Sayı 86, Şubat 2026

Kronik Böbrek Hastalığında (KBH) Anemi Yönetimine Yönelik 2026 KDIGO Klinik Uygulama Kılavuzu, 2012 yılında yayımlanan kılavuzun güncellenmiş halidir. Kılavuzun kapsamı; aneminin tanısı ve değerlendirilmesini, KBH’de demir eksikliği ve aneminin tedavisinde demir kullanımını, eritropoez stimüle edici ajanlar (ESA) ile hipoksiye duyarlı faktör–prolil hidroksilaz inhibitörlerinin (HIF-PHI) kullanımını ve kırmızı kan hücresi transfüzyonlarının yerini içermektedir. Kılavuz, hastalar, sağlık hizmeti sunucuları ve araştırmacılarla iş birliği içinde geliştirilmiş olup, sağlık profesyonellerine ve hastalara uygulanabilir öneriler sunarak pratik bir kaynak olmayı amaçlamaktadır. Geliştirme süreci, sistematik derlemelere dayanan açık ve yapılandırılmış bir kanıt değerlendirme yöntemini izlemiştir. Kanıtların kesinliği ve önerilerin gücü, GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) yaklaşımı doğrultusunda belirlenmiştir. Ayrıca sistematik derlemeye dayanmayan, ancak klinik rehberlik sunan “uygulama noktaları” da yer almaktadır. Kanıtların sınırlılıkları tartışılmış; bilgi boşluklarını gidermeye yönelik araştırma önerileri ile politika ve ödeme sistemlerine yönelik çıkarımlar sunulmuştur. Kılavuz, anemi ve KBH bakımının farklı boyutlarında görev alan sağlık hizmeti sunucularını, hastaları ve diğer paydaşları kapsayan geniş bir hedef kitleye hitap etmektedir.

Anemi, kronik böbrek hastalığının (KBH) yaygın bir komplikasyonudur ve aneminin yönetimi, günümüz nefroloji pratiğinin temel bileşenlerinden biridir. KBH’de anemi yönetimine yönelik en son KDIGO kılavuzu 2012 yılında yayımlanmıştır. Bu tarihten sonra, eritropoez stimüle edici ajanların (ESA) sınırlı yararları ve potansiyel riskleri konusunda daha güçlü bir fikir birliği oluşmuş, ayrıca intravenöz (i.v.) demirin optimal kullanımını yönlendirecek ek kanıtlar ortaya çıkmıştır. Son yıllarda, hipoksiye duyarlı faktör–prolil hidroksilaz inhibitörleri (HIF-PHI), ESA’lara alternatif olarak KBH’li bireylerde anemiyi düzeltmek amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. Ancak, HIF-PHI’lerin ESA’lara kıyasla uzun vadeli risk ve yararları konusunda hâlâ belirsizlikler mevcuttur.

2012 kılavuzunun yayımlanmasından bu yana KDIGO, böbrek hastalığı olan bireylerde anemi yönetimine ilişkin iki “Tartışmalı Konular Konferansı” düzenlemiştir. İlki Aralık 2019’da gerçekleştirilmiş olup, KBH’de optimal anemi yönetimi konusuna odaklanmıştır. Konferansta demir, anemi ve klinik sonuçlar; KBH’de demir eksikliği ve aneminin patogenezi ve tanısı; KBH’ye bağlı anemide demir ajanlarının kullanımı; hemoglobin (Hb) kontrolü, demir durumu ve demir takviyesi ihtiyacı açısından ESA’lar ve yeni tedavi ajanlarının etkileri gibi konular ele alınmıştır. İkinci konferans ise Aralık 2021’de düzenlenmiş ve özellikle HIF-PHI’lere odaklanarak KBH’deki yeni anemi tedavilerini konu almıştır. Katılımcılar, 2012 kılavuzunun güncellenmesinin gerekli ve zamanında olduğunu kabul etmiştir.

KDIGO 2026 Kronik Böbrek Hastalığında Anemi Yönetimine Yönelik Klinik Uygulama Kılavuzu, KBH konusunda uzman uluslararası ve multidisipliner bir çalışma grubu, özel bir kanıt inceleme ekibi ve KDIGO personeli tarafından geliştirilmiştir. Kılavuz, kanıta dayalı yüksek kaliteli bilimsel verilere dayanarak anemi ve demir eksikliğinin tanı ve yönetimine ilişkin dört bölüm içermektedir. Bu kılavuzda, sistematik derlemelerle desteklenen ve GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) kriterlerine göre derecelendirilmiş öneriler ile sistematik derleme içermeyen, uzman görüşlerine dayanan ve klinik uygulamaya yön veren derecelendirilmemiş “uygulama noktaları” yer almaktadır. Hem öneriler hem de uygulama noktaları, klinik uygulamayı yönlendirmek ve karar verme süreçlerine yardımcı olmak amacıyla sunulmuştur. KDIGO 2026 Anemi Kılavuzu, çok çeşitli klinik ortamlarda hizmet veren küresel bir sağlık profesyonelleri kitlesine hitap etmeyi amaçlamaktadır.

Bu rapor, kılavuzun temel önerilerini ve uygulama noktalarını özetlemektedir. Daha ayrıntılı bilgi için, okuyucular kılavuzun tam metnine yönlendirilir. Bu metin, öneri derecelendirme ayrıntılarını, tam kaynakça listesini ve araştırma gündemini içermektedir ve https://kdigo.org/guidelines/anemia-in-ckd/ adresinden erişilebilir.

 

BÖLÜM 1: KBH’li Bireylerde Aneminin Tanısı ve Değerlendirilmesi

Bu bölüm, kronik böbrek hastalığında (KBH) aneminin tanımı, prevalansı, patofizyolojisi ve ilişkili klinik sonuçları hakkındaki bilgileri özetlemektedir. Demir eksikliğinin, KBH’de aneminin hem başlıca nedenlerinden biri hem de tedavi hedefi olduğu göz önünde bulundurularak, bu bölümde ayrıca demir eksikliğinin tanımı, prevalansı, patofizyolojisi, tanısı ve değerlendirme süreci ele alınmaktadır.

      

KBH’de anemi yönetiminin gerekçesi.

KDIGO 2012 kılavuzu ile tutarlı olarak, anemi Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre kadınlar için hemoglobin (Hb) <12 g/dl (<120 g/l) ve erkekler için <13 g/dl (<130 g/l) olarak tanımlanmakta; çocuklar için ise yaşa özgü eşik değerler kullanılmaktadır (Şekil 1). Anemi, KBH’li bireylerde oldukça yaygındır ve hastalığın evresi ilerledikçe sıklığı artmakta; özellikle KBH evre G4 ve G5’te bireylerin yarısından fazlasını etkilemektedir (Şekil 1). KBH’ye bağlı aneminin patofizyolojisi çok faktörlüdür ve göreceli eritropoietin (EPO) eksikliği, kemik iliği EPO direnci, demir ve diğer besin öğeleri eksiklikleri, kan kaybı, sistemik inflamasyon ve eritrosit yaşam süresinin kısalması gibi mekanizmaları içermektedir (Şekil 1). Anemi; artmış mortalite, kardiyovasküler hastalık, kalp yetersizliği, böbrek hastalığında progresyon, bilişsel bozulma, hastaneye yatışlar ve transfüzyon ihtiyacı gibi birçok olumsuz sonucun yanı sıra sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde (QoL) azalma ile ilişkilidir ve bu durum, anemi yönetimini gerekli kılmaktadır (Şekil 1). Ancak, bu ilişki nedensellik anlamına gelmez; ESA tedavisi yaşam kalitesini bir miktar artırsa ve transfüzyon gereksinimini azaltsa da diğer faydaları randomize kontrollü çalışmalarda gösterilememiştir. Bu nedenle, aneminin bu olumsuz sonuçlarda nedensel bir rol oynayıp oynamadığı ya da ESA tedavisinin potansiyel zararlarının, anemiyi düzeltmenin muhtemel faydalarından ağır basıp basmadığı belirsizdir.

 

KBH’de demir eksikliği için yeni terminoloji.

KBH’li bireylerde aneminin başlıca nedenlerinden biri, eritrosit üretimini destekleyecek düzeyde biyoyararlanabilir demirin yetersizliğidir. Bu durumun etiyolojisi çok faktörlüdür: artmış kan kaybı, beslenme yetersizlikleri, diyetle alınan demirin emilimini engelleyen ilaçlar, demir emilimini ve vücut depolarından salınımını inhibe eden yüksek hepsidin düzeyleri ve ESA kullanımına bağlı artmış demir tüketimi gibi faktörler rol oynamaktadır. Bu etkenlerin birleşimi, daha önce “mutlak demir eksikliği” ve “fonksiyonel demir eksikliği” olarak adlandırılan iki temel demir eksikliği durumuna yol açar. KDIGO Çalışma Grubu, bu durumları daha doğru bir şekilde yansıtmak amacıyla, sırasıyla “sistemik demir eksikliği” ve “demir kısıtlı eritropoez” olarak yeniden adlandırmıştır (Şekil 2). “Demir kısıtlı eritropoez” terimi, demir düzeyleri klasik eksiklik eşiklerinin üzerinde olsa bile, demir tedavisinin hemoglobin düzeyini artırabileceği ve ESA ihtiyacını azaltabileceği mekanizmayı açıklamaktadır.

Şekil 1 | Kronik Böbrek Hastalığında (KBH) Anemiye Genel Bakış: Tanımı, KBH Evrelerine Göre Prevalansı, Olası Nedenleri ve İlişkili Sonuçları.

Transferrin satürasyonu (TSAT) ve ferritin düzeyleri, demir durumu göstergesi olarak bazı sınırlamalara sahip olsa da KBH’li bireylerde demir eksikliği ve aneminin tanımlanması ve yönetiminde hâlen altın standart testler olarak kabul edilmektedir. Bunun nedeni, bu testlerin yaygın olarak kullanılması, kolay erişilebilir olmaları ve bugüne dek klinik sonlanım çalışmalarında temel parametreler olarak yer almalarıdır. KDIGO Çalışma Grubu, TSAT’ın bir bileşeni olan serum demirini, demir durumu için bağımsız bir belirteç olarak açıkça dikkate almamıştır.

KBH’de demir yönetiminin gerekçesi.

Çok sayıda gözlemsel çalışma, demir eksikliğinin artmış mortalite, majör advers kardiyovasküler olaylar, azalmış sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ve nörokognitif fonksiyonlarda bozulma ile ilişkili olduğunu bildirmiştir (Şekil 3). Bu çalışmaların bir kısmında, demir eksikliği ile olumsuz sonuçlar arasındaki ilişki, eşlik eden anemi varlığından bağımsız olarak gözlenmiştir. Demir eksikliğinin klinik sonuçlar üzerindeki nedensel etkisini destekleyen en güçlü kanıt, hemodiyaliz alan KBH evre G5 (KBH G5HD) hastalarında ESA tedavisi eşliğinde intravenöz demir stratejilerini değerlendiren PIVOTAL (Proaktif IV Demir Tedavisi) çalışmasından elde edilmiştir. PIVOTAL çalışması, düşük doz reaktif stratejiyle karşılaştırıldığında, yüksek doz proaktif demir stratejisinin kardiyovasküler sonuçlar ve mortalite açısından daha iyi olduğunu göstermiştir. Bu bulgular, KBH’li bireylerde demir eksikliğinin tanı ve tedavisinin gerekliliğine güçlü bir dayanak oluşturmaktadır.

Şekil 2. Farklı demir durumlarında sistemik demir döngüsü.

(a) Normal koşullarda, dalaktaki makrofajlar yaşlanan kırmızı kan hücrelerinden (eritrositler) demiri eritrofagositoz yoluyla geri dönüştürür ve bu demiri ferroportin (FPN1) kanalı aracılığıyla dolaşıma salar. Bu sayede geri kazanılan demir, dolaşımdaki transferrine (TF) bağlanarak kemik iliğine taşınır ve yeni eritrositlerin yapımında kullanılır.

(b) Sistemik demir eksikliği, dolaşımdaki ve depolardaki demir düzeylerinin her ikisinin de azaldığı durumdur ve genellikle TSAT < %20 ve ferritin < 100 ng/ml (KBH olup diyaliz almayan bireylerde) veya ferritin < 200 ng/ml (KBH evre G5 olup hemodiyaliz alanlarda) ile tanımlanır. Bu durumda eritropoezi sürdürecek kadar demir mevcut değildir, bu da hücre içi hemoglobini düşük anemiyle sonuçlanır; ayrıca sistemik demir eksikliği hepsidin baskılanmasına yol açarak makrofajlardaki tüm demirin serbest kalmasını sağlar.

(c) Demir kısıtlı eritropoez, yeterli demir depolarına rağmen dolaşımdaki demirin düşük olması nedeniyle eritrosit üretiminin kısıtlandığı durumdur ve genellikle ferritin >100–200 ng/ml ve TSAT < %20 ile tanımlanır. Bu durumda eritrofagositoz sonucu yeterince demir geri kazanılsa da, inflamasyon nedeniyle artan hepsidin düzeyleri demirin makrofajlarda tutulmasına ve dolaşıma salınmasının engellenmesine yol açar. Bunun sonucunda TF satürasyonu düşer ve hücre içi hemoglobini normal olan anemi gelişir.

Şekil 3 | Kronik böbrek hastalığında (KBH) demir eksikliğine genel bakış: Tanımı, KBH evrelerine göre prevalansı, olası nedenleri ve ilişkili sonuçları.

Kısaltmalar: KBH G5HD, evre G5 hemodiyaliz alan kronik böbrek hastalığı; CNİ, kalsinörin inhibitörü; EPO, eritropoietin; ESA, eritropoez stimüle edici ajan; Gİ, gastrointestinal; KTR, böbrek nakli alıcısı; MACE, majör advers kardiyovasküler olaylar; mTORi, memeli rapamisin hedefi inhibitörü; PPI, proton pompası inhibitörü; QoL, yaşam kalitesi; TSAT, transferrin satürasyonu.

 

Anemi ve demir eksikliğinin tanı ve değerlendirilmesine yaklaşım.

KBH’li bireylerde, başvuru sırasında, semptomlara dayanarak anemi şüphesi olduğunda ve izlem süresince düzenli aralıklarla anemi ve demir eksikliği açısından değerlendirme yapılmalıdır. Uygun tarama aralıkları; KBH evre G3 için en az yılda bir, G4 için yılda iki kez ve G5 ya da diyaliz alan G5 (G5D) hastalar için her 3 ayda bir şeklindedir. Anemi değerlendirmesi tam kan sayımı, retikülosit sayısı, ferritin ve TSAT ölçümleriyle yapılmalıdır. İlk testlerle etiyoloji açıklanamıyorsa, gerek görülürse daha geniş bir test paneli düşünülmelidir. Bu panel; periferik yayma, haptoglobin, laktat dehidrogenaz (LDH), C-reaktif protein (CRP), B12 vitamini, folat, karaciğer fonksiyon testleri, serum protein elektroforezi ve immünofiksasyon, serbest hafif zincirler, idrarda Bence-Jones proteini, tiroid stimülan hormon (TSH) ve gaitada gizli kan testini içerebilir. Klinik olarak uygun durumlarda, KDIGO 2024 KBH kılavuzuna referansla paratiroid hormon düzeyi de değerlendirilebilir. Nedeni bilinmeyen demir eksikliği olan bireylerde, özellikle ferritin <45 ng/ml veya ortalama eritrosit hacmi (MCV) <80 fl olan mikrositer anemilerde, gastrointestinal kanama gibi olası kan kayıplarının değerlendirilmesi ve gerekirse ilgili uzmanlara (örneğin, gastroenterolog) yönlendirme yapılması önerilir (Şekil 4 ve 5).

Şekil 4 | Hemodiyaliz alan evre G5 kronik böbrek hastalığında anemi yönetimi.

CBC, tam kan sayımı; CRP, C-reaktif protein; ESA, eritropoezi uyarıcı ajan; F, kadın; Gİ, gastrointestinal; Hb, hemoglobin; HIF-PHI, hipoksiye duyarlı faktör–prolil hidroksilaz inhibitörü; LDH, laktat dehidrogenaz; M, erkek; PTH, paratiroid hormonu; TSAT, transferrin satürasyonu; TSH, tiroid stimülan hormon.

 

Araştırma Önerileri: Anemi olmadığı durumlarda demir eksikliğinin yaygınlığını ve sağlık üzerindeki etkilerini anlamak, test standardizasyonu dahil olmak üzere diğer demir durumu parametreleri (örn. retikülosit Hb içeriği ve hipokromik RBC yüzdesi) ve KBH'lı hamile kadınlarda Hb düzeylerini ve demir parametrelerini, bunların anne ve fetüs üzerine etkilerini değerlendirmek için ek çalışmalara gerek vardır.

Şekil 5 | Diyaliz almayan kronik böbrek hastalığında aneminin yönetimi. CBC, tam kan sayımı; CRP, C-reaktif protein; ESA, eritropoez uyarıcı ajan; F, kadın; GI, gastrointestinal; Hb, hemoglobin; HIF-PHI, hipoksi ile indüklenebilir faktör-prolil hidroksilaz inhibitörü; LDH, laktat dehidrojenaz; M, erkek; PTH, paratiroid hormonu; TSAT, transferrin satürasyonu; TSH, tiroid uyarıcı hormon. *HIF-PHI'lar, bu hasta popülasyonu için ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmamış olsa da, diğer düzenleyici kurumlar tarafından onaylanmıştır.

 

BÖLÜM 2: KBH’lı Kişilerde Demir Eksikliği ve Anemiyi Tedavi Etmek İçin Demir Kullanımı

 

Bu bölümde, KBH’lı kişilerde demir eksikliği ve anemiyi tedavi etmek için demir takviyesinin ne zaman ve nasıl kullanılacağı vurgulanmaktadır. Buna demir kullanımının amacı ve gerekçesi, demir durum parametreleri, demir formülasyonunun ve uygulama yolunun seçimi ve izleme sıklığı yer almaktadır. Enfeksiyon, aşırı duyarlılık ve labil demir reaksiyonları dahil olmak üzere demirin olası olumsuz sonuçlarını hafifletme ve yönetme yaklaşımları da tartışılmaktadır. Demir yönetimi için temel kılavuzlar Şekil 4 ve 5' te özetlenmiştir.

       

Demir takviyesi başlangıç eşikleri ve tedavi hedefleri.

Demir takviyesinin amacı, enfeksiyon ve oksidan aracılı doku hasarı dahil olmak üzere aşırı demirin potansiyel risklerini en aza indirirken, kırmızı kan hücresi üretimini desteklemek veya eritropoietik yanıtı uyarmak için yeterli demir rezervlerini korumaktır. Randomize kontrollü çalışmalardan (RKÇ) elde edilen kanıtlar, demir takviyesinin demir depolarını artırabildiğini ve Hb değerlerini hafifçe iyileştirebildiğini göstermektedir. Bu da daha az kırmızı kan hücresi transfüzyonu ve daha düşük ESA dozları ile sonuçlanarak, bunlarla ilişkili riskleri potansiyel olarak azaltabilir (bkz. Bölüm 3 ve 4). Bununla birlikte, özellikle hemodiyaliz (HD) veya ESA almayan KBH hastalarında, HIF-PHI ile tedavi edilenler de dahil olmak üzere, kritik klinik sonuçlara ilişkin RKÇ'lerden elde edilen veriler sınırlıdır. Ayrıca, Hb'nin farklı başlangıç eşikleri, demir durumunun göstergeleri veya tedavi hedefleri açısından kritik sonuçları değerlendirerek demirin yararlarını ve zararlarını değerlendiren hiçbir RKÇ bulunmamaktadır. Bu nedenle, Hb konsantrasyonu, ESA veya HIF- PHI dozu ve demir takviyesinin ideal dengesi ile demir tedavisine başlama ve tedavi hedefleri için optimal eşikler konusunda belirsizlikler devam etmektedir.

 

PIVOTAL çalışmasında, ESA ile tedavi edilen KBH Evre 5-HD hastalarında, ferritin >700 ng/ml (>700 mg/l) veya TSAT >%40 olmadığı sürece proaktif olarak yüksek doz intravenöz demir sukroz (400 mg/ay) uygulanması, reaktif düşük doz demir (0–400 mg/ay) ile karşılaştırıldığında, enfeksiyon veya diğer advers olay riskini artırmadan ölüm ve önemli kardiyovasküler olay riskinde orta derecede bir azalma sağlamıştır. Transfüzyon ve ESA gereksinimleri de proaktif yüksek doz kolunda daha düşüktü. Özellikle, bu sonuçlara neyin yol açtığı belirsizliğini korumaktadır: Demir eksikliğinin düzeltilmesi, daha düşük ESA dozları, bunların bir kombinasyonu veya başka bir mekanizma. Proaktif yüksek doz demir rejiminin optimal strateji olup olmadığı veya PIVOTAL'da test edilen 2 rejimden biri (veya her ikisinden de daha yoğun) arasında bir rejimin daha iyi olup olmadığı da belirsizdir. Bununla birlikte, preklinik çalışmalar ve gözlemsel veriler, daha yoğun demir rejimlerinin mortalite ve enfeksiyon riskinde artışla ilişkili olabileceğini göstermektedir.

 

PIVOTAL çalışmasında yüksek demir dozlarının sağladığı faydalar ile optimal tedavi hedeflerine ilişkin belirsizlik arasında denge sağlamak amacıyla, KDIGO Çalışma Grubu demir tedavisinin ne zaman başlatılması ve ne zaman durdurulması gerektiğine ilişkin kılavuzlar sunmuştur. Anemi ve KBH E5-HD olan kişilerde, KDIGO 2012 Anemi kılavuzu ve PIVOTAL dahil olmak üzere bu popülasyondaki önemli çalışmalardan elde edilen dahil etme eşikleri ile uyumlu olarak, ferritin ≤500 ng/ml (≤500 mg/l) ve TSAT ≤30% olduğunda demir takviyesine başlanması önerilmektedir. Anemi ve HD almayan KBH hastalarında, ferritin <100 ng/ml (<100 mg/l) ve TSAT <%40 veya ferritin 100 ile 300 ng/ml (100 ile 300 mg/l) arasında ve TSAT<%25 ise demir tedavisi başlanması önerilmektedir. Demir tedavisi gören tüm KBH hastaları için, ferritin >700 ng/ml (>700 mg/l) veya TSAT ≥40% ise rutin demir tedavisini askıya almak mantıklıdır. HIF-PHI'lerin demir kullanılabilirliğini artırdığı ve demir tedavisi ihtiyacını azalttığı öne sürülse de, HIF-PHI ile tedavi gören hastalarda ESA ile karşılaştırıldığında farklı eşik değerleri önermek için yeterli veri bulunmamaktadır.

 

KDIGO Çalışma Grubu, demir tedavisini başlatma ve kesme kriterlerinin bir dereceye kadar keyfi olduğunu ve bireyselleştirmenin gerekebileceğini kabul etmiştir. Örneğin, Dialysis Patients’ Response to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) I ve II çalışmaları gibi daha küçük, kısa süreli çalışmalar, ferritin 500 ila 1200 ng/ml (500 ila 1200 mg/l) arasında olduğunda, KBH E5-HD hastalarında, anemi ve TSAT ≤%25 olan kişilerde demirin ESA dozlarını yan etkileri artırmadan azaltabileceğini göstermektedir. Bu nedenle, TSAT düzeyi düşük ve ferritin düzeyi yüksek olan kişilerde, refrakter anemi veya yüksek ESA gereksinimi varsa, demir tedavisi deneme süreci düşünülebilir.

 

Demir tedavisi, anemi bulunmayan ancak özellikle semptomları olan KBH hastalarında,  şiddetli demir eksikliği (ferritin <30 ng/ml [<30 mg/l] ve TSAT <20%) varsa düşünülebilir. Bu, demirin Hb sentezine ek olarak elektron taşıma zinciri tarafından enerji üretimi, DNA sentezi ve hücresel proliferasyon ve farklılaşma dahil olmak üzere birçok ek biyolojik işlevi yerine getirdiği fikrine dayanmaktadır. Ayrıca, demir eksikliği, anemiden bağımsız olarak KBH hastalarında olumsuz sonuçlarla ilişkilidir. Son olarak, KBH’lı kişiler de dahil olmak üzere kalp yetmezliği olan kişilerde yapılan birkaç RKÇ'den, anemiden bağımsız demir tedavisinin fonksiyonel durumu ve hastaneye yatışları iyileştirdiğine dair kanıtlar bulunmaktadır.

 

Uygulama yolu, demir formülasyonu ve tedavi stratejisinin bireyselleştirilmesi.

Demir tedavisi başlanan anemi ve KBH E5-HD hastalarında, oral demir yerine intravenöz demir önerilmektedir. Bu öneri, demir depolarını artırmada intravenöz demirin oral demire göre daha etkili olması ve demir tedavisinin yararlarına ilişkin en güçlü kanıtların intravenöz demir kullanılan PIVOTAL çalışmasından elde edilmesi gerçeğine dayanmaktadır. Ek faktörler arasında merkezde HD sırasında intravenöz demirin uygulanmasının kolaylığı ve hap yükünün azalması sayılabilir. Bununla birlikte, aşırı duyarlılık reaksiyonları konusunda endişeli kişilerde veya intravenöz demirin bulunabilirliği ve/veya maliyeti sınırlı olduğunda oral demir kullanılabilir. İntravenöz demir alan KBH E5-HD hastalarında, PIVOTAL'da kullanılanla benzer proaktif bir yaklaşım makul olup, TSAT, ferritin ve Hb'nin 1-3 ayda bir veya endikasyon varsa daha sık izlenmesi gerekir (örn. ESA veya HIF-PHI'nin başlatılması veya artırılması, bilinen kan kaybı epizodu, yakın zamanda hastaneye yatış, TSAT veya ferritinde önemli artış veya hedef sınırların aşılması..). Anemi ve KBH’sı olan ancak HD almayan kişilerde, kişinin değerleri ve tercihleri, anemi ve demir eksikliğinin derecesi ve her birinin göreceli etkinliği, tolere edilebilirliği, bulunabilirliği ve maliyeti temel alınarak oral demir veya intravenöz demir önerilir. İntravenöz demir, demir parametrelerini ve Hb düzeylerini daha yüksek ve daha fazla artırmada küçük bir fayda sağlıyor gibi görünmektedir, ancak bunun klinik olarak anlamlı olup olmadığı belirsizdir. Oral demir, ucuz, kolayca temin edilebilir ve intravenöz erişim veya hastane ziyaretleri gerektirmediği ve arteriyovenöz fistül oluşturmak için venöz sistemi koruyabileceği için bazı kişiler tarafından tercih edilebilir. Tolere edilebilirlik de oral ve intravenöz demir arasında seçim yapmayı etkileyebilir; gastrointestinal yan etkiler sıklıkla oral demir dozajını sınırlar ve aşırı duyarlılık reaksiyonları nadir olmakla birlikte intravenöz demirin potansiyel olarak ciddi komplikasyonlarıdır. HD almayan ve demir tedavisi gören KBH hastalarında, TSAT, ferritin ve Hb'yi en az 3 ayda bir (veya yukarıda belirtildiği gibi, endike olduğu durumlarda daha sık) izlemek mantıklıdır. Oral demir tedavisi gören kişilerde, 1-3 ay sonra yeterli etki görülmezse veya tolere edilebilirlik zayıfsa, intravenöz demire geçilmesi önerilir.

Farklı oral demir formülasyonları arasından seçim intravenöz demir, maliyet/bulunabilirlik, hastanın bireysel tercihi, tolere edilebilirlik, etkinlik ve önerilen dozaj programları dikkate alınarak verilir; belirli formülasyonların diğerlerine göre tercih edilmesini destekleyecek doğrudan karşılaştırmalı RKÇ verileri çok azdır. Çeşitli oral ve intravenöz demir formülasyonları, kullanılan ajanın seçimini etkileyebilecek farklı biyoyararlanım, dozaj stratejileri ve yan etki profillerine sahiptir. İntravenöz formülasyonlar arasındaki temel fark, salınan labil demir miktarıdır ve bu, tek seferde uygulanabilecek maksimum dozu etkiler. PIVOTAL çalışmasında özellikle demir sukroz kullanılmış olsa da, KDIGO Çalışma Grubu'nun görüşüne göre, proaktif rejimin faydaları muhtemelen diğer intravenöz demir formülasyonlarına da uzanmaktadır. Bazı intravenöz demir preparatları (ferrik karboksimaltoz, sakarize demir oksit ve demir polimaltoz), karbonhidrat taşıyıcısıyla ilgili bilinmeyen mekanizmalar yoluyla fibroblast büyüme faktörü 23'ü artırır ve bu nedenle hipofosfatemi ve kemik komplikasyonlarına neden olabilir. Bu nedenle, bu ajanları alan kişilerde, özellikle KBH’nın erken evrelerinde, böbrek nakli yapılan kişilerde ve tekrarlı dozlar alan kişilerde fosfat düzeyleri izlenmelidir.

 

Demir tedavisinin güvenliğini artırmak.

Demir, birçok patojenin büyümesi için gereklidir ve preklinik veriler, demirin belirli enfeksiyonlarda sonuçları kötüleştirebileceğini göstermiştir. RKÇ'lerden demirin KBH’lı kişilerde enfeksiyon riskini artırdığına dair kesin kanıt bulunmamakla birlikte, sınırlı klinik çalışma verileri ve potansiyel zarara ilişkin teorik ve deneysel destek göz önüne alındığında, sistemik enfeksiyonlar sırasında demir tedavisinin geçici olarak durdurulması düşünülmelidir. Enfeksiyon geçene kadar demir tedavisini kısa süreli olarak askıya almanın, uzun vadede anemi yönetimini önemli ölçüde etkilemesi olası değildir.

Aşırı duyarlılık reaksiyonları, intravenöz demirin nadir görülen bir komplikasyonudur. Daha hafif reaksiyonlar da hareketli demirin salınmasıyla ortaya çıkabilir. Bu nedenle, intravenöz demirin ilk dozu, merkezin akut aşırı duyarlılık ve hipotansif reaksiyonları yönetme kapasitesi varsa uygulanmalı ve uygulanan demir dozu önerilen maksimum dozu geçmemelidir. Demir test dozları ve kortikosteroidler veya antihistaminikler ile rutin ön tedavi, aşırı duyarlılık riskini öngörmedikleri veya azaltmadıkları için gerekli değildir. Hafif veya orta derecede bir reaksiyon varsa, infüzyon geçici olarak durdurulmalıdır (spesifik olmayan semptomlar için) veya kortikosteroid veya antihistaminiklerin intravenöz sıvı ile birlikte veya tek başına uygulanması (hafif veya orta derecede infüzyon reaksiyonlarında) önerilir. Semptomlar düzelirse, bu reaksiyonlar genellikle hareketli demir salınımıyla ilişkili olduğundan ve daha yavaş infüzyonlarla hafifletilebildiğinden, demir tedavisi %25–50 daha düşük bir hızda yeniden başlatılabilir. Daha şiddetli reaksiyonlar için alternatif demir preparatları da düşünülebilir. Şiddetli anafilaktoid reaksiyonlar uygun tedavi gerektirir ve gelecekte intravenöz demir kullanımı önlenmelidir.

 

Araştırma önerileri. HD almayan KBH hastalarında ve PIVOTAL çalışmasında incelenenlerden daha yüksek ferritin düzeyleri ile orta düzey ferritin ve TSAT düzeylerini hedefleyen KBH E5-HD hastalarında farklı demir dozaj rejimlerinin yararlarını ve zararlarını değerlendirmek için ek çalışmalar gereklidir. HIF- PHI ile tedavi edilen KBH ve anemisi olan hastalarda, anemisi olmayan KBH ve demir eksikliği olan hastalarda ve KBH’lı hamile kadınlarda optimal demir rejimlerini değerlendirmek için de çalışmalar gereklidir. Yeni piyasaya çıkan oral demir bileşikleri, geleneksel oral ve intravenöz demir bileşikleri ile karşılaştırılmalı ve her gün oral demir alımı ile gün aşırı oral demir alımı karşılaştırılmalıdır. Demir tedavisi gören KBH hastalarında demir yüklenmesinin prevalansını değerlendirmek için, yeni biyobelirteçler ve görüntüleme teknikleri, ayrıca toksisite ile ilişkili eşik değerleri değerlendirmek için de çalışmalar gereklidir.

 

BÖLÜM 3: KBH Olan Bireylerde Aneminin Tedavisinde ESA’lar, HIF-PHI’ler ve Diğer Ajanların Kullanımı

Bu bölüm, eritropoez uyarıcı ajan (ESA)’ların ne zaman ve nasıl başlatılacağını ele almakta; tedaviye başlanmadan önce düzeltilebilir nedenlerin saptanmasına yönelik önerilen incelemeleri, ESA kullanımının amaç ve gerekçesini, ESA alan bireyler için hedef hemoglobin (Hb) düzeylerini ve Hb’de hızlı bir artışı önlemek amacıyla ESA dozunun nasıl titre edileceğini açıklamaktadır. Ayrıca ESA’ya yanıtsızlığın nasıl değerlendirileceği ve yönetileceği de tartışılmaktadır. Bölümde ayrıca, hipoksiyle indüklenen faktör prolin hidroksilaz inhibitörlerinin (HIF-PHI) klinik pratikte nasıl kullanılabileceği; özellikle ESA’ları tolere edemeyen ya da ESA tedavisine yeterli yanıt vermeyen hastalara odaklanılarak ele alınmaktadır. ESA ve HIF-PHI kullanımına ilişkin temel öneriler Şekil 4 ve 5’te özetlenmiştir.

ESA başlatımı için Hb düzeylerinin bireyselleştirilmesi.

ESA’lar, anemiye bağlı yorgunluğu azaltır ve eritrosit süspansiyonu (RBC) transfüzyonu gereksinimi riskini düşürür; ancak KBH’ye bağlı anemisi olan bireylerde olumsuz kardiyovasküler sonuç riskini azaltmaz ve yaşam kalitesi (QoL) üzerinde belirgin bir etki göstermez. Sürekli hemodiyalizi (HD) alan hastalarda, daha yüksek Hb düzeylerini (örneğin ≥13 g/dl [≥130 g/l]) hedefleyecek şekilde ESA kullanımının, inme ve vasküler erişim kaybı gibi kardiyovasküler olayların riskini artırdığına dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır.

ESA tedavisine başlanmadan önce, sağlık hizmeti sunucuları hastaların demir açısından yeterli olduğundan emin olmalı ve aneminin diğer geri döndürülebilir nedenlerinin araştırılıp ele alındığını doğrulamalıdır (bkz. Bölüm 1). Bazı hastalarda, geri döndürülebilir anemi nedenlerinin (demir eksikliği dâhil) düzeltilmesi, ESA tedavisine duyulan gereksinimi ortadan kaldırabilir.

ESA kullanımı düşünülüyorsa, sürekli diyaliz alan bireylerde Hb düzeyinin ≤ 9–10 g/dl (≤ 90–100 g/l) olması, tedaviye başlamak için makul bir eşik olarak kabul edilmektedir. Kılavuz ayrıca, ESA tedavisine başlanıp başlanmayacağına karar verilirken her bireyin genel sağlık durumu, eşlik eden hastalıkları ve kişisel tercihlerinin dikkate alınmasını önermektedir. ESA’ya bağlı advers olaylar açısından daha yüksek risk taşıyan bireylerde ESA tedavisine bağlı advers olay riski daha yüksek olan bireyler örneğin yakın zamanda inme geçirmiş olanlar veya tekrarlayan hemodiyaliz damar yolu trombozu öyküsü bulunanlar Hb düzeyinin 9,0 g/dl (90 g/l) ya da hatta daha düşük değerlere yakın olduğu durumlarda ESA başlanmasını tercih edebilir; bu yaklaşım ESA tedavisinin geciktirilmesine veya potansiyel olarak tamamen kaçınılmasına olanak tanır. Buna karşılık, kardiyovasküler riski daha düşük olan, egzersiz kapasitesi azalmış ya da anemiye atfedilebilen semptomları bulunan bireyler ile eritrosit süspansiyonu (RBC) transfüzyonlarından kaçınmaya yüksek önem veren hastalar (örneğin böbrek nakli adayları) Hb düzeyi 10,0 g/dl (100 g/l) civarına yaklaştığında ESA tedavisine başlanmasını daha olası biçimde tercih edebilir.

Diyaliz almayan KBH’li bireylerde ESA tedavisine başlanması için Hb eşiği; anemiye atfedilebilen semptomların varlığı, daha yüksek Hb düzeyinin olası yararları ve eritrosit süspansiyonu (RBC) transfüzyonu veya ESA tedavisinin potansiyel zararları dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir. Çoğu birey için ESA başlatımında Hb eşiği 8,5–10,0 g/dl (85–100 g/l) olarak önerilmektedir. Bununla birlikte, kardiyovasküler hastalığı, tromboembolik hastalığı veya malignitesi bulunan bireylerde (özellikle aktif malignitesi olup tedaviden beklenen sonucun kür olduğu durumlarda) daha düşük bir Hb eşiği değerlendirilebilir. Buna karşılık, çocuklarda, böbrek nakli adaylarında ve anemiye atfedilebilen semptomları olan bireylerde ESA tedavisine başlanması için daha yüksek bir Hb eşiği göz önünde bulundurulabilir.

ESA alan bireyler için Hb hedeflerinin bireyselleştirilmesi.

ESA tedavisi alan erişkinler için kılavuz, hedef Hb düzeyinin ≤11,5 g/dl (≤115 g/l) olmasını ve genellikle 10–11,5 g/dl (100–115 g/l) aralığında tutulmasını önermektedir. Bu hedef aralık, daha yüksek Hb düzeylerinin olası yararları ile potansiyel zararları arasında bir denge sağlamak amacıyla belirlenmiştir. Bu zararlar arasında, Hb hedeflerinin 11,5 g/dl’nin (>115 g/l) üzerine çıkmasıyla artan hipertansiyon riski ile daha da yüksek Hb hedeflerinde ortaya çıkan vasküler olay riskleri yer almaktadır.

ESA alan çocuklarda Hb hedefleri bireyselleştirilmelidir. Çocuklara özgü klinik faktörler arasında gelişimsel ve psikolojik özellikler, kardiyovasküler olay riskinin daha düşük olması ve böbrek naklini kolaylaştırmak amacıyla allosensitizasyondan kaçınmanın potansiyel olarak daha büyük önem taşıması yer almaktadır. Bu nedenle, çocuklar için optimal Hb hedefi kesin olarak bilinmemektedir ve sağlık hizmeti sunucularının, erişkinler için yapılan önerilerin böbrek hastalığı olan çocuklara nasıl uyarlanabileceğini dikkatle değerlendirmesi gerekmektedir.

İdame hemodiyaliz tedavisi alan bireylerde ESA’lar subkutan veya intravenöz yolla uygulanabilirken, KBH’nin diğer formlarında ESA alan hastalar için subkutan yol tercih edilmektedir. Epoetin için subkutan uygulama daha etkilidir (daha düşük doz gereksinimi sağlar); buna karşılık darbepoetin alfa için uygulama yolları arasında doz gereksinimi açısından bir fark bulunmamaktadır.

 

ESA tedavisinin güvenliğinin artırılması.

Hem erişkinler hem de çocuklar için kılavuz, Hb düzeyinin kademeli olarak artırılmasını ve iki haftada yaklaşık 1 g/dl’den (10 g/l) fazla hızlı artışların önlenmesi amacıyla ESA dozunun ayarlanmasını önermektedir. Bu büyüklükte hızlı bir Hb artışı meydana gelirse, ESA dozunun %25–50 oranında azaltılması gereklidir. Hb düzeyi 11,5 g/dl’yi (115 g/l) aşarsa, ESA tedavisini geçici olarak kesmek yerine dozun azaltılması tercih edilebilir.

             Akut inme, vasküler erişim trombozu veya tromboembolik olaylar nedeniyle hastaneye yatış sırasında ESA tedavisinin askıya alınması değerlendirilmelidir. Hastaneden taburculuk sonrasında ESA tedavisine yeniden başlanması ise yarar ve risklerin tartışıldığı, ortak karar verme sürecine dayanarak planlanmalıdır.

Belirli kanser türlerine sahip bireylerde yapılan çalışmalar, aneminin tedavisinde ESA kullanımının kanser progresyonu ve mortalite riskinde artışa yol açabileceğini göstermektedir. Bu nedenle, KBH, anemi ve aktif kanseri olan (veya kanser öyküsü bulunan) bireylerde, sağlık hizmeti sunucuları ESA tedavisinin başlatılması ya da sürdürülmesi kararını; hasta tercihleri ve beklenen klinik sonuçlar doğrultusunda değerlendirmelidir. Bu husus, özellikle kanser tedavisinin kür amacı taşıdığı durumlarda daha da önem kazanmaktadır.

 

ESA hiporesponsivitesi.

Kılavuz, KBH olan ve ESA’ya hiporesponsivite gösteren bireyleri, “ESA dozlarında anlamlı bir artışa rağmen hedef Hb düzeylerine ulaşılamayan ya da hedefi koruyabilmek için sürekli olarak yüksek ESA dozlarına ihtiyaç duyulan” kişiler olarak tanımlamaktadır. Kılavuz, sağlık hizmeti sunucularına demir eksikliği, kronik inflamasyona bağlı demir sekestrasyonu, yetersiz diyaliz etkinliği ve gizli kan kaybı dâhil olmak üzere olası nedenlerin saptanmasını ve tedavi edilmesini önermektedir.

 

HIF-PHI’lerin rolü.

HIF-PHI’ler, HIF transkripsiyon faktörlerini stabilize ederek endojen eritropoietin (EPO) üretimini uyaran oral ajanlardır. Mevcut kanıtlar, HIF-PHI tedavisinin KBH’ye bağlı anemisi olan bireylerde, ESA tedavisi ile karşılaştırılabilir Hb düzeylerine ulaşılmasını sağlayabildiğini göstermektedir. Kılavuz, potansiyel olarak düzeltilebilir nedenler ele alındıktan sonra Hb’de ek bir artış hedeflenen bireylerde, HIF-PHI yerine ESA kullanılmasını önermektedir. Bu öneri, ESA’ların Hb düzeyini artırmadaki etkinliği ve uzun yıllara dayanan klinik kullanım deneyimi temelinde yapılmıştır. Özellikle, ESA kullanımına ilişkin risk–yarar dengesini ortaya koyan kapsamlı uzun dönem verilerin bulunması, klinik çalışmalar dışındaki HIF-PHI kullanıcıları için benzer verilerin sınırlı olmasına kıyasla önemli bir üstünlük olarak değerlendirilmiştir. Buna ek olarak, randomize kontrollü çalışmaların genel analizleri HIF-PHI’lerin kritik advers sonlanımlar açısından ESA’lara karşı non-inferior olmadığını düşündürse de, bazı çalışmalar en azından bazı HIF-PHI’lerin, özellikle diyaliz almayan KBH popülasyonlarında, ESA’lara kıyasla majör advers kardiyovasküler olaylar ve diğer vasküler olaylar açısından daha yüksek risk taşıyabileceğini göstermektedir.

Kılavuz, HIF-PHI’lerin değerlendirilebileceği iki klinik durumu vurgulamaktadır:
(i) ESA yanıt azlığı veya ESA intoleransı ve

(ii) ESA kullanımının pratik olmadığı durumlar (örneğin parenteral uygulamaya yönelik engellerin bulunması). Bununla birlikte, bazı çalışmalar inflamatuvar belirteçleri yüksek olan bireylerde HIF-PHI’lerin ESA’lara kıyasla daha az doz artışı gerektirebileceğini öne sürmüş olsa da, ESA yanıt azlığı olan bireylerde HIF-PHI’lerin güvenliği ve yararı henüz ortaya konmuş değildir. ESA hiporesponsivitesi bulunan hastalarda yapılan çalışmalar son derece sınırlıdır ve bunların hiçbiri Hb düzeylerinin ötesinde önemli klinik veya hasta odaklı sonuçları anlamlı biçimde incelememiştir. Her iki durumda da, sağlık hizmeti sunucuları HIF-PHI tedavisinin risk ve yararlarını tedavi düşünülmekte olan bireylerle ayrıntılı biçimde tartışmalı ve advers olaylar açısından teorik riskin ortalamanın üzerinde olabileceği durumları belirlemeye çalışmalıdır. Bu durumlar arasında polikistik böbrek hastalığı, proliferatif retinal hastalık, pulmoner arteriyel hipertansiyon ve gebelik yer almaktadır.

HIF-PHI tedavisini denemeyi tercih eden bireylerde, bu ilaçların kullanımına ilişkin ilkeler genel olarak ESA’lar için önerilen ilkelerle benzerdir. Kılavuz, güvenlilik ve etkinliğe ilişkin klinik verilerin yetersizliği nedeniyle ESA ve HIF-PHI tedavilerinin birlikte kullanılmasını önermemektedir.

 

Araştırma önerileri. İdame periton diyalizi alan bireylerde, böbrek nakli alıcılarında ve KBH’nin tüm evrelerindeki çocuklarda optimal ESA kullanımını belirlemek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca, KBH-E5D olan ve diyaliz almayan KBH’li erişkinler ve çocuklarda, HIF-PHI tedavisinin uzun dönem risk ve yararlarının ESA tedavisiyle karşılaştırıldığı çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.

 

BÖLÜM 4: KBH Olan Bireylerde Aneminin Tedavisinde Eritrosit Süspansiyonu (RBC) Transfüzyonları

Destekleyici demir tedavisi ve ESA’lar, KBH’li bireylerde eritrosit süspansiyonu (RBC) transfüzyonu riskini azaltmaktadır. Bununla birlikte, şiddetli veya tedaviye dirençli aneminin yönetiminde RBC transfüzyonları bu hasta grubunda halen temel bir tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Bu bölüm, RBC transfüzyonunun hangi durumlarda kullanılmasının uygun olduğunu ve alloimmünizasyon gibi komplikasyonların en aza indirilmesine yönelik stratejileri ele almaktadır.

 

KBH popülasyonlarında kısıtlayıcı transfüzyon stratejisinin gerekçesi.

Eritrosit süspansiyonu (RBC) transfüzyonunun genel popülasyonda iyi tanımlanmış advers etkileri bulunmaktadır; bunlar arasında transfüzyonla ilişkili dolaşım yüklenmesi, transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı, immünolojik duyarlanma (sensitizasyon) ve hemolitik transfüzyon reaksiyonları yer almaktadır. KBH’li bireylerde ek bir husus olarak, RBC transfüzyonu sonrası gelişen alloimmünizasyon, gelecekte böbrek nakline uygunluğu azaltabilir. Bununla birlikte, bu zararların birçoğu nispeten nadir görülür ve tedavi edilmemiş şiddetli aneminin riskleriyle; miyokard iskemisi, dekompanse kalp yetmezliği veya ölüm gibi dengeli bir şekilde değerlendirilmelidir.

 

RBC transfüzyonu için endikasyonlar.

KBH’li ve akut, yaşamı tehdit eden anemisi olan bireylerde, hastanın durumunu stabilize etmek için aneminin hızlı bir şekilde düzeltilmesinin gerektiği her durumda (örneğin akut kanama veya instabil koroner arter hastalığı varlığında) kılavuz RBC transfüzyonunu önermektedir. Ayrıca, klinik açıdan anlamlı intraoperatif kan kaybının beklendiği cerrahi girişimler öncesinde, şiddetli anemisi olan KBH’li bireylerde Hb düzeyinin preoperatif olarak düzeltilmesi amacıyla RBC transfüzyonunun değerlendirilmesi önerilmektedir.

KBH’li ve kronik anemisi olan bireylerde ise kılavuz, iki hasta grubunda RBC transfüzyonunun yararlarının olası zararlarından ağır basabileceğini belirtmektedir:
(i) ESA veya HIF-PHI tedavisinin etkisiz olduğu bireyler (örneğin hemoglobinopatiler, kemik iliği yetmezliği olanlar ve ESA veya HIF-PHI hiporesponsivitesi bulunan hastalar) ve

(ii) ESA veya HIF-PHI tedavisinin zararlı olabileceği bireyler (örneğin önceden veya halen malignitesi bulunanlar ile inme öyküsü olanlar).

 

RBC transfüzyonu için Hb eşiği.

RBC transfüzyonu, aneminin düzeltilmesinin gecikmesinin olumsuz klinik sonuçlara veya ölüme yol açabileceği her türlü akut durumda değerlendirilmelidir; buna şiddetli akut kanama, instabil koroner arter hastalığı veya önemli miktarda kan kaybının beklendiği acil cerrahi girişimler dahildir.

Daha az akut durumlarda ise kılavuz, KBH’li bireylerde RBC transfüzyonuna ne zaman karar verileceğinin, keyfi bir Hb eşiği yerine anemiye bağlı belirti ve bulgulara dayanması gerektiğini vurgulamaktadır. Bununla birlikte, asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil erişkin yatan hastalarda Hb düzeyi <7 g/dl (<70 g/l) olduğunda; ortopedik cerrahi geçirenlerde veya klinik olarak anlamlı kardiyovasküler hastalığı bulunan bireylerde ise Hb <8 g/dl (<80 g/l) olduğunda RBC transfüzyonu uygulanabilir.

 

RBC transfüzyonu gereksiniminin azaltılması.

Kılavuz, sağlık sistemi düzeyinde ve bireysel hasta düzeyinde geniş çapta uygulandığında, KBH’li bireylerde RBC transfüzyonu gereksinimini azaltabilecek stratejileri vurgulamaktadır. Örnek stratejiler arasında; demir eksikliğinin erken saptanması ve düzeltilmesine yönelik standartlaştırılmış protokollerin uygulanması, kılavuzla uyumlu intravenöz demir ve ESA kullanımı, hastaların anemi yönetimi seçenekleri konusunda eğitilmesi ve RBC transfüzyonlarının kullanımına ilişkin bireysel değer ve tercihlerle uyumlu, bilinçli karar vermeyi destekleyen karar yardımcılarının kullanılması yer almaktadır.

 

Araştırma önerileri. KBH popülasyonlarında, eritrosit süspansiyonu (RBC) transfüzyonlarının güncel kullanımını değerlendirmek amacıyla prospektif gözlemsel çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu çalışmalar; transfüzyon endikasyonlarını, transfüzyon sonrası alloimmünizasyon riskini ve transfüzyon alan bireylerde böbrek nakline erişimi incelemelidir. Bölgeler arası karşılaştırmalar, KBH’li bireylerde anemi yönetimine ilişkin en iyi uygulamaların belirlenmesine katkı sağlayabilir ve bu da RBC transfüzyonu riskinin nasıl azaltılabileceğini ortaya koyabilir. Ayrıca, RBC işleme ve saklama yöntemlerinin en uygun biçimleri ile bu yöntemlerin alloimmünizasyon ve nakil sonrası sonuçlar dâhil klinik sonuçlar üzerindeki etkilerini değerlendiren ek çalışmalara gereksinim vardır.

 

Sonuç

KBH’de Aneminin Yönetimine İlişkin KDIGO 2026 Klinik Uygulama Kılavuzu, 2012 tarihli kılavuzun güncellenmiş halidir. KBH’de anemi yönetimini etkileyen son gelişmeler ile demir yönetimi ve HIF-PHI’ler gibi yeni tedavilere ilişkin ortaya çıkan kanıtlar, küresel ölçekte bir kılavuz belgesine duyulan gereksinimi haklı kılmıştır. Bu kılavuz, KBH’li bireylerde aneminin tanısı, yönetimi ve tedavisini özetlemekte olup küresel bir hedef kitleye hitap etmeyi amaçlamaktadır. Yürütülen sistematik derlemeler, bilgi birikimindeki boşlukları ve süregelen tartışmalı alanları ortaya koymuş; bunlar kapsamlı bir araştırma gündemi içine entegre edilmiştir. Birlikte ele alındığında, bu öneriler ve uygulama noktaları, KBH’li bireylerde aneminin yönetimi için sağlam bir temel sunmaktadır.

Hazırlayanlar:Prof.Dr.Ebru GÖK OĞUZ, Doç.Dr.Didem TURGUT, Doç.Dr.Nuri Barış HASBAL, 15.01.2026

(Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Kidney Int. 2026 Jan;109(1S):S1-S99.)

Dünya genelinde en yaygın primer glomerülopati IgA nefropatisidir, Hastaların en az %50'sinde IgA nefropatisi tanı konulduktan 10 - 20 yıl sonra böbrek yetmezliğine veya ölüme yol açar.

IgA nefropatisi için son zamanlardaki tedavi gelişmelerine rağmen, mevcut tedavilerin tahmini glomerüler filtrasyon hızındaki (eGFR) düşüşü yeterince yavaşlatmadığı gösterilmiştir; bu da çoğu hastada yaşamları boyunca böbrek yetmezliği gelişme riskini artırır. Sonuç olarak, zaman içinde böbrek fonksiyonunu stabilize edebilen hastalık değiştirici bir tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır.

IgA nefropatisi, B hücre aracılı immün kompleks glomerülonefritidir. IgA nefropatisinin gelişimi, otoantijen galaktoz eksikliği olan IgA1'in üretimi, immün kompleks oluşumunu tetikleyen anti-galaktoz eksikliği olan IgA1 otoantikorlarının oluşumu, glomerüler mezangiumda immün kompleks birikimi ve ardından nefron kaybına yol açan inflamasyon ve hasarı içerir. B hücresi aktive edici faktör (BAFF) ve proliferasyon indükleyici ligand (APRIL) sitokinleri, B hücreleri üzerindeki insan transmembran aktivatörü, kalsiyum modülatörü ve siklofilin ligand etkileşimcisi (TACI) reseptörüne bağlanır, B hücresi ve plazma hücresi sağkalımını, olgunlaşmasını ve IgA değişimini uyarmak da dahil olmak üzere IgA nefropatisinin patofizyolojisinde önemli rollere sahip gibi görünmektedir. Atacicept, IgA nefropatisinin patofizyolojisinde merkezi rol oynadığı düşünülen bu iki önemli immün düzenleyici sitokini – BAFF ve APRIL - inhibe eden, nativ bir insan transmembran aktivatörü, kalsiyum modülatörü ve siklofilin-ligand etkileşimcisi (TACI)-Fc füzyon proteinidir.

BAFF ve APRIL, galaktoz eksikliği olan IgA1'in yüksek seviyeleriyle ilişkilendirilmiştir ve bu da IgA nefropatisinin patofizyolojisinde hastalığın ilerlemesine yol açan sonraki adımlara neden olduğu düşünülmektedir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalar, ataciceptin IgA nefropatisi için uzun vadeli, hastalığı değiştirici bir tedavi sunabileceğini düşündürmektedir.

Bu uluslararası, çift kör, randomize, plasebo kontrollü faz 3 çalışması, IgA nefropatisi tedavisinde ataciceptin güvenliğini ve etkinliğini değerlendirmek amacıyla ülkemizin de dahil olduğu 31 ülke ve 157 merkezde yürütülmüştür. IgA nefropatisi olan hastalar 1:1 oranında, haftada bir kez 150 mg dozunda atacicept (hastalar tarafından evde SC yoluyla uygulandı) veya eşdeğer plasebo alacak şekilde gruplara ayrıldı.

Biyopsi ile doğrulanmış IgA nefropatisi olan 18 yaş ve üzeri yetişkinler, 24 saatlik idrarda protein-kreatinin oranına göre proteinürisi ≥1,0 ​​g/gün, eGFR ≥ 30 ml/dakika/1,73 m² olan hastalar, en az 12 hafta boyunca maksimum tolere edilebilir dozda stabil bir renin-anjiyotensin sistemi (RAS) inhibitörü ile tedavi alanlar ve kan basıncı ≤ 150/90 mm Hg olan hastalar dahil edildi. Taramadan önceki 6 ay içinde nefrotik sendrom gelişen veya hızlı ilerleyen glomerülonefrit bulgusu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Sonlanım noktaları: Primer etkinlik sonlanım noktası, 36. haftadaki idrar protein-kreatinin oranındaki başlangıç ​​değerine göre değişim idi. 36. haftadaki ara analizde değerlendirilen sekonder sonlanım noktaları; serum galaktoz eksikliği IgA1 düzeylerindeki başlangıç ​​değerine göre değişim ve hematürinin düzelmesi idi.

Toplam 203 hasta 36 haftalık ara etkinlik analizine dahil edildi; 106 hasta atacicept, 97 hasta ise plasebo almaya randomize edildi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri iki grupta da benzerdi. Başlangıçta, ara analizdeki hastaların %99,5'i (203 hastanın 202'si) RAS inhibitörünün maksimum tolere edilebilir dozunu alırken, hastaların %53,2'si (108 hasta; atacicept grubunda 59 ve plasebo grubunda 49) SGLT2 inhibitörü alıyordu.

36. haftada, 24 saatlik idrar protein/kreatinin oranındaki başlangıç ​​değerine göre azalma yüzdesi atacicept grubunda %45,7, plasebo grubunda ise %6,8 idi (Şekil 1). Bu bulgular, gruplar arası geometrik ortalama farkın %41,8 puan (%95 güven aralığı [GA], 28,9 - 52,3; P<0,001) olduğunu göstermekte ve bu da atacicept lehine proteinüri düzeyinde anlamlı bir azalmaya işaret etmektedir. Proteinüri, 12. haftadan itibaren azalmaya başlamış ve atacicept grubunda 36. haftaya kadar belirgin bir iyileşme göstermiştir.

37. haftada, galaktoz eksikliği olan IgA1 düzeyindeki başlangıç ​​değerine göre azalma atacicept grubunda %68,3, plasebo grubunda ise %2,9 idi (Şekil 1). Galaktoz eksikliği olan IgA1 düzeyindeki azalmalar 4. haftadan itibaren görülmeye başlandı. 36. haftada, idrar strip testiyle belirlenen başlangıç ​​hematürisi (≥1+) olan 122 hastadan (ara analizde yer alan 203 hastanın %60,1'i), atacicept grubunda 63 hastanın 51'inde (%81,0) ve plasebo grubunda 58 hastanın 12'sinde (%20,7) hematürinin düzeldiği görüldü (Şekil 1).

Şekil 1. a-idrar protein-kreatinin oranındaki, b-galaktoz eksikliği olan IgA1 düzeyindeki ve c-hematürideki yüzdesel değişim.

Şekil 2, yaş, cinsiyet, bölge, ırk, başlangıç ​​idrar protein/kreatinin oranı, başlangıç ​​eGFR ve başlangıç ​​SGLT2 inhibitörü kullanımına göre 24 saatlik idrar protein/kreatinin oranının önceden belirlenmiş alt grup analizlerini göstermektedir.

Şekil 2. Birincil Sonlanım Noktasının Alt Grup Analizleri.

Yan etkiler, atacicept grubundaki 214 hastanın 127'sinde (%59,3) ve plasebo grubundaki 214 hastanın 107'sinde (%50,0) bildirilmiştir. Enjeksiyon yeri reaksiyonları, atacicept grubundaki hastaların %19,2'sinde ve plasebo grubundaki hastaların %1,9'unda bildirilmiş olup, bunların çoğu hafif şiddettedir. Ciddi yan etkiler, atacicept grubunda 1 hastada (%0,5) ve plasebo grubunda 11 hastada (%5,1) meydana gelmiştir. Hiçbir ölüm vakası yaşanmamıştır.

Enfeksiyon insidans oranı atacicept ve plasebo gruplarında benzerdi. Enfeksiyon veya istilaya bağlı ciddi yan etkiler plasebo grubunda 3 hastada, atacicept grubunda ise hiçbir hastada görülmedi. Fırsatçı enfeksiyon bildirilmedi. IgG, IgA ve IgM serum düzeyleri, B hücre modülasyonuna bağlı etki mekanizmasıyla tutarlı olarak, atacicept ile tedaviden sonra beklendiği gibi azaldı. Azalan immünglobulin düzeyleri 24. haftadan sonra stabilize oldu. Hipogammaglobulinemi veya ilişkili klinik semptomlar bildirilmedi. Aşırı duyarlılık reaksiyonları atacicept grubunda 8 hastada (%3,7) ve plasebo grubunda 14 hastada (%6,5) bildirildi.

Çalışmanın eksik yönü; ataciceptin eGFR üzerindeki etkisi değerlendirilmemiştir.

Sonuç olarak, bu önceden belirlenmiş ara analizde, atacicept ile tedavi, IgA nefropatisi olan hastalarda 36. haftada plaseboya göre proteinüri düzeyinde anlamlı derecede bir azalmaya yol açmıştır ve plasebo ile benzer yan etki profiline sahiptir.

Hazırlayan:Prof. Dr. Zeki AYDIN, 11.01.2026

(Lafayette R, Barbour SJ, Brenner RM, et al; ORIGIN Phase 3 Trial Investigators. A Phase 3 Trial of Atacicept in Patients with IgA Nephropathy. N Engl J Med. 2025 Nov 6. doi: 10.1056/NEJMoa2510198. )