Kronik böbrek hastalığı (KBH)’nda, böbrek fonksiyonları azaldıkça frajilite kırıkları ve dolayısı ile morbidite ve mortalite artmaktadır. Bu yazı, KBH’de osteoporozun tanı ve yönetimine yönelik pratik bir yaklaşım sunmaktadır. KBH’da kemik düzeyindeki değişiklikler renal osteodistrofi (ROD) olarak adlandırılır ve kemik döngüsü, mineralizasyonu ve hacmindeki bozuklukları içerir. Tarihsel yaklaşımda ileri evre KBH’da osteoporoz tanısı koyabilmek için ROD’un dışlanması gerektiği vurgulanmıştır. Ancak güncel yaklaşımda, frajilite kırıkları altta yatan histopatolojiden bağımsız olarak azalmış kemik kalitesinin bir göstergesi kabul edilmektedir. Bu bağlamda, KBH’nin tüm evrelerinde T-skoru ≤ −2,5 olan veya frajilite kırığı öyküsü bulunan hastaların, ROD varlığından bağımsız olarak osteoporotik kabul edilmesi önerilmektedir.

Tanı ve Tedaviyi Yönlendiren Klinik, Biyokimyasal ve Radyolojik Değerlendirme

KBH’de biyokimyasal belirteçlerin temel rolü, tanı koymaktan çok tedavi seçimini yönlendirmektir. Serum kalsiyum, fosfat ve PTH değerlendirmesi temel olmakla birlikte, PTH tek başına kemik döngüsünü güvenilir biçimde yansıtmaz.

Birçok kemik yapım ve rezorpsiyon belirteci (osteokalsin, P1NP, NTX, CTX) böbrekten atıldıkları için KBH’de birikir ve bu nedenle kemik döngüsünü yansıtma açısından güvenilir değildir. Buna karşılık alkalen fosfataz (ALP), kemik-spesifik alkalen fosfataz (bALP) ve TRAP-5b renal klirensten anlamlı biçimde etkilenmez. Özellikle bALP, PTH ile birlikte değerlendirildiğinde kemik döngüsünü ayırt etmede klinik olarak yararlıdır. Karaciğer hastalığı yokluğunda total ALP, pratikte bALP için kabul edilebilir bir dolaylı belirteç olarak kullanılabilir.

DEXA ile ölçülen kemik mineral yoğunluğu (KMY), KBH’li hastalarda insidan kırıkları öngörebilir ve yüksek riskli hastalarda kullanılmalıdır. Bununla birlikte ileri evre KBH’de kemik kalitesi ve döngüsü hakkında bilgi vermemesi önemli bir kısıtlılıktır. Ek olarak kırık riskini öngören skorların kullanımı (FRAX skoru), genel popülasyon verilerinin KBH’ye uyarlanmış bir yansıması olarak ele alınmalı ve mutlaka klinik yargı ile birlikte değerlendirilmelidir.

Farmakolojik Tedavi: Tablo’da özetlenmektedir.

KBH’de osteoporoz yönetimi, bireysel kırık riskine göre uyarlanmalıdır. Temel yaklaşım; yaşam tarzı düzenlemeleri, düşme riskinin azaltılması ve KDIGO’ya göre KBH-MKB’ye ait biyokimyasal bozuklukların kontrolünü içerir. Ancak yalnızca PTH–kalsiyum–fosfat eksenine odaklanan bir yaklaşım, kırık riskini azaltmak için çoğu zaman yetersizdir. Biyokimyasal olarak belirgin KBH-MKB bulgusu olmayan ve KBH evre 3 hastalarda standart osteoporoz tedavileri güvenle kullanılabilir. Evre 4–5D hastalarda kanıtlar sınırlı olmakla birlikte, uygun hasta seçimiyle farmakolojik tedavilerden fayda sağlanabileceği gösterilmiştir.

Anti-rezorptif Tedaviler

Bifosfonatlar, kemik rezorpsiyonunu güçlü biçimde inhibe eder ve özellikle yüksek kemik döngüsü olan hastalarda rasyonel bir seçenektir. Klinik veriler, KBH evre 4’e kadar kemik mineral yoğunluğunu artırabildiğini ve frajilite kırıklarını azaltabildiğini göstermektedir. İleri evre KBH’de kanıtlar sınırlı olsa da, uygun hasta seçimi yapıldığında güvenlik profili genel popülasyondan belirgin biçimde farklı görünmemektedir.

Denosumab, böbrekten atılmadığı için tüm KBH evrelerinde doz ayarlaması gerektirmez ve bu yönüyle ileri evre KBH’de önemli bir avantaj sağlar. Ancak özellikle evre 4–5D hastalarda hipokalsemi riski nedeniyle yakın biyokimyasal izlem gerektirir. Tedavinin kesilmesi, hızlı kemik kaybı ve rebound vertebral kırıklarla ilişkili olduğundan, mutlaka bir anti-rezorptif ajanla devam planı yapılmalıdır.

Anabolik Tedaviler

Teriparatid ve abaloparatid, düşük kemik döngüsü olan seçilmiş hastalarda önemli bir tedavi alternatifi sunar. PTH baskılanmış, bALP düşük ve anti-rezorptif tedavilerin uygun olmadığı hastalarda özellikle düşünülmelidir.

Romosozumab, kemik yapımını artıran ve rezorpsiyonu azaltan çift etkili bir ajandır. Erken evre KBH’de kemik mineral yoğunluğunu artırdığı gösterilmiştir; ancak KBH popülasyonunda kardiyovasküler güvenlilik açısından dikkatli hasta seçimi gerektirir. Tedavi sonlandırıldığında kazanılan kemik kitlesini korumak için anti-rezorptif tedaviye geçiş şarttır.

KBH’de Kırık Riskinin Azaltılmasına Pragmatik Yaklaşım

KBH grubunda genel yaklaşımlardan farklı olarak; 50 yaş üzeri ve frajilite kırığı öyküsü bulunanlarda, KMY veya FRAX skorundan bağımsız olarak farmakolojik tedavi başlama eşiği düşük tutulmalıdır.

Sonuç olarak; KBH’de osteoporoz, artmış frajilite kırıkları ve mortalite ile ilişkili klinik bir sendromdur. Tanısal sınıflamalardan çok tedaviyi merkeze alan, kemik döngüsünü değil kırık riskini hedefleyen bütüncül bir yaklaşım, KBH’li hastalarda kemik sağlığının iyileştirilmesi için temel strateji olmalıdır.

Hazırlayanlar:Uzman.Dr.Berna MORKOÇ, Prof.Dr.Gülay KOÇAK, 20.12.2025

(Henry N, Hildebrand S, Cunningham J. Management of osteoporosis in chronic kidney disease. Clin Kidney J. 2025 Jul 16;18(10):sfaf228)

Son zamanlarda kronik böbrek hastalığının tedavisinde, SGLT2 inhibitörleri ve non-steroidal MRA (mineralokortikoid reseptör antagonisti) olan finerenonun tedavi rutinine girmesiyle birlikte önemli bir adım atılmıştır. Kılavuzlar, anjiyotensin yolu blokerleri ve SGLT2 inhibitörlerini, proteinürisi olan kronik böbrek hastalığının temel tedavisi olarak belirtmektedir. Ek olarak non-steroidal MRA’ları ise tip 2 diyabette persistan albüminürisi olan hastalarda önermektedir. Tüm bu ilerlemelere rağmen, özellikle kalıcı albüminürisi devam eden hastalarda risk hâlâ devam etmekte; hastalığın ilerleme riski tamamen ortadan kalkmamaktadır.

Balcinrenone, finerenondan farklı olarak tam antagonizma yerine bir reseptör modülatörü olarak etki eder. Diğer MRA’larda görülen sodyum–potasyum değişimlerini tetiklemez; bu durum, preklinik çalışmalarda idrar sodyum–potasyum oranları üzerindeki etkinin daha düşük olmasıyla gösterilmiştir. Bu özellik, yüksek riskli hastaların dahil edilmesine rağmen potasyum düzeylerindeki göreceli olarak ılımlı artışları açıklayabilir. MIRO-CKD sonuçları, balcinrenonun özellikle hiperkalemi riski nedeniyle geleneksel MRA’ları tolere edemeyen hastalar için terapötik bir alternatif sunabileceğini düşündürmektedir.

MIRO-CKD çalışması, yeni bir non-steroidal MRA olan balcinrenone ile dapagliflozinin sabit doz kombinasyonunun, tek başına dapagliflozin kullanımına kıyasla albüminüride daha fazla azalma sağlayıp sağlamadığını araştırmıştır. Heerspink ve arkadaşlarının yaptıkları bu çalışma 15 ülkeden randomize, çift kör, aktif kontrollü olup 324 kronik böbrek hastalığı olan bireyi içermekteydi (tahmini [eGFR] 25-60 mL/dk/1,73 m² ve spot idrar albümin/kreatinin oranı 100-5000 mg/gr olan hastalar).

Katılımcıların %58’inin eGFR değeri 45 mL/dk/1,73 m²’nin altındaydı ve %30’unun başlangıç serum potasyum düzeyi ≥4,8 mmol/L idi. Bu grup, hiperkalemi riskleri nedeniyle önceki MRA çalışmalarında genellikle dışlanmıştı; bu da MIRO-CKD çalışmasının klinik önemini arttıran faktörlerden biri olarak gösterilmiştir. Heerspink ve arkadaşlarının yaptıkları bu çalışmanın primer sonlanım noktası, randomizasyondan sonra en az bir doz çalışma ilacı alan tüm katılımcılarda, başlangıçtan 12. haftaya kadar UACR’daki göreceli değişim olarak belirlenmişti. Katılımcılar, rastgele olarak “balcinrenone 15 mg + dapagliflozin 10 mg”, “balcinrenone 40 mg + dapagliflozin 10 mg” ya da “dapagliflozin 10 mg + plasebo” almak üzere randomize edilmiş ve katılımcılara bu tedavi 12 hafta boyunca sürdürülmüş, ardından 8 haftalık bir ilaçsız geçirilen dönem uygulanmıştı. Katılımcıların yarısından fazlası (%56), halihazırda stabil bir SGLT2 inhibitörü dozu kullanmaktaydı.

Çalışma, her iki balcinrenone dozu için de istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde birincil sonlanım noktasına ulaşmıştır (Şekil 1). 12. haftada, “dapagliflozin 10 mg + plaseboya” kıyasla UACR’daki azalma, “balcinrenone 15 mg + dapagliflozin 10 mg” dozu için –22,8% (%90 CI –33,3 ile –10,7; p=0,0038) ve “balcinrenone 40 mg + dapagliflozin 10 mg” dozu için –32,8% (–42,0 ile –22,1; p<0,0001) olarak bulunmuştur. Bu etki tüm alt gruplarda (tip 2 diyabeti olan ve olmayan hastalar ile başlangıçta SGLT2 inhibitörü kullanan ve kullanmayanlar da dahil olmak üzere) tutarlı bulunmuştur.

Şekil 1. UACR'de başlangıç ​​değerine göre ortalama yüzde değişim (A) ve başlangıçtan 12. haftaya kadar UACR'de en az %30 veya %50 azalma gösteren katılımcıların oranı (B)

Heerspink ve arkadaşlarının yaptıkları analizlerde, %30 ve %50’den fazla UACR azalması görülen grupların oranlarının daha yüksek olduğunu ve kan basıncı ile eGFR’deki değişimlerin sınıf etkileriyle uyumlu yönde, ancak ılımlı düzeyde olduğu gösterildi. Tedavinin kesilmesinin ardından, kan basıncı 4 hafta içinde başlangıç değerlerine geri dönmüştür. Serum potasyum konsantrasyonları ve eGFR üzerinde doza bağımlı bir etki gözlenmiştir; “balcinrenone 15 mg +dapagliflozin 10 mg” grubunda 0,07 mmol/L (%95 CI –0,03 ile 0,17; p=0,16), “balcinrenone 40 mg + dapagliflozin 10 mg” grubunda ise 0,10 mmol/L (0,00 ile 0,20; p=0,046) serum potasyum artışı görülmüştür. eGFR’deki azalma ise “balcinrenone 15 mg + dapagliflozin 10 mg” grubunda –0,62 mL/dk/1,73 m² (%95 CI –2,38 ile 1,13), “balcinrenone 40 mg + dapagliflozin 10 mg” grubunda ise –1,75 mL/dk/1,73 m² (–3,49 ile –0,01) olarak bulunmuştur. Her iki etkinin de tedavinin kesilmesiyle geri dönüşlü olması, değişikliklerin yapısal böbrek hasarından ziyade hemodinamik süreçlere işaret ettiğini göstermektedir. Serum potasyumunda, eGFR'de, sistolik kan ve diyastolik kan basıncında başlangıç değerine göre ortalama değişim Şekil  2’de gösterilmiştir.

Şekil 2. Serum potasyumunda (A), eGFR'de (B), sistolik kan basıncında (C) ve diyastolik kan basıncında (D) başlangıç ​​değerine göre ortalama değişim.

SGLT2 inhibitörleri ile MRA’ların birlikte kullanılmasının temeli birbirini tamamlayan mekanizmalarından kaynaklanmaktadır. CONFIDENCE çalışması, empagliflozin ve finerenonun birlikte kullanılmasının, tek başlarına kullanılmalarına kıyasla albüminüriyi daha fazla azalttığını göstermiş ve ikili kombinasyon tedavi yaklaşımını doğrulamıştır.

Sonuç olarak, kronik böbrek hastalığı olan ve hastalığın ilerleme riski yüksek olan katılımcılarda, balcinrenone ve dapagliflozin'in sabit doz kombinasyonu, albüminüriyi azaltmada tek başına dapagliflozin'e göre daha üstün sonuçlar vermiştir. Balcinrenone artı dapagliflozin iyi tolere edilmiş, potasyum üzerindeki etkileri minimal olmuş ve beklenmedik herhangi bir güvenlik sorunu tespit edilmemiştir.

Hazırlayanlar:Uzm. Dr. Kağan KARAMUSTAFALIOĞLU, Prof. Dr. Kenan TURGUTALP, 14.12.2025

(Heerspink HJL, Cardona JF, Jolly S, Pergola PE, de Sousa-Amorim E, Eriksson AL, Fredholm M, Gasparyan SB, Guzman NJ, Hartleib-Geschwindner J, Jiang Y, Leonsson-Zachrisson M, Mark PB; MIRO-CKD study investigators. Balcinrenone in combination with dapagliflozin compared with dapagliflozin alone in patients with chronic kidney disease and albuminuria: a randomised, active-controlled double-blind, phase 2b clinical trial. Lancet. 2025 Nov 22;406(10518):2449-2460. doi: 10.1016/S0140-6736(25)02014-8. Epub 2025 Nov 8. PMID: 41218621)

Bu çalışmada, kronik hemodiyaliz (HD) tedavisi alan pediatrik hastalarda eritropoietin (EPO) direnci ve ilişkili risk faktörleri incelenmiştir. Eritropoietin direnç indeksi (ERI), EPO direncinin en güvenilir göstergelerinden biri olup, hastaların aldığı haftalık EPO dozunun kilo ve hemoglobin düzeyine oranı olarak tanımlanır. ERI’nin yüksek olması, yetersiz tedavi yanıtını ve kötü prognozu işaret eder.

Kahire  Üniversitesi’nde yürütülen bu çalışmaya, en az 3 aydır düzenli HD tedavisi alan 1–14 yaş arası toplam 80 çocuk dahil edilmiştir. Son 3 ayda enfeksiyon, malignite veya kan transfüzyonu öyküsü bulunanlar dışlanmıştır. Tüm hastalarda ayrıntılı anamnez, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri yapılmış; hemoglobin, tam kan sayımı, CRP, demir parametreleri, elektrolitler ve parathormon düzeyleri değerlendirilmiştir. Ayrıca tüm hastalara yapılan rHuEPO dozları kaydedilerek ERI hesaplanmıştır.

Çalışmada hastaların ortalama yaşı 8.86 yıl olup, %51.2’si erkekti. Ortalama ERI değeri 28.87 olarak saptanmış; bu değer literatürdeki bazı pediatrik popülasyonlara kıyasla daha yüksek bulunmuştur. Örneğin periton diyalizi alan çocuklarda ERI değeri genellikle daha düşük olup, HD hastalarında kan kayıpları ve inflamasyon nedeniyle EPO ihtiyacı artmaktadır.

Analizlerde ERI’nin yaş, CRP ve EPO dozu ile pozitif; Kt/V, hemoglobin ve trombosit sayısı ile negatif korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Bu bulgular, inflamasyonun ve yetersiz diyalizin EPO direncine katkıda bulunduğunu göstermektedir. Çok değişkenli regresyon analizine göre düşük Kt/V (yetersiz diyaliz) en güçlü bağımsız risk faktörüdür. Bu, diyaliz yeterliliğinin artırılmasının EPO direncini azaltmada anahtar rol taşıdığını göstermektedir. Nötrofil/lenfosit oranı (NLR) ile ERI arasında anlamlı ilişki bulunmamış olsa da CRP yüksekliği güçlü bir inflamasyon göstergesi olarak EPO direncini etkilemektedir.

Çalışmanın sonuçlarına göre pediyatrik HD hastalarında EPO direnci oldukça yaygındır ve özellikle inflamasyon göstergeleri ile diyaliz yetersizliği bu durumu belirleyen temel faktörlerdir. Hemoglobin düşüklüğü ve yüksek EPO doz gereksinimi ERI’nin doğal bileşenleri olduğundan, bağımsız risk faktörü olarak değerlendirilmemiştir. Çalışmanın güçlü yönleri arasında geniş pediatrik örneklem ve çok yönlü laboratuvar değerlendirmesi yer alırken; tek merkezli ve kesitsel bir çalışma olması başlıca kısıtlılıklardır.

Tablo. Eritropoietin direnç indeksi ile klinik ve laboratuvar bulguları arasındaki korelasyon

Hazırlayan:Prof. Dr.Yaşar KANDUR, 05.12.2025

(Helmy R, Fadel FI, Galal RE, Mohammed AM, Sayed S. Erythropoietin resistance among pediatric patients on chronic hemodialysis: A cross-sectional study. Pediatr Nephrol. 2025 Dec;40(12):3725-3732. )