Bu editöryal yazı, Temmuz 2023’te düzenlenen çok paydaşlı bir çalıştayın sonuçlarını ele alan bir raporu yorumlamakta ve kronik böbrek hastalığı (KBH) olan çocuklarda sodyum-glukoz kotransporter-2 inhibitörlerinin (SGLT-2i) geliştirilmesine yönelik mevcut durumu, zorlukları ve gelecek perspektiflerini kapsamlı biçimde tartışmaktadır. Yetişkinlerde yapılan çok sayıda büyük klinik çalışmada SGLT-2 inhibitörlerinin belirgin renal ve kardiyovasküler koruyucu etkileri gösterilmiş olmasına rağmen, çocukluk çağı KBH’sinde bu ilaçlara ilişkin kanıtlar son derece sınırlıdır. Bunun temel nedeni, hem ABD hem de Avrupa Birliği düzenleyici otoritelerinin geçmişte pediatrik KBH’yi klinik geliştirme programlarından muaf tutmasıdır.

Pediatrik ve erişkin KBH arasındaki temel farklar

Çalıştayda vurgulanan en önemli noktalardan biri, pediatrik KBH’nın etiyolojisinin erişkinlerden belirgin şekilde farklı olmasıdır. Erişkin KBH olgularının çoğu glomerüler hastalıklara bağlıyken, çocuklarda vakaların büyük kısmı böbrek ve idrar yollarının konjenital anomalileri ve diğer nonglomerüler hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Glomerüler hastalıklar pediatrik KBH’nın yalnızca %10–20’sini oluşturmaktadır.

Bu farklılıklar, klinik araştırmaların tasarımını doğrudan etkilemektedir. Nonglomerüler hastalıklarda hastalık progresyonu genellikle daha yavaş ve değişkendir, bu nedenle erişkin çalışmalarda sık kullanılan böbrek fonksiyon sonlanım noktaları (örneğin eGFR düşüşü) çocuklarda pratik olmayabilir. Ayrıca proteinüri bu hasta grubunda daha az belirgindir ya da tamamen yoktur ve hastalık ilerlemesindeki rolü net değildir. Bu durum, erişkin verilerinin çocuklara doğrudan uyarlanmasını özellikle nonglomerüler hastalıklar için tartışmalı hale getirmektedir.

Güvenlik ve pediatriye özgü riskler

Makale, SGLT-2 inhibitörlerinin çocuklarda kullanımına özgü potansiyel güvenlik sorunlarına özel önem atfetmektedir. Özellikle poliürik seyreden displastik böbrek hastalıkları olan bebeklerde dehidratasyon riski, üriner sistem anomalileri olan çocuklarda fungal enfeksiyonlar, ayrıca büyüme, kemik sağlığı, nörogelişim ve pubertal maturasyon üzerindeki olası etkileri dikkatle değerlendirilmesi gereken konular olarak öne çıkmaktadır. Bu nedenle pediatrik klinik çalışmalarda yalnızca renal değil, büyüme hızı ve nörokognitif gelişim gibi geniş kapsamlı güvenlik sonlanım noktalarının da izlenmesi gerektiği vurgulanmaktadır.

Erişkin çalışmalardan çıkarılan dersler

Erişkin KBH’da yapılan büyük SGLT-2 inhibitörü çalışmaları (DAPA-CKD, CREDENCE, EMPA-KIDNEY) bu ilaçların diyabetik olmayan KBH dahil olmak üzere geniş bir hasta yelpazesinde renal ve kardiyovasküler fayda sağladığını net biçimde göstermiştir. Bu bulgular, SGLT-2 inhibitörlerinin etkisinin yalnızca glisemik kontrolle sınırlı olmadığını; glomerüler hiperfiltrasyon, tübüler stres ve inflamasyon gibi KBH progresyonunda ortak olan patofizyolojik yolları hedeflediğini düşündürmektedir. Bu mekanizmaların çocukluk çağındaki nonglomerüler hastalıklarda da aktif olması, pediatrik KBH’da kullanım için biyolojik bir gerekçe oluşturmaktadır.

Önemli bir diğer bulgu, albüminüri azalmasının uzun dönem böbrek koruyucu etkinlik için güvenilir bir dolaylı bir  sonlanım belirteci olmadığıdır. Bu durum, pediatrik çalışmalarda yaşa ve hastalığa özgü yeni sonlanım noktaları ve biyobelirteçlerin (örneğin tübüler hasar ve erken kardiyovasküler değişiklikleri yansıtan göstergeler) kullanılmasını zorunlu kılmaktadır.

Kardiyovasküler boyut ve biyobelirteçler

Çocukluk çağında KBH, yaşam boyu artmış kardiyovasküler riskle ilişkilidir. Sol ventrikül hipertrofisi, arteriyel sertlik ve karotis intima-media kalınlığında artış gibi erken bulgular pediatrik KBH hastalarında yaygındır. Erişkin SGLT-2 inhibitörü çalışmalarında gösterilen kardiyovasküler faydalar, bu erken kardiyovasküler göstergelerin pediatrik çalışmalarda da değerlendirilmesi için güçlü bir gerekçe sunmaktadır.

Metabolik ve elektrolit etkileri

SGLT-2 inhibitörleri, glisemik etkilerinin ötesinde natriürez, osmotik diürez ve ürik asit düşüşü gibi metabolik sonuçlara yol açar. Özellikle çocuklarda magnezyum dengesi üzerindeki etkiler henüz tam olarak bilinmemektedir. Büyüme ve kemik mineralizasyonunun magnezyuma bağımlı olması nedeniyle, uzun dönem sonuçların dikkatle izlenmesi gerekmektedir.

Düzenleyici gelişmeler ve devam eden çalışmalar

Makale, son dönemdeki düzenleyici gelişmeleri önemli bir dönüm noktası olarak tanımlamaktadır. ABD Gıda ve İlaç Dairesi’nin empagliflozin için 2–17 yaş arası çocukları kapsayan zorunlu bir pazarlama sonrası çalışma talep etmesi, pediatrik değerlendirmenin artık sürecin ayrılmaz bir parçası haline geldiğini göstermektedir. Almanya’da 2024 yılında başlatılan DOUBLE_PROTECT adlı randomize Faz 3 çalışmada 12 yaş ve üzeri erken evre KBH ve Alport sendromu olan çocuklar değerlendirilmiştir.

Amaç, renin-anjiyotensin sistemi (RAS) inhibitörlerine ek olarak verilen dapagliflozinin, bu genetik ve proteinürik glomerülopatide proteinüriyi azaltıcı etkisini değerlendirmektir. EMPA-KIDNEY-Kids çalışması, SGLT-2 inhibitörlerinin pediatrik KBH’da güvenlilik ve etkinliğine dair ilk güçlü klinik kanıtları sağlamayı hedeflemektedir. Çalışmanın 2028 yılına kadar sonuçlanması beklenmektedir. Bu çalışmada 6 aylık glukozüri ve 6 aylık albüminüri değişimi eş-birincil sonlanım noktaları olarak kullanılacaktır. Bu sonlanımlar, ilacın böbrek üzerindeki erken biyolojik etkilerini göstermeyi amaçlamaktadır. Buna paralel olarak, 2022’de başlatılan FIONA çalışması, SGLT-2 inhibitörlerinden farklı bir mekanizmaya sahip olan finerenon adlı mineralokortikoid reseptör blokörünün çocuklarda antiproteinürik etkisini araştırmaktadır.

Bu çalışmanın, 219 çocukluk hedef örneklemini 2027 yılına kadar tamamlaması beklenmektedir. SGLT-2 inhibitörleri ve mineralokortikoid reseptör blokörlerini kapsayan bu pediatrik klinik çalışmalar sayesinde, çocuklarda bu yeni tedavilerin güvenliği ve etkinliği konusundaki bilgi boşluğunun yakın gelecekte kapanması umut edilmektedir.

Sonuç

Sonuç olarak bu editöryal, pediatrik KBH’da SGLT-2 inhibitörlerinin umut verici ancak dikkatli değerlendirilmesi gereken bir tedavi seçeneği olduğunu ortaya koymaktadır. Yetişkin verilerinin sınırlı uyarlama değeri, pediatriye özgü klinik çalışmaların aciliyetini vurgulamaktadır. Uluslararası iş birlikleri ve iyi tasarlanmış klinik araştırmalar sayesinde, çocuklarda KBH için etkili ve güvenli renoprotektif tedavilere eşit erişimin sağlanması mümkün olacaktır.

Hazırlayan:Prof. Dr. Demet ALAYGUT, 05.02.2026

(Franz Schaefer. SGLT-2 inhibition in pediatric CKD: advances, challenges, and opportunities . Kidney International (2026) 109, 2–5)

Akut böbrek hasarı (ABH), hastanede yatan hastalar arasında en sık görülen ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlardan biridir. ABH’nin en ağır formu olan diyaliz gerektiren ABH’nin (ABH-D) insidansı son birkaç on yılda artmıştır. ABH-D hastalarında hastane içi mortalite oranları yüksektir. Sağ kalan hastalarda ise diyalize bağımlı kalma (yani böbrek fonksiyonunun iyileşmemesi) riski devam eder; bu durum artmış uzun dönem morbidite ve mortalite, yüksek sağlık hizmeti kullanımı ve kötü yaşam kalitesi ile ilişkilidir. Bu çalışma, hemodinamik olarak stabil ABH-D hastalarında daha seyrek diyaliz uygulanmasının böbrek fonksiyonunun iyileşmesini hızlandırıp hızlandırmayacağını değerlendirmek üzere planlanmıştır.

Bu çok merkezli, açık etiketli, randomize üstünlük çalışmasında katılımcılar konservatif diyaliz stratejisi ve konvansiyonel diyaliz stratejisi kollarına 1:1 oranında randomize edilmiştir. Çalışmaya katılımda bazal eGFR’nin 15 mL/dk/1,73 m²’nin üzerinde olması esas alınmıştır. Konservatif diyaliz (müdahale) kolunda hemodiyaliz, ancak şu endikasyonlardan biri oluştuğunda uygulanmıştır: serum üre azotu >112 mg/dL; hiperkalemi >6 mmol/L (veya medikal tedaviye rağmen >5,5 mmol/L); saf metabolik asidoza bağlı arteriyel kan gazında pH <7,15 (kan gazı yoksa HCO₃⁻ <12 mEq/L); diüretik tedaviye rağmen sıvı yüklenmesine bağlı akut pulmoner ödemin hipoksemiye yol açması (oksijen akımı >5 L/dk veya eşdeğeri ya da trakeostomili hastalarda FiO₂ >%50 gereksinimi); veya klinisyen kararı. Anürik hastalarda (idrar çıkışı <50 mL/gün) hipoksemi ölçütü, pulmoner ödem kaynaklı olduğu düşünülen ek oksijen gereksiniminde ≥2L/dk artış olarak tanımlanmıştır. Yalnızca volüm kriteri karşılanıyorsa hemodiyaliz yerine saf ultrafiltrasyon önerilmiştir. Konvansiyonel (kontrol) kolda ise hastalara klinik pratiğe uygun şekilde haftada üç kez aralıklı hemodiyaliz uygulanmıştır. Hemodinamik olarak instabil, yoğun bakım düzeyinde destek ihtiyacı bulunan olgular çalışma dışı bırakılmıştır. Hastalar randomizasyondan sonra 90. güne kadar izlenmiştir.

Birincil sonlanım, taburculukta böbrek fonksiyonunun iyileşmesi olarak tanımlanmış ve bunun için hastanın hayatta olması ile taburculuk sonrası dönem dahil en az 14 ardışık gün diyaliz almaması şart koşulmuştur. İkincil sonlanımlar; diyaliz yoğunluğu, 28. güne kadar diyalizsiz günler, 90. güne kadar iyileşmeye geçen süre, randomizasyon sonrası yatış süresi ile 28/90. gün mortalite ve 28/90. günde böbrek fonksiyonunun iyileşmesi gibi klinik çıktıları kapsamıştır.

Taburculukta böbrek fonksiyonunun iyileşmesi konservatif diyaliz grubunda %64,2 (70/109) iken konvansiyonel grupta %50,5 (55/109) bulunmuş, mutlak fark %13,8 olarak hesaplanmıştır (P=0,04; düzeltilmemiş OR 1,76 [%95 GA 1,02–3,03]; düzeltilmiş OR 1,56 [%95 GA 0,86–2,84; P=0,15]). Konservatif yaklaşım diyaliz yükünü belirgin biçimde azaltmış; haftalık diyaliz seansı sayısı konservatif grupta medyan 1,8 (IQR 0–2,6) ve konvansiyonel grupta medyan 3,1 (IQR 2,6–3,5) olup fark −1,4 seans/hafta bulunmuştur (%95 GA −1,8 ile −1,0; P<0,001). Randomizasyondan sonraki 28 güne kadar diyalizsiz gün sayısı konservatif grupta medyan 21 gün (IQR 0–28), konvansiyonel grupta medyan 5 gün (IQR 0–21) saptanmış, fark 16 gün olarak bildirilmiştir (%95 GA 5–27; P<0,001). 90. güne kadar böbrek fonksiyonunun iyileşmesine süre konservatif grupta medyan 2 gün (IQR 0–9), konvansiyonel grupta medyan 8,5 gün (IQR 4–22) olarak raporlanmış, fark −6,5 gün bulunmuştur (%95 GA −10,2 ile −2,8; P<0,001). 28. günde böbrek fonksiyonunun iyileşmesi konservatif grupta %65 (71/109) ve konvansiyonel grupta %54 (59/109) iken (P=0,10), 90. günde bu oranlar sırasıyla %67 (72/108) ve %58 (63/108) olarak bildirilmiştir (P=0,21). Randomizasyon sonrası yatış süresi, hastane içi mortalite ve 28/90. gün mortaliteleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Güvenlik açısından diyalizle ilişkili hipotansiyon olay sayısı konservatif grupta daha düşük bildirilmiştir ve ciddi advers olay dağılımının genel olarak benzer olduğu ifade edilmiştir.

Çalışma, daha seyrek diyaliz uygulanmasının ABH’de böbrek fonksiyonunun iyileşmesini hızlandıracağı hipotezini test etmek üzere tasarlanmış olup, bulgular hemodiyalizi haftada 3 gün alan ABH-D hastalarında 28. günde böbrek fonksiyonu iyileşmesinin haftada 6 gün alanlara göre daha olası olduğunu bildiren post hoc analizlerle uyumlu görünmektedir; ayrıca ağır ABH’de böbrek replasman tedavisinin daha erken başlatıldığı grupta 90. günde diyalize bağımlılığın daha yüksek bulunduğunu bildiren çalışmaların gözlemleriyle paralellik göstermektedir. Mevcut çalışmada konservatif grupta diyalizle ilişkili hipotansiyon olaylarının daha az gözlenmiş olması, diyalizin kendisinin hemodinamik dalgalanmalar üzerinden böbrek fonksiyonunun iyileşmesini geciktirebileceğine dair olası bir patofizyolojik mekanizma için destekleyici bir ipucu sunmaktadır.

Sonuç olarak, hemodinamik olarak stabil ABH-D hastalarında konservatif diyaliz stratejisi, konvansiyonel haftada üç kez diyalize kıyasla diyaliz maruziyetini azaltmış, 28. güne kadar diyalizsiz günleri artırmış ve 90. güne kadar iyileşmeye süreyi kısaltmıştır; ayrıca taburculukta böbrek fonksiyonunun iyileşme oranı konservatif grupta daha yüksek bulunmuştur, fakat önceden belirlenmiş kovaryatlarla yapılan düzeltilmiş analizde bu farkın istatistiksel anlamlılığı kaybolmuştur ve 28. ile 90. gün iyileşme oranları, randomizasyon sonrası yatış süresi ve 28/90. gün mortalite açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır; bu nedenle bulgular, uygun seçilmiş hemodinamik olarak stabil ABH-D hastalarında daha konservatif bir diyaliz yaklaşımının iyileşmeyi destekleyebileceğini düşündürmekle birlikte, etkinin büyüklüğü ve genellenebilirliği açısından temkinli yorum gerektirmektedir.

Şekil 1. Hastaneden taburcu edilmeden önce ilk böbrek fonksiyonu iyileşmesine kadar geçen süre

218 hasta için veri mevcuttur (n = 109 konservatif diyaliz grubunda ve n = 109 haftada üç kez uygulanan konvansiyonel diyaliz grubunda). Hastaneden taburcu edilmeden önce ölen hastalar ölüm anında veri setinden çıkarıldı. Hastaneden taburcu edilmeden önce ilk böbrek fonksiyonu iyileşmesine kadar geçen median gözlem süresi, konservatif diyaliz grubunda 5 gün (IQR, 0-12 gün) ve haftada üç kez uygulanan konvansiyonel diyaliz grubunda 8 gün (IQR, 4-16 gün) idi. Böbrek fonksiyonu iyileşmesi yalnızca geriye dönük olarak belirlendi ve burada bildirilen gözlem süresi, tanımı karşılamak için gereken 14 günü içermedi.

Kısaltmalar: CAO, ciddi advers olay. a Gözlem dönemi, randomizasyondan sonraki günden 90. güne, hastane taburculuğuna veya ölüme kadar (hangisi önce gerçekleştiyse) olarak tanımlanmıştır. b Gözlem dönemi, randomizasyondan sonraki günden böbrek fonksiyonunun ilk iyileşme tarihine, 90. güne, hastane taburculuğuna veya ölüme kadar (hangisi önce gerçekleştiyse) olarak tanımlanmıştır. Diyalizle ilişkili hipotansiyon; hemodiyaliz veya saf ultrafiltrasyon sırasında ya da bunları izleyen 2 saat içinde sistolik kan basıncının (SKB) 60 mmHg düşüş olması şeklinde tanımlanmıştır. c Saat 19:00–07:00 arasında veya pazar günü gerçekleşen hemodiyaliz seansı (planlı tedaviler için pazar günleri diyaliz ünitesi açık olmayan hastaneler için). d Aşağıdakilerden birini gerektiren yeni hipoksemi: >12 L/dk yüksek akım nazal kanül oksijeni, nonrebreather maske veya oksijen akım hızında >6 L/dk artış, noninvaziv ventilasyon ya da entübasyon/mekanik ventilasyon; ve bunun başlıca volüm yüklenmesine bağlı olduğunun düşünülmesi. e Yeni bir elektrokardiyogramda saptanan veya kardiyoloji konsültasyonu ya da kardiyoversiyon gerektiren veya “mavi kod” ya da hızlı yanıt (rapid response) olayına yol açan aritmi

Hazırlayanlar:Dr. Zeyneb KOÇOĞLU, Prof. Dr. Sena ULU, 18.02.2026

(Liu KD, Siew ED, Tuot DS, Vijayan A, Matzumura Umemoto G, Birkelo BC, Lee BJ, Kwong YD, McCoy IE, Delucchi K, Zhuo H, Hsu CY. A Conservative Dialysis Strategy and Kidney Function Recovery in Dialysis-Requiring Acute Kidney Injury: The Liberation From Acute Dialysis (LIBERATE-D) Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 Jan 27;335(4):326-335. doi: 10.1001/jama.2025.21530)