RKT'de, optimize edilmiş ACEi/ARB tedavisine rağmen 0,75-3,5 g/gün proteinürisi olan hastalara hidroksiklorokin verilmesi, 6 ayda proteinüriyi plasebo grubuna göre %48 oranında azaltmıştır (8).
Hidroksiklorokin	Çinli olmayan hastalar Bu hastalarda kullanımı destekleyecek veri yoktur.	Hidroksiklorokin, Çinli olmayan hastalarda değerlendirilmemiştir.

Şekil 4 | IgA Nefropatisinde (IgAN) değerlendirilen diğer farmakolojik tedaviler, Tang ve ark.,(43) Tang ve ark.,(44) Houve ark (38) (4), Houve ark.(,) (45) (5) Maes ve ark.,(46) (6) Frisch ve ark,(47) (7) Hogg ve ark.,(48)(8) Liuve ark.(49) ACEi, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; aHR, düzeltilmiş tehlike oranı; ARB , anjiyotensin II reseptör blokeri; KBH, kronik böbrek hastalığı; GA, güven aralığı; GFH, tahmini glomerüler filtrasyon hızı; R.K.Ç , randomize kontrollü çalışma; ST, standart tedavi

Uygulama Noktası 1.4.3.5: IgAN'da tonsillektomi ameliyatı:

Japonya'da yapılan çok sayıda, çoğunlukla retrospektif çalışmalara göre (Ek Tablo S550–54), tek başına veya puls glukokortikoidlerle birlikte yapılan tonsillektomi, böbrek sağkalımını uzatabilir ve hematüri ve proteinüri kısmi veya tam remisyona girme olasılığını artırabilir.
Japon Nefroloji Derneği, IgAN hastalarının tedavisi için tonsillektomi tek başına veya puls glukokortikoidlerle birlikte uygulanmasını önermektedir. Nefroloji Derneği kılavuzunda IgAN hastalarının tedavisi için önerilmektedir.
Japon olmayan hastalarda IgAN tedavisi olarak tonsillektomi yapılmamalıdır.

1.4.4 IgAN kaynaklı nefron kaybına verilen yanıtların yönetimi

Uygulama Noktası 1.4.4.1: IgAN'lı tüm hastalar için yaşam tarzı ve kan basıncı hedefleri hakkında bilgi için lütfen Uygulama Noktası 1.4.2.2'ye bakınız.

Öneri 1.4.4.1: Tüm IgAN hastalarının, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEi) veya anjiyotensin II reseptör blokeri (ARB) ile optimize edilmiş, maksimum tolere edilebilir dozda tedavi edilmesini öneririz (1B).

Uygulama Noktası 1.4.4.2: ACEi veya ARB kullanmadan önce dikkate alınması gereken faktörler:

Düşük kan basıncı, bilateral renal arter stenozu veya özellikle ileri KBH'ye bağlı hiperkalemi gibi kontrendikasyonları olan hastalar hariç, tüm IgAN hastaları maksimum tolere edilebilir dozda ACEi veya ARB almalıdır.
ACEi veya ARB, IgAN'a özgü nefron kaybının nedenlerini hafifletmediğinden, bunların kullanımı, Bölüm 1.4.3'te belirtildiği gibi, bunlardan fayda görebilecek hastalar için IgAN veya glomerüler inflamasyonun nedenlerini hedef alan tedavilerin eşzamanlı olarak uygulanmasını

Öneri 1.4.4.2: IgAN ile böbrek fonksiyonlarında ilerleyici kayıp riski olan hastaların sparsentan ile tedavi edilmesini öneririz (2B).

Uygulama Noktası 1.4.4.3: IgAN hastalarında sparsentan kullanmadan önce dikkate alınması gereken faktörler:

Sparsentan, çift endotelin anjiyotensin reseptör antagonisti (DEARA) olup, renin-anjiyotensin sistemi inhibitörü (RASi) ile birlikte reçete edilmemelidir, çünkü sparsentan zaten RASi ile endotelin antagonistinin tek bir molekülde birleşmiş halidir.
Sparsentan'ın onay durumu, etiketli endikasyonu ve bulunabilirliği dünya genelinde değişiklik gösterir.

Öneri 1.4.4.3: IgAN ile böbrek fonksiyonlarında ilerleyici kayıp riski olan hastaların SGLT2i ile tedavi edilmesini öneririz (2B).

Uygulama Noktası 1.4.4.4: IgAN hastalarında SGLT2i kullanmadan önce dikkate alınması gereken faktörler:

IgAN hastalarının Empagliflozin ile Kalp ve Böbrek Koruma Çalışması (EMPA-KIDNEY) veya Dapagliflozin ve Kronik Böbrek Hastalığında Olumsuz Sonuçların Önlenmesi (DAPA-CKD) çalışmasına dahil edilebilmeleri için en az 3 ay boyunca optimize edilmiş maksimum tolere edilebilir RASi dozunda tedavi görmeleri gerekiyordu.
EMPA-KIDNEY ve DAPA-CKD'ye dahil edilen IgAN hastaları, randomizasyon sırasında yaşları ve GFH değerlerine göre muhtemelen uzun süredir hastalığa sahipti; bu nedenle, özellikle IgAN'lı ve böbrek fonksiyonu nispeten korunmuş (GFH >60 ml/dk/1,73 m2) genç hastalarda SGLT2i'nin değeri konusunda belirsizlik vardır (bkz.Tablo 2).

1.5 Özel durumlar

Uygulama Noktası 1.5.1: Nefrotik sendromlu IgAN'lı:

Nadiren, IgAN hastaları nefrotik sendrom (ödem ve hem hipoalbüminemi hem de nefrotik aralıkta proteinüri >3,5 g/gün dahil) ile başvururlar.
Bu durumlarda, mezangial IgA birikimi, minimal değişiklik hastalığına (MCD) benzeyen podositopati ile tutarlı olan ışık ve elektron mikroskobu özellikleriyle ilişkili olabilir.
Bunun IgAN'ın spesifik bir podositopatik varyantı mı yoksa IgAN'lı bir hastada MCD'nin varlığı mı olduğu belirsizdir.
Böbrek biyopsisinde mezangial IgA birikimi ve MCD ile uyumlu ışık ve elektron mikroskobu özellikleri görülen hastalar, KDIGO 2021 Glomerüler Hastalıkların Yönetimi için Klinik Uygulama Kılavuzu'nun' Bölümünde yer alan MCD kılavuzuna göre tedavi edilmelidir.
Böbrek biyopsisinde mezangio-proliferatif glomerülonefrit özellikleri gösteren böbrek biyopsisi olan nefrotik sendromlu hastalar, IgAN nedeniyle böbrek fonksiyonlarında ilerleyici kayıp riski olan hastalarla aynı şekilde yönetilmelidir.
Nefrotik sendromu olmayan nefrotik düzeyde proteinüri IgAN'da da görülebilir ve bu durum genellikle eşlik eden sekonder fokal segmental glomerüloskleroz (örneğin obezite ve kontrolsüz hipertansiyon) veya yaygın glomerüloskleroz ve tübülointerstisyel fibroz gelişimi ile ilişkilidir.

Uygulama Noktası 1.5.2: Akut böbrek hasarı (ABH) ile birlikte görülen IgAN:

ABH, genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu ile ilişkili olarak, şiddetli görünür hematüri bağlamında IgAN hastalarında ortaya çıkabilir. Hematüri kesildikten sonra 2 hafta içinde böbrek fonksiyonlarında düzelme görülmeyen hastalarda tekrarlanan böbrek biyopsisi düşünülmelidir. Görünür hematüri ile birlikte ABH'nin acil tedavisi, ABH için destekleyici bakıma odaklanmalıdır.
IgAN, genellikle görünür hematüri olmadan, hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN) nedeniyle, de novo veya doğal seyri sırasında ABH ile de ortaya çıkabilir. RPGN'nin diğer nedenleri (örn. antinötrofil sitoplazmik antikor [ANCA] ile ilişkili vaskülit [AAV] ve anti-glomerüler bazal membran [GBM] hastalığı) ve geri dönüşümlü nedenler (örn. ilaç toksisitesi ve yaygın böbrek öncesi ve sonrası nedenler) dışlandığında, mümkün olan en kısa sürede böbrek biyopsisi yapılmalıdır.

Uygulama Noktası 1.5.3: RPGN ile birlikte görülen hızlı ilerleyen IgAN:

Hızlı ilerleyen IgAN, diğer RPGN nedenleri (örn. AAV ve anti-GBM hastalığı) ve geri dönüşümlü nedenler (örn. ilaç toksisitesi ve yaygın böbrek öncesi ve sonrası nedenler) dışlandığında, 3 ay içinde GFH'de %50'den fazla azalma olarak tanımlanır.
Bu durumlarda böbrek biyopsisi gereklidir ve genellikle mezangial ve endokapiller hipersellülarite ile birlikte, fokal nekroz alanları olan hilal şekilli yapılarla etkilenen glomerüllerin yüksek oranda varlığını gösterir.
Serum kreatinininde eşlik eden bir değişiklik olmadan böbrek biyopsisinde hilal varlığı, hızlı ilerleyen IgAN'ı oluşturmaz; ancak bu hastalar, glomerüler filtrasyon hızındaki herhangi bir düşüşün hızlı bir şekilde tespit edilebilmesi için yakınndan takip edilmelidir. Böyle bir durum ortaya çıkarsa, ikinci bir böbrek biyopsisi düşünülebilir.
Hızla ilerleyen IgAN hastalarına, Antinötrofil Sitoplazmik Antikor (ANCA) ile İlişkili Vaskülit Tedavisi için KDIGO 2024 Klinik Uygulama Kılavuzu'na' uygun olarak siklofosfamid ve sistemik glukokortikoid tedavisi sunulmalıdır.
İmmünsupresyonla birlikte alınması gereken profilaktik önlemler, KDIGO 2021 Glomerüler Hastalıkların Yönetimi için Klinik Uygulama Kılavuzu'nun 1. Bölümünde tartışılmıştır.
Hızlı ilerleyen IgAN tedavisinde rituksimab kullanımını destekleyen yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Uygulama Noktası 1.5.4: IgAN ve gebelik planlaması

IgAN esas olarak genç erişkinlerin hastalığıdır ve doğurganlık potansiyeli olan tüm kadınlara uygun olduğunda gebelik öncesi danışmanlık sunulmalıdır.
Gebelik öncesi danışmanlık, RASi, SGLT2i, sparsentan, Nefecon ve sistemik glukokortikoidlerin kesilmesi üzerine bir tartışmayı içermelidir. Kan basıncı kontrolü, gebelik öncesinde alternatif antihipertansif ilaçlarla en iyi şekilde sağlanmalıdır.
Böbrek fonksiyonlarını ilerleyici kayıp riski taşıyan kadınlarda, konsepsiyon öncesinde IgAN’ın immünopatogenezini en uygun şekilde hedefleyen tedavilerin denenmesi tercih edilebilir ve bu hastalarla tartışılmalıdır.
Ne SGLT2 inhibitörleri ne de sparsentan emzirme döneminde kullanılmamalıdır. Eğer klinik olarak bir RAS inhibitörü gerekli ise, enalapril kullanılabilir.
Mevcut kanıtlar, gebeliğin ilk trimesterinde sistemik glukokortikoid kullanımının, yarık dudak/damak (dudak yarığı ± damak yarığı) riskinde küçük bir artışa yol açabileceğini, ancak verilerin çelişkili olduğunu ve altta yatan maternal hastalığın bu riske ne ölçüde katkıda bulunduğunun bilinmediğini göstermektedir. Sistemik glukokortikoid kullanımının gebelikte erken doğum, düşük doğum ağırlığı veya preeklampsi riskini artırmadığı bildirilmiştir.
Nefecon’un gebelikte kullanımı önerilmez; ancak inflamatuvar bağırsak hastalığı olan hamile kadınlarda budesonid kullanımıyla ilgili yapılan çalışmalar zararlı bir etki göstermemiştir. Budesonid, Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından Gebelik Kategori C risk sınıflamasında yer almaktadır; yani riskin tamamen dışlanamayacağı kabul edilmektedir.

Uygulama Noktası 1.5.5: Çocuklarda IgAN:

IgAN’lı çocuklara ilişkin genel hususlar

Çocuklarda IgAN yönetimine dair daha kapsamlı bir inceleme, 2025 Uluslararası Pediatrik Nefroloji Derneği’nin IgA nefropatisi ve IgA vaskülit nefriti tanı ve tedavisine ilişkin klinik uygulama önerilerinde bulunabilir.
Bu kılavuzda çocuk, 18 yaş altı bireyler olarak tanımlanmıştır. Bununla birlikte, puberte sonrası dönemdeki çocukların, bazı yönlerden erişkin IgAN hastalarıyla benzer klinik seyir ve tedaviye yanıt gösterebileceği kabul edilmektedir. Ancak, mevcut veriler yetersiz olduğundan bu grubun erişkin IgAN hastaları gibi yönetilmesi önerilmemektedir.
Makroskopik hematüri çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülür; bu durum çocuklarda daha erken tanı konulmasına katkıda bulunabilir.
Tanı anında, çocuklarda genellikle daha yüksek GFH, daha düşük idrar protein atılımı ve erişkinlere kıyasla daha fazla hematüri saptanmaktadır.

Çocuklarda IgAN’da Böbrek Biyopsisi

Böbrek biyopsisi genellikle semptomların (hematüri, proteinüri ve normal C3) ortaya çıkışı sırasında tanıyı doğrulamak (ve diğer tanıları dışlamak) ve inflamasyon/nekroz derecesini değerlendirmek amacıyla yapılır.
Özellikle persistan (>2–3 hafta) veya tekrarlayan hematüri ile birlikte nefrotik düzeyde proteinüri ve/veya düşmüş GFH bulunan çocuklarda böbrek biyopsisi ivedilikle yapılmalıdır.
Persistan veya tekrarlayan hematüri ve protein/kreatinin oranı (PKO) >500 mg/g (50 mg/mmol)olan çocuklarda (1–2 hafta arayla yapılan ≥2 ölçümde) biyopsi yapılmalıdır.
Persistan veya tekrarlayan hematüri ve PKO 200–500 mg/g (20–50 mg/mmol) olan çocuklarda (1–2 hafta arayla yapılan ≥3 ölçümde, berrak idrar örneklerinde) böbrek biyopsisi düşünülmelidir.
Çocuklarda IgAN biyopsilerinde inflamasyon, mezangial hücre proliferasyonu ve endokapiller hücresellik, erişkinlere göre daha sık görülmektedir.

Çocuklarda IgAN Tedavisi

Çocuklarda RAS blokajının yararlı olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. IgAN ve proteinüri >200 mg/gün veya PKO >200 mg/g (>20 mg/mmol)olan tüm çocuklara şu önerilerde bulunulmalıdır; RAS blokajı uygulanmalı, günlük tuz alımı 3–5 g’ın altında olacak şekilde sınırlandırılmalı, yaşam tarzı düzenlemeleri ve kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır (sistolik kan basıncı [SKB] yaş, cinsiyet ve boya göre <90. persentil olacak şekilde).
IgAN’ın immünsupresyonla tedavisinin erişkinler ve çocuklar arasında farklılık gösterdiği ve çocuklarda özellikle sistemik glukokortikoidlerin daha yaygın kullanıldığı genel olarak kabul edilmektedir. Ancak randomize kontrollü çalışmalar ve uzman görüşüne dayalı kesin endikasyonlar henüz bulunmamaktadır.
Çoğunlukla retrospektif çalışmalardan elde edilen kanıtlar, sistemik glukokortikoidlerin (ikinci basamak immünosupresyonla birlikte) böbrek sağkalımını iyileştirdiğinidüşündürmektedir.
Glukokortikoidlerin yan etkileri açısından yarar-zarar dengesi mutlaka değerlendirilmelidir. Sistemik oral glukokortikoidler, hastalığın ilerleme riski taşıyan çocuklarda, aşağıdaki durumlardan birinin varlığı halinde kullanılmaktadır: (i) PKO 500–1000 mg/g (50–100 mg/mmol) olup 3–6 aylık RASi tedavisine rağmen devam eden olgularda, (ii) PKO >1000 mg/g (>100 mg/mmol) olup 4 haftalık RASi’ye rağmen devam eden olgularda, (iii) Aktif MEST-C skoru (≥1 skor: M1, E1, S1 + podosit lezyonları ve/veya C1) ve/veya PCR >1000 mg/g (>100 mg/mmol) değerinin 2–3 hafta boyunca (1–2 hafta arayla ≥2 ölçümde) kalıcı olarak yüksek seyrettiği olgularda, RAS blokajına ek olarak.
Çocuklarda tedavi süresi net olarak belirlenmemiştir. Ancak genellikle: Prednizon/prednizolon (veya eşdeğeri) 2 mg/kg/gün (maksimum 60 mg/m²/gün), en fazla 4 hafta süreyle başlanır, sonrasında gün aşırı dozlama ile devam edilir ve 5–6 ay içinde kademeli olarak azaltılır.
Bazı olgularda tedavi süresinin daha da uzatılması faydalı olabilir. Daha düşük doz protokoller de düşünülmelidir. Örneğin, erişkinlerde yürütülen TESTING çalışmasında, şu şema kullanılmıştır: Prednizon/prednizolon 0,4 mg/kg/gün (veya eşdeğeri) 2 ay süreyle, ardından6 ay içinde kademeli azaltma.
Çocuklarda IgAN tedavisinde intravenöz metilprednizolon kullanımı; ileri klinik ve histolojik progresyon riski olan olgularda bireysel bazda intravenöz metilprednizolon rejimleri kullanılmaktadır. Bu durumlar; (i) Ani başlangıçlı IgAN ve böbrek fonksiyonlarında kötüleşme (GFH <90 ml/dk/1.73 m²) ve/veya PKO >1000 mg/g (100 mg/mmol) ile birlikte aktif ve ağır MEST-C skorları (≥2 skor: M1, E1, S1 + podosit lezyonları ve/veya C1), (ii) Kresentik IgAN formları (C2).
- C1 veya C2 lezyonları olan fakat diğer MEST-C skorları 0 olgularda, proteinüri düzeyi dikkate alınmalıdır.
- C2 varlığında, proteinüri düzeyinden bağımsız olarak, hızla ilerleyen IgAN tedavisi önerilmektedir. Doz rejimleri; 3 ardışık gün veya gün aşırı uygulanan, 15 mg/kg/gün (maksimum 500 mg) intravenöz metilprednizolon puls tedavisi, sonrasında yukarıda belirtilen şekilde oral prednizon/prednizolon ile devam.
- Alternatif tedavi; intravenöz pulse tedavisi 2 ay arayla 3 kez tekrar edilir. Bu aralarda oral prednizon/prednizolon 0,5 mg/kg/gün 2 ay süreyle verilir. Toplam tedavi süresi 6 aydır.
Çocuklarda IgAN’da uygun diyet, RAS blokajı ve glukokortikoidlere yanıt alınamayançocuklar, mümkünse klinik çalışmalara dahil edilmelidir. Bu çocuklarda bir diğer potansiyel yaklaşım, glukokortikoidlere ek olarak aşağıdaki immünsupresanların kullanılmasıdır: Kalsinörin inhibitörleri, Siklofosfamid, Mizoribin (uygun bölgelerde mevcutsa), Mikofenolat mofetil, Rituksimab.
Erişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da IgAN ile birlikte minimal değişiklik hastalığı (MDH) görülebilir. Bu durumda, tedavi steroid-duyarlı nefrotik sendrom yaklaşımı ile yapılmalıdır (KDIGO 2025 Çocuklarda Nefrotik Sendrom Yönetim Kılavuzu).
Yine erişkinlerde olduğu gibi, hızla ilerleyen IgAN çocuklarda da kötü prognozla ilişkilidir. Kanıtlar sınırlı olmakla birlikte, bu alt grup hastalara sistemik glukokortikoidler (genellikle metilprednizolon pulse tedavisi)ve siklofosfamid ile tedavi önerilmelidir.

Çocuklarda IgAN Takibi

Hedef proteinüri ≤200 mg/gün (≤400 mg/1,73 m²/gün) veya PKO ≤200 mg/g (≤20 mg/mmol).
Hedef sistolik kan basıncı (SKB), yaş, cinsiyet ve boya göre <90. persentil olacak şekilde kontrol edilmelidir.
Tam remisyondan sonra da takipp devam etmelidir, çünkü çocuklarda IgAN yıllar sonra yeniden nüksetme gösterebilir. Özellikle, pediatrik IgAN öyküsü olan hastalarda yıllık kan basıncı ölçümü ve idrar analizi yapılması gereklidir.

1.6 Gelecekteki Yeni İlaç Onayları ve Kılavuz Güncellemeleri İçin Ufuk Taraması

( Öneri veya uygulama noktası bulunmamaktadır.)

İmmünoglobulin A Vasküliti (IgAV)
1.7 Tanı

Uygulama Noktası 1.7.1: IgAV ile ilişkili nefrit (IgAVN) tanısı için dikkat edilmesi gerekenler

Erişkinlerde IgAV tanısı için uluslararası olarak kabul edilmiş kriterler bulunmamaktadır.
Çocuklarda, uluslararası kriterlere dayalı klinik tanı konulabilir.
IgAVN tanısı yalnızca böbrek biyopsisi ile konulabilir.
Erişkinlerde IgAV şüphesi varsa ve önemli organ hasarı belirtileri mevcutsa böbrek biyopsisi yapılmalıdır: Proteinüri ≥0,5 g/gün ve >4 hafta devam eden, Böbrek fonksiyon bozukluğu, veya Hızla ilerleyen glomerülonefrit (HİGN).
Tüm erişkin IgAV ve IgAVN hastaları için, ikincil nedenler ve malignite açısından, yaş ve cinsiyete uygun tarama testleri ile değerlendirme yapılmalıdır.

1.8 Prognoz

Uygulama Noktası 1.8.1: IgAVN Prognozu ile İlgili Hususlar

Sınırlı sayıda küçük retrospektif kayıt verileri, kontrolsüz hipertansiyonve tanı anındaki proteinüri miktarı, ayrıca izlem sırasında hipertansiyon ve ortalama proteinüri değerlerinin, erişkinlerde IgAV’de olumsuz böbrek sonucu öngördüğünü göstermiştir.
Oxford Sınıflandırması MEST-C skoru yakın zamanda incelenmiştir. Bu çalışmada, E1 lezyonlarının, immünsupresyon ile tedavi edilen hastalarda başlangıçta iyileşme, sonrasında ise progresif böbrek fonksiyon kaybı ile güçlü şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur.
Uluslararası IgAN Tahmin Araçları, IgAVN prognozunu belirlemek için tasarlanmamıştır.

1.9 Tedavi

1.9.1 IgAV’de Nefritin Önlenmesi

Öneri 1.9.1.1: İzole ekstrarenal IgAV (sadece böbrek dışı tutulum) olan hastalarda nefriti önlemek amacıyla sistemik glukokortikoid kullanılmamasını öneriyoruz (1B).

Uygulama Noktası 1.9.1.1: HİGN olmayan ve böbrek fonksiyon kaybı riski taşıyan IgAVN hastalarının yönetimine ilişkin dikkate alınacak hususlar

Proteinüri ≥0,5 g/gün (IgAVN tedavisi sırasında veya tedavi dışı) olan hastalar, ilerleyici böbrek fonksiyon kaybı riski taşıyan IgAVN hastaları olarak kabul edilir.
IgAVN yönetiminde hedefler, IgAN’da olduğu gibi eş zamanlı olarak şunları içermelidir:
- IgA-immün kompleks (IgA-IC) oluşumunu, mezangial birikimi ve IgA-IC aracılı glomerüler hasarı önlemek veya azaltmak
- Mevcut IgAVN kaynaklı nefron kaybının sonuçlarını yönetmek.
IgAN’ın aksine, IgAVN’de IgA-IC oluşumunu önlediği veya azalttığı kanıtlanmış bir tedavi bulunmamaktadır.
IgA-IC aracılı hasarın önlenmesi, kanıtlanmış anti-inflamatuvar etkisi olan tedavileri içermeli ve ideal olarak IgA-IC oluşumunu önleyen/azaltan tedavilerin yerine değil, birliktekullanılmalıdır.
- Sistemik glukokortikoidlerin düşünüldüğü tüm hastalarda, her ilacın risk ve faydaları hasta ile detaylı şekilde tartışılmalıdır.
- Sistemik glukokortikoid denemek isteyen hastalarda, IgAN için tanımlanan düşük doz rejimuygulanmalı ve antimikrobiyal profilaksi sağlanmalıdır.
IgAVN kaynaklı nefron kaybının yönetimi şunları içermelidir:
- Yaşam tarzı önerileri, uygun şekilde: Diyetle sodyum kısıtlaması (<2 g/gün), Sigara ve elektronik sigara kullanımının bırakılması, Kilo kontrolü, Dayanıklılık egzersizleri.
- Kan basıncını kontrol edin, hedef ≤120/70 mmHg;ilk seçenek ilaç olarak RAS inhibitörü (RASi) kullanın.
- Glomerüler hiperfiltrasyonun ve proteinürinin tübülointerstisyum üzerindeki etkisinin azaltılması amacıyla, RASi ve SGLT2 inhibitörleri (SGLT2i) tek başına veya kombinasyon halinde kullanılabilir.
- Kapsamlı kardiyovasküler risk değerlendirmesi yapın ve gerekli görülen durumlarda uygun müdahalelere başlayın.
Müsaitse bir klinik denemeye katılım teklif edin.
IgAVN'li hastalarda hangi ilacın başlatılması gerektiğini belirlemede Oxford Classification MEST-C skorunun kullanımını destekleyecek yeterli kanıt yoktur.
Tedavi kararlarını böbrek biyopsisindeki kresent varlığına ve sayısına dayandırmak için yeterli kanıt yoktur.
Uluslararası IgAN Tahmin Araçları, belirli bir tedavi rejiminin olası etkisini belirlemek için kullanılamaz.
İmmünsüpresyonla ilgili kararlar değişebileceğinden, zaman içindeki hasta riskinin dinamik değerlendirmesi yapılmalıdır.

1.10 Özel Durumlar
Uygulama Noktası 1.10.1: HİGN ile IgAV

İmmünsupresyonun potansiyel risk ve faydaları, her hasta özelinde değerlendirilmelidir ve hasta ile tartışılmalıdır.
Tedaviyi kabul eden hastalar, KDIGO 2024 Klinik Uygulama Kılavuzu: Antinötrofil Sitoplazmik Antikoru (ANCA) ile İlişkili Vaskülit Yönetimi doğrultusunda tedavi edilmelidir.
RPGN ile seyreden IgAVN ve diğer IgAVN tabloları, pulmoner, gastrointestinal ve cilt tutulumları gibi önemli ekstrarenal bulgularla ilişkili olabilir; bu durum alternatif immünsupresif stratejilerinbelirlenmesini gerektirebilir.
RPGN ile seyreden IgAVN’de plazma değişiminin etkinliği konusunda yeterli veri yoktur. Ancak, kontrolsüz vaka serileri, plazma değişiminin glukokortikoid tedavisine eklenmesinin, yaşamı veya organ fonksiyonunu tehdit eden ekstrarenal komplikasyonların iyileşmesini hızlandırma potansiyelini göstermektedir.

Çocuklarda IgAVN

Uygulama Noktası 1.10.1.1: Bu kılavuzda çocuk, 18 yaş altı bireyler olarak tanımlanmıştır. Bununla birlikte, puberte sonrası çocukların bazı açılardan, IgAN’lı erişkinlerle benzer klinik seyir ve tedavi yanıtı gösterebileceği kabul edilmektedir. Ancak, mevcut veriler yetersiz olduğundan bu grubun erişkin IgAN hastaları gibi yönetilmesi önerilmemektedir.

Uygulama Noktası 1.10.1.2: Çocuklarda IgAVN yönetimine dair daha kapsamlı bir inceleme, 2025 Uluslararası Pediatrik Nefroloji Derneği’nin IgA nefropatisi ve IgA vaskülit nefriti tanı ve tedavisine ilişkin klinik uygulama önerilerinde bulunabilir.

Özet

Nefrit gelişecek çocukların çoğu, hastalık başlangıcından sonraki 3 ay içinde bunu gösterir. Bu nedenle, idrar takibi, vaskülit başlangıcında ve ardından en az 6 ay boyunca aylık olarak yapılmalıdır.
Nefrotik düzeyde proteinüri veya böbrek fonksiyon bozukluğu (GFH <90 ml/dk/1,73 m²) olan çocuklarda ivedilikle böbrek biyopsisi yapılmalıdır.
PKO 1000–2000 mg/g (100–200 mg/mmol) için 2–4 hafta veya PK0 200–500 mg/g (20–50 mg/mmol) için >4 hafta süren çocuklarda, böbrek biyopsisi düşünülmelidir.
IgAVN tanısı doğrulanan çocuklarda, bir pediatrik nefroloji uzmanına danışılmalıdır.
Persistan proteinüri >3 ay süren çocuklarda, ACE inhibitörü veya ARB tedavisi düşünülmelidir.
Glukokortikoidlerin nefriti önlemede kullanımı hakkında veri yoktur; böbrek tutulumu olmayan veya izole mikroskopik hematüriye sahip çocuklarda önerilmez.
IgAVN ve nefrotik düzeyde proteinüri (PKO >2000 mg/g veya 200 mg/mmol) veya HİGN ve histolojik progresyon riski (ISKDC kriterleri ≥II) olan çocuklarda, oral prednizon/prednizolon (3–6 ay) veya puls intravenöz metilprednizolon düşünülmelidir.
Glukokortikoidlere ek olarak diğer immünsupresif ajanlar (ör. kalsinörin inhibitörleri, siklofosfamid, mizoribin [mevcutsa], mikofenolat mofetil veya rituksimab), aşağıdaki durumlarda değerlendirilmelidir: Glukokortikoid dozunu azaltmak için ve/veya PKO >2000 mg/g (200 mg/mmol) ise ve/veya Glukokortikoidlere yeterli yanıt alınamıyorsa.
Nefrotik sendrom ve/veya hızla kötüleşen böbrek fonksiyonu olan IgAVN’li çocuklar, hızla ilerleyen IgAN ile aynı şekilde tedavi edilir.
IgAVN’li çocukların takibi için, idrar analizi, GFH ve kan basıncı değerlendirmesi ilk atak sonrası ≥5 yıl sürdürülmelidir.

Hazırlayanlar:Prof.Dr.Ebru GÖK OĞUZ, Doç.Dr. Nuri Barış HASBAL, Doç.Dr. Didem TURGUT, 19.10.2025

(Floege J, Barratt J, Cook HT, Noronha IL, Reich HN, Suzuki Y, Tang SCW, Trimarchi H, Balk EM, Gordon CE, Adam GP, Tonelli MA, Earley A, Rovin BH. Executive summary of the KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN) and Immunoglobulin A Vasculitis (IgAV). Kidney Int. 2025 Oct;108(4):548-554. )

KBH ve Kontrolsüz Hipertansiyonu Olan Hastalarda Baxdrostat'ın Etkinliği ve Güvenliği: Randomize, Çift Kör, Plasebo Kontrollü Çalışma

KBH hastalarında, kontrolsüz hipertansiyon, KBH'nin etiyolojisinden bağımsız, kardiyovasküler olaylar ve KBH progresyonu için en önemli değiştirilebilir risk faktörlerinden biridir. Dünya genelinde 840 milyondan fazla insanın KBH ile yaşadığı ve bu nüfusun %90 kadarının hipertansiyonu olduğu tahmin edilmektedir. KBH ve hipertansiyonu olan hastaların çoğu kan basıncı (KB) hedeflerine ulaşamamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü'nün yakın tarihli bir raporuna göre, KBH kaynaklı ölümlerin %62'si yüksek sistolik kan basıncına bağlanmıştır.

Aldosteron, hipertansiyonun patofizyolojisinde rol oynar, vasküler kalsifikasyon ve fibrozise yol açabilir. Aldosteron, distal nefronda potasyum karşılığında renal sodyum reabsorbsiyonunu uyarır ve böbrekte inflamasyon ve fibrozisi uyararak böbrek fonksiyonlarında bozulmaya katkıda bulunabilir. Bu yolu hedefleyen mineralokortikoid reseptör antagonistleri (MRA'lar), aldosteronun zararlı etkilerini tam olarak engellemez ve serum aldosteron konsantrasyonlarını artırabilir. Yüksek seçiciliğe sahip aldosteron sentaz inhibitörleri (ASİ'ler), aldosteron sentezini azaltarak kortizol üretimini etkilemeden aldosteron etkilerini engellemek için alternatif bir strateji sunmaktadır.

Baxdrostat, tedaviye dirençli hipertansiyonu olan hastalarda (KB ≥130/80 mmHg ve en az üç antihipertansif ilaç kullanan) kortizolü etkilemeden sistolik KB'de önemli düşüşlere yol açtığı daha önce gösterilmiş güçlü ve yüksek seçiciliğe sahip bir ASİ'dir. Eylül 2025’de JASN’de yayınlanan bu faz 2 çalışmasında, KBH ve kontrolsüz hipertansiyonu olan hastalarda, bir aldosteron sentaz inhibitörü olan baxdrostatın etkinliği ve güvenliği değerlendirilmiştir.

Bu çalışma, randomize, çift kör, plasebo kontrollü, ABD’de 78 merkezin katıldığı çok merkezli bir çalışmadır. Tüm hastalar anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEİ) veya anjiyotensin reseptör blokeri (ARB) ile en az 4 hafta süreyle maksimum tolere edilebilir dozda tedavi almaktaydı. Ortalama oturur pozisyonundaki sistolik kan basıncı (SKB) ≥140 mmHg (diyabeti olmayan) veya ≥130 mmHg (tip 2 diyabetli), idrar albümin-kreatinin oranı ≥100 mg/g ve GFH 25-75 ml/dak/1,73 m² olan hastalar çalışmaya alınmıştı. Hastalar, 26 hafta boyunca düşük doz baxdrostat (0,5 mg, 1 mg'a kadar titre edilerek), yüksek doz (2 mg, 4 mg'a kadar titre edilerek) veya plaseboya randomize edildi (1:1:1). Primer sonlanım noktası, baxdrostat havuzlanmış tedavi grubunda plaseboya kıyasla 26. haftada ortalama ofis oturur pozisyonundaki sistolik KB’deki başlangıç değerine göre değişimdi. Sekonder sonlanım noktasında ise, bu değişim yüksek doz veya düşük doz baxdrostat ile değerlendirildi; sonlanım noktaları hiyerarşik bir şekilde sırayla test edildi.

Güvenlik ve tolerabilite sonlanım noktaları, tedavinin kesilmesinden bağımsız olarak, randomizasyon zamanından takip süresinin sonuna kadar tedaviyle ortaya çıkan advers olaylar (TEAE'ler) ve ciddi advers olaylardı (TESAE'ler). Özel ilgi gerektiren advers olaylar (AESI), hipotansiyon ve klinik müdahale gerektiren serum potasyum ve/veya sodyum konsantrasyonlarındaki anormallikleri içeriyordu.

29 Nisan 2022 ile 2 Mayıs 2024 tarihleri arasında 192 hasta çalışmaya alındı. Baxdrostat havuz tedavi grubu, n=128 (yüksek doz, n=63; düşük doz, n=65), plasebo, n=64 olacak şekilde randomize edildi. Genel olarak, 132 (%68) katılımcı tedaviyi tamamladı; tedavinin kesilmesinin temel nedenleri "yan etki" ve "katılımcının tedaviyi bırakması" idi. Gruplar arasında tedaviyi bırakan hasta oranları açısından fark yoktu. Ortalama yaş 66 yıldı, %32'si kadındı, 113'ü (%58) beyazdı ve %80'i tip 2 diyabetliydi. Hastaların %86’sı 2≤ antihipertansif ilaç kullanmasına rağmen, ortalama (SD) başlangıç sistolik KB 151,2 (13,1) mm Hg idi; ortalama (SD) GFH 44 (14) ml/dak/ 1,73 m² idi ve medyan idrar albümin-kreatinin oranı 714 (307-1429) mg/g idi (Şekil 1).

Şekil 1. Kronik böbrek hastalığı ve kontrolsüz hipertansiyonu olan hastalarda Baxdrostat’ın etkinlik ve güvenliği faz 2 çalışmasının şematik özeti.

Baxdrostat havuz grubunda başlangıçtan itibaren 26. haftaya kadar plaseboya göre ortalama sistolik KB'deki değişim -8,1 (95% GA, -13,4 ila -2,8; P = 0,003) mmHg idi; düşük doz baxdrostat grubunda -9,0 (-15,1 ila -2,9; P = 0,004) mmHg idi; Yüksek doz baxdrostat grubunda -7,2 (-13,2 ila -1,2; P = 0,02) mmHg saptandı (Şekil 2). Hiperkalemi, baxdrostat havuz grubundaki katılımcıların %41'inde (53/128) ve plasebo grubundaki hastaların %5'inde (3/64) advers olay olarak kaydedildi (Şekil 1).

Şekil 2. Tedavinin başlangıcından itibaren 26. haftaya kadar sistolik kan basıncındaki değişiklikler.

Baxdrostat havuz grubundaki hastalarda başlangıç aşamasından 26. haftaya kadar plasebo grubuna göre idrar albümin-kreatinin atılımı oranındaki değişim -%55,2 (95% GA, -67,4 ila -38,3) ve düşük doz ve yüksek doz gruplarında sırasıyla -%52,0 (-66,8 ila -30,6) ve -%58,0 (-70,8 ila -39,4) saptandı. Yine baxdrostat havuz grubundaki hastalarda başlangıç aşamasından 26. haftaya kadar plasebo grubuna göre GFH’daki değişim -2,3 ml/dak/1,73 m², düşük doz ve yüksek doz gruplarında sırasıyla -1,8 ml/dak/1,73 m² / ve -2,8 ml/dak/1,73 m² bulundu.

Yan etki olarak, baxdrostat havuz grubunda 100 (%78) hastada (düşük doz grubu, 48 [%74]; yüksek doz grubu, 52 [%83]) ve plasebo grubunda 35 (%55) hastada TEAE'ler görüldü. Baxdrostat havuz grubunda 128 hastanın 12'sinde (%9) (düşük doz grubu, 7 [%11]; yüksek doz grubu, 5 [%8]) ve plasebo grubundaki hastaların 2’sinde (%3) en az bir TESAE bildirildi. Baxdrostat grubunda 21 (%16) hastada, tedavinin kesilmesine yol açan bir TEAE yaşadı (düşük doz grubu, 10 [%15]; yüksek doz grubu, 11 [%17]), plasebo grubunda bu advers etki 5 (%8) hastada görüldü. Çalışma sırasında herhangi bir ölüm bildirilmedi.

Özetle, baxdrostatın, kronik böbrek hastalığı (KBH) ve kontrolsüz hipertansiyonu olan hastalarda sistolik KB’yi etkili düşürdüğü görüldü. Baxdrostat iyi tolere edilmiştir. Hiperkalemi, baxdrostat alan hastalarda plaseboya kıyasla daha yaygın advers olay olarak bildirilmiştir.

Hazırlayan:Prof. Dr. Zeki AYDIN,17.10.2025

(Dwyer JP, Maklad N, Vedin O, Monyak J, Myte R, Chertow GM, Heerspink HJL, Little DJ. Efficacy and Safety of Baxdrostat in Participants with CKD and Uncontrolled Hypertension: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Am Soc Nephrol. 2025 Sep 6.)

Steroid Rezistan Nefrotik Sendromlu Hastalarda Genetik Varyant Varlığının Klinik ve Patolojik Bulgularla İlişkisi

Bu çalışmada steroid rezistan nefrotik sendromlu (SRNS) pediyatrik hastalarda klinik ve patolojik bulguların genetik varyant varlığını predikte edip edemeyeceği amaçlannış.

Multisentrik, retrospektif çalışma

Çocukluk çağı başlangıçlı SRNS olguları

Biyopsi bulguları MLH, FSGS veya DMP olan olgular

Olgulara NGS panel ile podosit-ilişkili genlerin taraması yapılmış.

4 haftalık prednizolon tedavisi ile remisyona girmeyen NS olguları SRNS olarak tanımlanmış.

Geç yanıtsız ve konjenital NS olguları dışlanmış.

17 merkezsen 53 olgu

11 olguda (%22) hastalık-ilişkili genetik varyant saptanmış.

Genetik varyant dağılımı: 3 olguda WT1, 2şer olguda INF2 ve NPHS1, birer olguda ise ACTN4, CoQ2, KANK1 ve SMARCAL1.

Tablo 1. Hastaların özellikleri

Cinsiyet, erkek	28 (%53)
Ailede NS öyküsü	2 (%4)
Tanı anındaki yaş	3.6 [1.5–8.9]
Başlangıç bulguları NS Asemptomatik proteinüri	48 (%91) 5 (%9)
Biyopsi zamanı ve nedeni SRNS tanı anında NS tanı anında Hematüri nedeniyle ABY nedeniyle İnfantil başlangıç nedeniyle Asemptomatik proteinüri döneminde (NS öncesi)	38 (%72) 10 (%19) 6 2 2 5 (%9)
Gen analizi sonuçları Genetik varyantı olanlar Genetik varyantı olmayanlar	11 (%21) 42 (%79)

Başlangıçtaki serum albümin düzeyi, genetik varyant taşımayanlarda taşıyanlara göre anlamlı olarak daha düşük. ROC analizinde, serum albümin düzeyi 2.3 g/dL cutoff değerinin %82 sensitivite ve %90 spesifisite ile genetik varyant prediktivite edebileceği saptanmış.

Tablo 2. Genetik varyant olan ve olmayan hastaların klinik özelliklerinin karşılaştırılması

	Genetik varyantı olanlar (n=11)	Genetik varyantı olmayanlar (n=42)	p
Cinsiyet, erkek	6 (%55)	22 (%52)	1
Ailede NS öyküsü	2 (%18)	0	0.04
Asemptomatik proteinüri ile başlangıç	3 (%27)	2 (%5)	0.05
NS tanı anında Ortalama yaş Serum albümin (g/dL) İdrar pro/cre oranı eGFH	5.9 2.4 7.9 94.3	3.4 1.4 16.1 107.0	0.50 0.001 0.08 0.74
SRNS tanı anında Yaş Serum albümin (g/dL) İdrar pro/kre oranı GFH	6.0 2.5 5.7 102.5	3.6 2.3 10.9 116.9	0.83 0.51 0.35 0.80

Işık mikroskopi bulguları iki grupta da benzer. Elektron mikroskopide diffüz ayaksı çıkıntı silinmesi genetik varyant taşımayanlarda taşıyanlara göre daha sık, ancak istatistiksel anlamlılığa ulaşmamış (59% vs. 30%, p= 0.15).

Siklosporin ve prednizolon tedavilerine yanıt, genetik varyant olanlarda daha kötü(p= 0.02).

5 yıllık renal sağkalım, genetik varyant olan ve olmayanlarda sırasıyla %31 ve %78(p= 0.03).

YORUM

Hastalık başlangıcında daha yüksek serum albümin düzeyleri, cutoff değeri olarak 2.3 g/dL, genetik varyant varlığını predikte edebilir.

Hazırlayan:Prof. Dr. Mustafa KOYUN, 20.10.2025

(Kamei K, Nozu K, Horinouchi T, Sakakibara N, Nishi K, Fujita N, Fujinaga S, Kaito H, Inaba A, Hamada R, Shima Y, Okamoto T, Hashimoto J, Yamamoto M, Gotoh Y, Okuda Y, Kitayama H, Fujimura J, Ishimori S, Kamiyoshi N, Yoshikawa N, Relationship between clinical and pathologic findings and the presence of genetic variants in patients with steroid-resistant nephrotic syndrome, Pediatric Nephrology 2025, 40:3111–3120)


www.nefroloji.org.tr	@TurkNefro @NefrolojiKongre	@TurkNefroloji @NefrolojiKongresi	@turknefrolojidernegi	NefrolojiTV