Kanıtlanmış etkinlikleri nedeniyle, proton pompa inhibitörleri (PPİ) dünya çapında peptik ülser ve gastroözofageal reflü gibi gastrointestinal sistem hastalıklarının hem tedavisi hem de önlenmesi için yaygın olarak reçete edilmektedir. Yıllar içinde biriken kanıtlar, PPİ'ların akut interstisyel nefrit de dahil olmak üzere ilaca bağlı böbrek hasarına yol açabileceğini göstermiştir. Özellikle, birkaç büyük ölçekli epidemiyolojik çalışma, uzun süreli PPİ maruziyeti ile kronik böbrek hastalığı (KBH) insidansı arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir.

Nispeten yeni bir asit baskılayıcı ajan sınıfı olan potasyum-yarışmalı asit blokerleri (P-KAB'ler) yakın zamanda ortaya çıkmıştır. PPİ'lar mide parietal hücrelerindeki hidrojen/potasyum adenozin trifosfataz (ATPaz) enzim sistemini geri dönüşümsüz olarak bloke ederek asit salgılanmasının son aşamasını inhibe ederken, P-KAB'ler mide hidrojen/potasyum ATPaz enziminin potasyum bağlanma bölgesinin rekabetçi inhibisyonu yoluyla çalışır ve bu da asit salgılanması için gerekli olan potasyum iyonlarının değişimini engeller. Bu mekanizma, PPİ'lere kıyasla mide asit salgılanmasının daha güçlü ve daha hızlı baskılanmasına olanak tanır.

PPİ'lerle karşılaştırıldığında P-KAB'lerin böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisine ilişkin bildirilen yeterli klinik veri bulunmamaktadır.

Bu çalışma, 2019 ile 2023 yılları arasında Kore’deki üçüncü basamak bir hastanedeki kayıtlardan elde edilerek yapılmıştır. Gastroözefegeal reflü hastalığı (GÖRH) veya peptik ülser nedeni ile en az 30 gün süre ile reçete edilmiş olan PPİ olarak esomeprazol 40 mg veya P-KAB olarak tegaprazan 50 mg alan hastalar karşılaştırılarak yapılmıştır. Takip süresi 24 ay olarak belirlenmiştir. Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için takip sonucu olarak, ilk reçete tarihinden en az 30 gün sonra ölçülen serum kreatinin değerleri dikkate alınmıştır. İlk reçete tarihinden itibaren ≥30 gün sonra ve 24 ay boyunca elde edilen tüm takip serum kreatinin değerleri analize dahil edilmiştir. Her iki ilacı ardışık alan veya eGFR 30 ml/dk’nın altında olan veya son dönem böbrek yetmezliği olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Renal sonlanım, kreatinin değerinin iki katına çıkması ve tahmini glomerüler filtrasyon hızında %50 veya daha fazla düşüş olarak tanımlanmıştır ve bu düşüş "eGFR düşüşü" olarak adlandırılmıştır. Çoklu kovaryatları dikkate almak için Cox orantılı tehlike analizleri kullanılmıştır.

Çalışmaya sırasıyla P-KAB ve PPİ gruplarında 1820 ve 5121 hasta dahil edilmiştir. P-KAB grubunda kreatinin iki katına çıkma (13,4'e karşı 36,5, log-rank P  < 0,001) ve eGFR düşüşü (18,4'e karşı 39, log-rank P  < 0,001) oranları PPİ grubuna göre daha düşük tespit edilmiştir (1000 kişi-yıl başına). Kaplan-Meier sağkalım eğrileri Şekil-1’de gösterilmiştir.

Her bir renal sonlanım parametresi için Cox orantılı tehlike modeli kullanılarak analiz yapılmıştır ve sonuçlar Tablo-1’de sunulmuştur. Tek değişkenli analizde, P-KAB, PPİ'ye kıyasla hem Cr iki katına çıkma hem de eGFR düşüşü açısından daha düşük risk göstermiştir [Cr iki katına çıkma için HR: 0,42 (95% CI 0,30–0,59), P < 0,001; eGFR düşüşü için HR: 0,50 (95% CI 0,37–0,69), P  < 0,001]. Cinsiyet, yaş, modifiye Charlson Komorbidite İndeksi (mCKİ), reçete süresi, başlangıç ​​eGFR değeri, eş zamanlı ACEi/ARB veya NSAİD kullanımı, hastaneye yatış öyküsü ve gastrointestinal kanama dikkate alındıktan sonra, Cr'nin ikiye katlanması ve eGFR düşüşü için düzeltilmiş HR değerleri sırasıyla 0,52 ( %95 CI 0,37–0,74, P  < 0,001) ve 0,63 (%95 CI 0,46–0,87, P  = 0,005) olarak bulunmuştur.

KDIGO KBH kılavuzu, PPİ'ları potansiyel nefrotoksik ilaçlardan biri olarak listelemektedir. Uzun süreli kullanımda akut interstisyel nefrit ve kronik böbrek hastalığı da dahil olmak üzere böbrek hasarıyla ilişkilidir. Potasyum-yarışmalı asit blokerleri ise mide asidi baskılanması için farklı bir mekanizma sunar, ancak böbrek güvenliği kapsamlı bir şekilde incelenmemiştir. Bu çalışma neticesinde P-KAB'ların PPİ'lara göre daha düşük böbrek fonksiyonu bozulma riski taşıdığı tespit edilmiştir.

Revaprazan gibi daha önceki P-KAB'ler hepatotoksik etkileri nedeniyle piyasadan çekilmiştir. 2015 yılında, vonoprazan adlı bir P-KAB, Japonya'da mide asidiyle ilgili hastalıkların tedavisi için onaylanmıştır ve bazı ülkelerde yaygın olarak kullanılmılştır. Tegoprazan ve fexuprazan şu anda Kore'de mevcuttur. Mevcut çalışmada, yakın zamanda piyasaya sürüldüğü için serum kreatinin takip verilerinin sınırlı olması nedeniyle fexuprazan dahil edilmemiştir.

PPİ'ların neden olduğu böbrek fonksiyonundaki bozulmanın kesin mekanizması belirsiz olsa da, immünolojik süreçlerin önemli bir rol oynadığı ve ilaç kaynaklı tübülointerstisyel nefrit de dahil olmak üzere immün aracılı böbrek hasarına yol açtığı varsayılabilir. PPİ’ların ve P-KAB'ların kimyasal yapıları önemli ölçüde farklılık gösterdiğinden, P-KAB kaynaklı nefrotoksisite mekanizmasının PPİ'lerinkiyle aynı yolu izlemeyebileceği düşünülmektedir. Her iki ilaç da mide asidi salgısını inhibe etme ortak farmakolojik etkisine sahip olsa da, etki mekanizmaları farklıdır. PPİ'ler, disülfit bağları yoluyla kovalent bağ oluşturarak hidrojen/potasyum ATPaz'ı geri dönüşümsüz olarak inhibe ederken, P-KAB'lar potasyum iyonlarıyla rekabet ederek geri dönüşümlü inhibisyon sağlar. Bu etki farklılıkları, iki ilaç arasındaki farklı böbrek sonuçlarının doğrudan farklı farmakolojik yollarıyla bağlantılı olabileceğini düşündürmektedir. Bu mekanizmaları ayrıntılı olarak incelemek ve ilaç metabolizması ile bağışıklık tepkilerindeki farklılıkların gözlemlenen farklı derecelerdeki nefrotoksisiteye nasıl katkıda bulunduğunu açıklığa kavuşturmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. 

Tek etken madde, retrospektif tasarım, kısa takip süresi gibi kısıtlamaları olmasına rağmen bu çalışma, serum kreatinin ölçümleriyle P-KAB ve PPİ kullanımının böbrek üzerindeki etkilerini karşılaştıran ilk çalışma olması nedeniyle klinik öneme sahiptir. Sonuç olarak, çalışma P-KAB'lerin uzun süreli PPİ kullanımı gerektiren ve kronik böbrek hastalığı ilerleme riski taşıyan hastalar için böbrek fonksiyonu açısından nispeten daha güvenli bir alternatif olabileceğini düşündürmektedir. Bununla beraber, çok sayıda kronik böbrek hastalığı olan hasta içeren ve takip süresinin daha uzun olduğu prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulduğu da aşikardır.

Şekil-1 P-KAB ve PPİ kullananlar arasında serum kreatinin ikiye katlanması ve eGFR düşüşünü karşılaştıran Kaplan-Meier sağkalım eğrileri

Tablo 1. Kreatinin değerinin iki katına çıkması ve eGFR'nin azalması için HR değerleri. (Çok değişkenli model, cinsiyet, yaş, modifiye Charlson Komorbidite İndeksi (mCKI), reçete süresi, başlangıç ​​eGFR değeri, ACEi/ARB veya NSAİD'lerin eş zamanlı kullanımı, hastaneye yatış öyküsü ve gastrointestinal kanama ile ayarlandı. a) Böbrek yetmezliği sonucunun alt dağılım tehlikesi (böbrek yetmezliği sonucundan önce ölüm için rekabet eden olaylar), rekabetçi risk analizi için HR olarak kullanılır.)

Hazırlayan:Doç.Dr. Eray EROĞLU, 20.03.2026

(Jang M, Kim S, Kim M, Song SM, Jeon J, Jang HR, Lee JE, Huh W, Lee K. Comparative renal safety: potassium-competitive acid blockers vs proton pump inhibitors. Clin Kidney J. 2025 Dec 22;19(2):sfaf400)

Nonsteroid minerokortikoid reseptör antagonisti finerenonun Tip 2 diyabeti olan hastalarda kardiyovasküler ve renal sonuçları iyileştirdiği bilinmektedir. Tip 1 diyabette ise tedavi yaşam tarzı değişiklikleri, kan şekeri ve kan basıncı regülasyonuna (tercihen RAAS blokerleri ile) odaklansa da KBH progresyonu halen önlenememektedir. Bu makale Tip 1 diyabeti olan KBH’larında finerenonun etkinliği ve güvenilirliği değerlendiren FINE-ONE çalışması yer almaktadır.

Faz 3, 1:1 randomize, plasebo-kontrollü, çift kör çalışmaya >18 yaş Tip 1 diyabeti olup KBH (eGFR 25-90 ml/dk/m² ve üriner albümin/kreatinin oranı 200-5000 mgr aralığında) olan hastalar alındı.  Tarama periyodunda hastaların HbA1c’si <%10, serum K< 4.8 mmol/L altında olması ve çalışma öncesinde en az 4 haftadır stabil dozda RAAS blokeri kullanıyor olması istendi. Böbrek nakli, en az 8 hafta öncesine kadar SGLT-2 inh ve GLP-1 reseptör agonisti kullanımı ya da Tip 1 diyabet dışı KBH etyolojisi olanlar çalıma dışı bırakıldı. Katılımcılar 10 ya da 20 mgr finerenon ve plasebo olarak 1:1 randomize edildi. Finerenon eGFR >60 olan hastada 20 mgr, < 60 ml/dk/m² olan hastada 10 mgr başlandı. Finerenon 10 mgr başlanan grupta 1. ayda K < 4.8 mmol/L ya da eGFR’de azalma %30’dan fazla olmaz ise 20 mgr güne çıkıldı. K > 5.5 mmol/L olanlarda tedaviye 72 saat ara velirip K< 5 mmol/L altında ise 10 mgr gün dozda yeniden başlandı. Primer sonlanım noktası üriner albümin/kreatinin oranında 6. ayda bazale göre olan değişimdi. Sekonder güvenlik analizinde ise yan etki ve şiddetli yan etki sıklığı değerlendirildi.

Şubat 2024-şubat 2025 arası 1 yıllık süreçte 9 ülkeden toplam 242 hasta (120 kişi finerenon, 122 plasebo olarak) randomize edildi. Çalışma bağında grupların demografik ve klinik özellikleri benzerdi. 6 aylık takip sürecinde finerenon grubunda % 6.7, plasebo grubunda %8.2 hasta çalışmayı tamamlamadı. Finerenon grubunda üriner albümin/kreatinin oranı 574.6 mgr/g’den 373.5’e, plaseboda ise 506.4’den 475.6’ya geriledi. 6 ayda üriner albümin/kreatinin oranında finerenon grubunda %34, plaseboda %12 azalma mevcuttu. Bu etki tüm eGFR alt gruplarında izlendi. Finerenon plasebodan %25 daha fazla azalma sağladı. Ancak tedavinin bırakılması sonrası plaseboda üriner protein atılımı değişmezken finerenon grubunda arttı (Şekil 1). 

Finerenon grubunda %47.1, plasebo grubunda %49.2 yan etki bildirildi. Şiddetli yan etki ise sırasıyla %11.8 ve %11.5 olup benzerdi. Hiperkalemi en sık yan etki olup finerenon grubunda 12 kişide (%10.1) plaseboda 4 (%3.3) kişide izlendi. Finerenon grubunda 2 kişide (%1.7) tedavi hiperkalemi nedeni ile kesildi. Bazale gör eGFR değişimi finerenon ve plasebo grubunda sırasıyla 1. ayda -2.8 →-0.8 iken, 6 ayda -5.6 →-2.7 idi. eGFR’de finerenon ile 1 aydan itibaren düşüş başladı, 6. aya kadar artarak devam etti ve ilacın bırakılması sonrası 30 günde düzeldi.

Finerenon, RAAS blokeri alan hastalara eklendiğinde Tip 2 diyabette olduğu gibi Tip 1 diyabette de proteinüride plaseboya göre anlamlı azalma sağladı. İlacın kan basıncında plasebo ile benzer ve minimal düşme yaptığı düşünüldüğünde üriner protein atılımındaki bu etki kan basıncından bağımsızdı. Her ne kadar eGFR %30’dan fazla artan ya da akut böbrek hastalığı geliştiren grup düşük oranda ve plasebo ile benzer olsa da finerenonun eGFR üzerine etkisi daha uzun süreli çalışmalarla değerlendirilmelidir.

Bu çalışma bende Tip1 diyabetiklerde finerenon ile proteinürideki düşüş, kalsinörin inhibitörlerin kullanımı sırasında olduğu gibi eGFR’ye bağlı düşmenin bir sonucu mu düşüncesini uyandırdı. Bu nedenle ilacın daha uzun süre kullanıldığı, uzamış kullanımda eGFR değişimi üzerine güvenli olup olmadığını değerlendiren ve kesildikten sonra üriner protein atılımının uzun süre takip edildiği çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hazırlayan:Prof.Dr. Gülay KOÇAK, 15.03.2026

(Heerspink HJL, et al. Finerenone in Type 1 Diabetes and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2026 Mar 5;394(10):947-957. doi: 10.1056/NEJMoa2512854.)

Hidrofobik, karbon bazlı polimer plastiklerin sahip olduğu birçok farklı özellik son yıllarda endüstri gibi birçok alanda geniş yelpazede kullanılmasına sebep olmuştur. Bireyler, mikro-nanoplastik (MNP)’lere günlük olarak çevresel ölçekte maruz kalmaktadır. Küresel yıllık plastik üretimi 1950’lerde birkaç milyon tondan günümüzde 360 milyon tonun üzerine çarpıcı bir şekilde çıkmıştır.

MNP’ler, insan sağlığı üzerinde potansiyel yan etkileri olan ve yeni ortaya çıkan çevresel kirleticilerdir. Bu parçacıklar ya daha büyük plastik materyallerin bozulmasından kaynaklanmakta ya da endüstriyel artıkların doğrudan çevreye salınmasından kaynaklanmaktadır. Emilim; inhalasyon, sindirim ve dermal temas yoluyla gerçekleşir (Şekil 1). Küçük boyutları ve kimyasal özellikleri nedeniyle MNP’ler biyolojik bariyerleri aşabilir ve böbrekler de dahil olmak üzere birçok organda birikebilir.

Renal sistem, ksenobiyotiklerin filtrasyonu ve eliminasyonunda kritik bir rol oynar; bu nedenle MNP’lerin birikimine ve toksisitesine karşı böbrekler özellikle hassas hale gelmektedir. Son deneysel ve gözlemsel çalışmalar, MNP’lerin oksidatif stres, inflamasyon ve hücresel hasar gibi mekanizmalar yoluyla renal disfonksiyona yol açabileceğini göstermiştir. Bu etkilerin derecesi parçacık boyutundan, parçacıkların yüzeyindeki yük, kimyasal bileşim ve maruziyet süresinden etkilenmektedir. Augey ve arkadaşları bu çalışmada MNP’lerin özelliklerini ve böbrekler üzerindeki etkilerini gözden geçirmek, bu nefrotoksisitenin altında yatan mekanizmaları incelemeyi ve MNP’ler ile Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçlamışlardır.

MNP’lerin karakteristik ve kimyasal özellikleri

Plastikler, esas olarak fosil yakıtlardan türetilen karbon polimerleridir. Hidrofobik yüzeyleri ve uzun yarı ömürleri (çoğu zaman >500 yıl), kalıcılıklarının yüksek olmasını sağlar. Plastik parçacıkların boyutu, şekli (fragmentler, lifler, küreler vb.), yüzey aktivitesi ve yoğunluğu; biyolojik bariyerleri aşma, hücresel membranlarla etkileşme ve hücre içine girme yeteneklerini etkiler. En yaygın kullanılan plastikler polietilen (PE), polipropilen (PP), polivinilklorür (PVC) ve polistirendir (PS) (Tablo 1).

Plastikler genellikle mikroplastikler (MP’ler, parçacık çapı 1 μm ile 5 mm arasında) veya nanoplastikler (NP’ler, parçacık çapı 1 µm’nin altında) şeklinde bulunur (Şekil 2). Ayrıca bu MNP’lerin iki tipi vardır: primer MNP’ler üretim zinciri sonucu oluşurlar (örneğin kozmetiklerde, boyalarda ve güneş kremlerinde); sekonder MNP’ler ise plastiklerin yavaş fotokimyasal, fiziksel veya biyolojik bozulması sonrasında çevreye salınır. Çoğu plastik havada, suda ve toprakta birikebilir (Şekil 1).

MNP’lerden indüklenen renal toksisite çeşitli kimyasal özelliklerden etkilenir. Özellikle küçük boyutlu olmaları (özellikle nanometre boyutundakiler) biyolojik membranlardan translokasyon, dolaşıma giriş ve renal dokulara ulaşım açısından kolaylık sağlamaktadır. Ayrıca MNP’lerin yüzey reaktivitesi ve kimyasal bileşimi, hücresel bileşenlerle etkileşime olanak sağlar (Tablo 1). Augey ve arkadaşları bu çalışmada “kemirgenlerde yapılan çalışmaların sonuçları, MNP’lerin böbreklerde histolojik ve biyolojik değişiklikler yapabileceğini” belirtmiştir. Ancak bu etkiler, fizyolojik ve metabolik farklılıklar nedeniyle insanlara doğrudan atfedilemez. Rodentler ve insanlar maddelere karşı renal duyarlılık açısından farklılık gösterir. Bilindiği kadarıyla, insanlarda MNP’lerin olası nefrotoksisitesine ilişkin veri henüz yayımlanmamıştır. Bu alanda çalışmalara ihtiyaç vardır. MNP maruziyeti belirgin renal histopatolojik değişikliklere yol açmakta olup Tablo 2’de gösterilmiştir.

Glomerüler lezyonlar

Xiong ve ark.’nın çalışmasında, 8 hafta boyunca MNP’lere (çap: 80 nm, 0.5 µm veya 5 µm) maruz bırakılan farelerde kontrol hayvanlara kıyasla glomerüler bazal membran kalınlaşması ve fibrotik doku birikiminin farklı derecelerde olduğu gözlenmiştir. WT-1 (podosit hasarının duyarlı bir belirteci) ekspresyonu, 80 nm MP ve 0.5 µm MP gruplarında kontrol grubuna göre daha yüksekti. Bu sonuçlar, plastiğe maruziyetin podosit hasarına ve glomerüler bazal membranda değişikliklere yol açtığını göstermiştir. Liu ve ark., PP-MP maruziyetinin glomerülde podosit ayak çıkıntılarının füzyonuna ve vasküler granüllerin dejenerasyonuna yol açtığını göstermiştir; bu bulgular böbrek filtrasyon bariyerinde hasar ve hücresel besin metabolizmasında değişiklik göstergesidir. Meng ve ark., polistiren MNP’lere (çap: 50, 300 ve 600 nm ve 4 µm) kronik (8 haftalık) maruziyetin farelerde mezangial matriks genişlemesine ve endokapiller proliferasyona yol açtığını göstermiştir. Ayrıca polistiren NP’lere (3 veya 10 mg/kg/gün) maruz bırakılan sıçanlarda renal kortekste hemorajik dilatasyon gözlenmiştir. Glomerüler kapillerlerde konjesyon ve bazı glomerüllerde hipotrofi de bildirilmiştir. Bir başka çalışmada polistiren MP’lerin (2 µm) farelerde ve HK-2 insan proksimal tübüler epitel hücrelerinde biriktiğini ve distal tübüler epitel hücrelerinin ayrılmasına yol açtığını bildirmiştir. Polistiren MP’lere (5 μm ve 20 μm, 0.1 mg/gün) maruz bırakılan farelerin böbreklerinde tübüler dilatasyon, fırçamsı kenar kaybı ve tübüler epitelde yassılaşma gibi morfolojik değişiklikler gözlenmiştir. Polistiren NP’lere (3 veya 10 mg/kg/gün) maruz bırakılan sıçanlarda ise proksimal ve distal kıvrımlı tübüllerde hücresel mimarinin kaybı, tübüler lümende eozinofilik materyal birikimi ve yüksek dozlarda dejenerasyon gibi ek toksisite bulguları saptanmıştır. Bu lezyonların şiddetleri doza bağımlı olarak yorumlanmıştır.

Biyolojik etkiler

Birçok araştırma grubu MNP’lerin renal fonksiyon biyobelirteçleri üzerindeki etkilerini incelemiştir (Tablo 1). Yakın tarihli bir çalışmada Liang ve ark., kontrol grubuna kıyasla polistiren MNP’lere maruz bırakılan farelerde daha düşük kan kreatinin konsantrasyonu ve daha yüksek kreatinin klirensi, idrar albümini ve kan üre azotu düzeyleri göstermiştir. Bu değişiklikler, KBH gelişim riski için erken bir belirteç olabilecek renal hiperfiltrasyonu yansıtmaktadır. Wang ve ark.’nın çalışmasında, polistiren MNP’lere maruz bırakılan farelerde plaseboya maruz kalanlara kıyasla idrar protein düzeyleri daha yüksekti. Polistiren MP maruziyeti farelerde albüminüriye yol açmıştır. MNP’ler böbreklerde biyolojik değişkenleri, özellikle kreatininemi, albüminüri ve kan üre azotu düzeylerini modifiye eder. Bu biyobelirteçler üzerindeki etkiler çalışmadan çalışmaya değişmektedir.

MNP’lerin hücre içine girişi

MNP’ler hücrelere penetre olabilir ve toksisitelerini burada gösterirler. En küçük parçacıklar pasif olarak absorbe edilebilir veya klatrin veya kaveolin aracılı endositoz yoluyla hücre içerisine alınıp veziküllerde depolanabilir. Daha büyük parçacıklar makropinositoz veya fagositoz yoluyla hücreye girer. Dolayısıyla MNP’lerin boyutu, hücresel alımın şekli ve hızı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Ayrıca maruz kalan hücre tipi, MNP’lerin şekli, yüzey reaktivitesi, dozu ve maruziyet süresi gibi diğer değişkenler de rol oynayabilir. Goodman ve ark.’nın çalışması, HEK-293 insan embriyonik böbrek hücrelerinin plastik parçacıkları (çap: 1 µm) hücre içine alabildiğini göstermiştir.

MNP’lerin böbrek hücrelerine girişinin reaktif oksijen türleri (ROS) düzeylerinde artışa ve dolayısıyla oksidatif strese yol açtığı konusunda fikir birliği mevcuttur. Goodman ve ark.’nın çalışması, polistiren MNP’lere (1 µm) maruz bırakılan HEK-293 hücrelerinde ROS düzeylerinin maruz kalmayan hücrelere göre daha yüksek olduğunu göstermiştir. Benzer şekilde Lu ve ark., polistiren MP konsantrasyonu arttıkça sazan böbrek (CIK) hücrelerinde ROS düzeylerinin yükseldiğini gözlemlemiştir. Wang ve ark.’nın çalışması, polistiren MNP’lerin HK-2 insan proksimal tübül epitel hücrelerinde ROS üretimini artırdığını ve bunun özellikle mitokondri ve endoplazmik retikulum (ER) yapısında değişikliklere yol açtığını göstermiştir. In vivo olarak Liu ve ark., maruz bırakılan farelerde polipropilen-MNP’lerin hücresel ROS dengesini bozduğunu göstermiştir.

Oksidatif stres inhibitörü N-asetilsistein (NAC) ve ER stres inhibitörü Sal, sıçanlarda PSMP maruziyetine bağlı nefrotoksisiteyi oksidatif stres ve inflamasyon sinyal yollarını inhibe ederek belirgin şekilde azaltmıştır. Bu durum MNP’lerin nefrotoksisitesinde aşırı ROS üretiminin rol oynadığını göstermektedir. Oksidatif stres ER stresini başlatır ve her ikisi de apoptoza yol açabilir. ER stresle ilişkili genlerin (IRE1, JNK, CHOP ve NFkB) mRNA ekspresyon düzeyleri, 2.0 mg/kg PSMP’ye maruz bırakılan farelerde kontrol grubuna göre belirgin şekilde daha yüksek bulunmuş, ancak NAC ve Sal ile tedavi edilen maruz bırakılmış farelerde daha düşük bulunmuştur. Birçok böbrek hastalığı (KBH, diyabetik nefropati ve renal fibrozis gibi) ER stresi ile ilişkilidir. Wang ve ark., ER stresinin Bax proteinini aktive ettiği, Bax’ın mitokondriyal membranda porlar oluşturduğu ve bu mitokondriyal bozulmanın nihayetinde hücresel apoptoza yol açan bir sinyal kaskadını başlattığı pro-apoptotik bir mekanizma önermiştir.

İnflamasyon

Maruz kalmayan hücrelere kıyasla, MNP’ye (0.4 veya 0.8 mg/mL) maruz bırakılan HK-2 böbrek hücreleri, fosfolipaz A2 ve siklooksijenaz 1 gibi inflamasyonla ilişkili proteinleri daha yüksek düzeyde eksprese etmektedir. Bu proteinler ER stresi sırasında üretilir.

Polistiren MNP’lere maruz bırakılan tavuk ve farelerden alınan renal biyopsi sonuçları renal inflamasyon göstermektedir. Bu inflamasyon, transkripsiyon faktörü NF-kB’nin aktivasyonu ve tavuk böbreklerinde pro-inflamatuar sitokinlerin (tümör nekroz faktör alfa (TNF-α) ve interlökinlerin (IL)1β ve 6) artmış sekresyonu ile karakterizedir. Fare böbrek biyopsilerinde interstisyel mononükleer inflamatuar hücre infiltrasyonu gösterilmiştir. Son olarak, MNP’lerin oral alımı; farelerde sistemik inflamasyona yol açmış, bu durum serumda üç pro-inflamatuar sitokinin (TNF-α, IL-6 ve IL-1β) maruz kalmayan kontrol grubuna göre artmış düzeyleri ile gösterilmiştir. N-asetilsistein veya salubrinal ile tedavi edildiğinde (her ikisi de oksidatif stres yollarını bloke eder), inflamatuar yanıt azalmış ve sitokin düzeyleri düşmüştür. Dolayısıyla MNP maruziyeti hem lokal hem de sistemik renal inflamatuar yanıt, artmış ROS düzeyleri ve artmış oksidatif strese yol açıyor gibi görünmektedir — bu durum potansiyel olarak böbrek hasarına neden olabilir.

Sitotoksisite

Oksidatif stres ve inflamasyon memelilerde tipik sitotoksik faktörlerdir. Bir dizi çalışma, MNP’lerin lipid veya karbonhidrat metabolizmasında değişikliklere yol açtığını, bazı hücresel sinyal yollarını bozduğunu veya oksidatif stres sonucunda ER stresine neden olduğunu göstermiştir. MNP maruziyetinin neden olduğu oksidatif stres ve inflamasyon hücresel toksisiteyi indükleyebilir. Böbreklerde bu toksisite mekanizmaları renal mimariyi değiştirebilir ve filtrasyonu bozabilir (Şekil 3). MNP’ye bağlı renal etkilerin hücresel ve moleküler mekanizmaları karmaşıktır ve yeterince karakterize edilmemiştir. Ortaya çıkan kanıtlar, MNP’lerin spesifik sinyal yollarına müdahale ederek hücresel homeostazı bozduğunu ve renal fonksiyonu tehlikeye attığını göstermektedir. Daha kapsamlı ve mekanistik bir anlayış için ileri düzey araştırmalara ihtiyaç vardır (Şekil 4).

MNP ve KBH

Ortaya çıkan kanıtlar, MNP’lerin KBH gelişimine katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir. KBH, genellikle albüminüri veya düşük tahmini glomerüler filtrasyon hızı ile tanımlanan kalıcı böbrek hasarı veya filtrasyon kapasitesinde bozulma ile karakterizedir. Hastalık tipik olarak diyabet, hipertansiyon veya yaşlanma gibi kronik durumlar sonucu gelişir ve kademeli nefron kaybına yol açar. Böbrekler hiperfiltrasyon, hücresel hipertrofi ve podosit stresi gibi adaptif mekanizmalarla yanıt verir; ancak bu süreçler zamanla daha fazla hasara katkıda bulunur. Bu hasar inflamasyonu tetikler ve böbrek fonksiyonundaki düşüşü hızlandırır.

Yukarıda açıklandığı gibi, hayvan ve hücre temelli çalışmaların sonuçları MNP’lerin oksidatif stres, glomerüler ve/veya tübüler inflamasyon ve renal fibrozisi indüklediğini göstermektedir. MNP’ler başlangıç renal hasar faktörü olarak rol oynayabilir veya mevcut bir renal bozukluğu ağırlaştırabilir. MNP’lere artmış duyarlılık muhtemelen kişinin komorbidite yüküne ve yaşına bağlıdır. KBH; MNP maruziyetine duyarlılığı artırabilir ve olumsuz sonuçları kötüleştirebilir. KBH ayrıca MNP’lerin kan dolaşımında birikimini kolaylaştırabilir; ancak mevcut kanıtlar sınırlıdır. MNP’lerin üriner eliminasyonu yetersiz şekilde karakterize edilmiştir: fekal atılım baskın görünmekle birlikte, bu parçacıklar idrarda ve renal dokuda tespit edilmiştir — bu da en azından kısmi üriner klirensi düşündürmektedir. Bozulmuş böbrek fonksiyonu bu klirensi azaltabilir ve sistemik retansiyonu artırabilir.

Ayrıca hemodiyaliz hastaları da risk altında olabilir; çünkü diyaliz membranları, depolama tankları ve dağıtım sistemleri sıklıkla MNP salabilen plastik bileşenler içerir. Hemodiyaliz hastaları idrarla partikül atamadıkları için sistemik birikim artabilir. Bu örtüşen mekanizmalar KBH ve MNP maruziyeti arasında karşılıklı ağırlaştırıcı bir ilişki olasılığını gündeme getirmektedir.

Sonuç

MNP’lerin insan ve diğer memeli böbrek hücreleri üzerinde nefrotoksik etkileri olduğu görülmektedir; ancak bu renal toksisitenin altında yatan mekanizmalar henüz ayrıntılı şekilde detaylandırılamamıştır. MNP’lerin oksidatif stres, hem lokal hem de sistemik renal inflamasyon ve artmış sitotoksisiteye yol açtığı; bunun da böbrek dokusunda histopatolojik ve biyokimyasal değişikliklere neden olduğu anlaşılmaktadır. Bu nedenle MNP’ler KBH gelişimine katkıda bulunabilir. Ayrıca MNP’ler ve diğer çevresel kirleticilere birlikte maruziyet sinerjik nefrotoksik etkilere yol açabilir.

Tablo 1. MNP’lerin toksisiteyi etkileyebilecek kimyasal özellikleri

Tablo 2. Preklinik çalışmalarda mikro- ve nanoplastiklerin (MNP) böbrekler ve böbrek hücreleri üzerindeki histolojik ve biyolojik etkilerinin özeti

PP: polipropilen, PS: polistiren

Şekil 1.  Mikro- ve nanoplastiklerin çevresel birikimi ve insan maruziyeti

Şekil 2. Mikroplastikler ve nanoplastikler için çap ölçeği

Şekil 3. Böbrek hasarı ile olası ilişkili moleküler yolaklar

Şekil 4. İnsanlarda MNP maruziyeti ve böbrekler üzerindeki sonuçları

Hazırlayanlar:Prof.Dr. Kenan TURGUTALP, Uzm.Dr. Kağan KARAMUSTAFALIOĞLU, 14.03.2026

(Augey L, Berdougo-Tritz J, Mbarek A, Jadoul M, Massy Z, Deray G, Liabeuf S. Effects of Microplastics and Nanoplastics on the Kidneys. Nephrol Dial Transplant. 2026 Feb 24:gfag034)

Kronik Böbrek Hastalığında Albüminüri ve Proteinüri

İdrarda protein ve özellikle albümin varlığı böbrek hastalığının temel göstergelerindendir; albüminüri ise esas olarak glomerüler hasarı yansıtır. Normal koşullarda filtre edilen albüminin büyük kısmı proksimal tübülde geri emilir; podosit veya glomerüler bazal membran hasarı ile endotelyal bariyer geçirgenliğinin bozulması albüminüriye yol açar. Deneysel çalışmalar albüminin tübüler hücrelerde inflamasyon, oksidatif stres ve fibrozisi tetikleyebileceğini göstermektedir. Klinik uygulamada ölçüm çoğunlukla spot idrarda kreatinine oranlanarak yapılmakta, altın standart ise 24 saatlik idrarda UPCR veya UACR belirlenmesidir. UACR daha maliyetli olmakla birlikte daha iyi standardize edilmiş ve tanısal doğruluğu daha yüksektir. Büyük kohort verileri albüminürinin KBH progresyonunu öngörmede üstün olduğunu göstermiş ve bu nedenle KDIGO kılavuzlarında eGFR ile birlikte temel sınıflandırma kriteri olarak kabul edilmiştir.

Glomerüler Hastalıklarda Vekil Sonlanım Noktası Olarak Albüminüri

KBH’de proteinüriden albüminüriye geçiş büyük ölçüde tamamlanmış olsa da glomerüler hastalıklarda proteinüri hâlâ temel ölçüttür. Diyabete bağlı böbrek hastalığı bu durumun istisnasıdır. ClinicalTrials.gov verileri, glomerüler hastalıklarda RKÇ’lerin yalnızca %7,2’sinde albüminürinin sonlanım noktası olarak kullanıldığını, buna karşılık %31,2’sinde proteinürinin tercih edildiğini göstermektedir. Bu veriler, albüminüriye geçişin henüz sınırlı olduğunu ortaya koymaktadır.

Meta-Analizler ve En Güçlü Kanıtlar

Kronik böbrek hastalığında albüminürinin vekil sonlanım noktası olarak kullanımına ilişkin en güçlü kanıtlar iki yakın tarihli geniş meta-analizden gelmektedir. İlk meta-analizde 48 randomize kontrollü çalışmadan elde edilen 85.861 hastanın bireysel verileri analiz edilmiş ve UACR’de tedavi grubunda kontrol grubuna kıyasla %30’luk bir azalmanın, böbrek yetmezliği veya serum kreatininin iki katına çıkması riskinde %19’luk azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Etiyolojiye göre belirgin farklılık saptanmamakla birlikte, ilişki IgA nefropatisinde daha güçlü görünmektedir. İkinci meta-analiz ise 148.994 hastayı kapsayan 38 kohortta UACR’nin böbrek yetmezliğini öngörmede UPCR’ye göre daha güçlü bir belirteç olduğunu ortaya koymuştur. Bu üstünlük özellikle glomerüler hastalığı olan, daha yüksek UACR düzeyine sahip ve daha ileri böbrek hastalığı bulunan hastalarda daha belirgin bulunmuştur. Bu veriler, albüminürinin glomerüler hastalıklarda da klinik açıdan anlamlı bir vekil sonlanım noktası olabileceğini düşündürmektedir.

IgA Nefropatisinde Albüminüri ve Klinik Sonuçlar

NDT ve CKJ’de yayımlanan üç büyük kohort çalışması, IgA nefropatisinde albüminüri ile böbrek sonuçları arasında güçlü ve doz-yanıt ilişkisi bulunduğunu göstermektedir. İsveç kohortunda (n=1.269) daha ileri evre KBH popülasyonunda ortalama eGFR 33 mL/dk/1.73 m² olup, yüksek UACR kategorileriyle yıllık eGFR kaybı ve majör advers böbrek olayları (MAKE) için hazard oranları kademeli olarak artmıştır (≥2 g/g için HR 4,5). Alman kohortunda (n=421) UACR en güçlü prognoz belirleyicisi olarak saptanmış ve hazard oranları 2,03–5,64 arasında değişmiştir. Çin kohortunda (n=1.839) daha erken evre hastalarda dahi UACR ≥1,5 g/g olanlarda böbrek yetmezliği riski 4–6 kat artmıştır.

Bu çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde, UACR ile böbrek fonksiyon kaybı arasında güçlü ve artan bir ilişki olduğu, 0,3–0,5 g/g gibi görece düşük düzeylerde bile risk artışının başladığı ve seri ölçümlerin prognozu öngörmede anlamlı olduğu görülmektedir. Ancak albüminürinin proteinüriye üstünlüğü doğrudan karşılaştırılmamıştır.

ANCA İlişkili Vaskülitte Albüminüri

ANCA ilişkili vaskülitte albüminüri, uzun dönem böbrek sonuçlarının güçlü bir göstergesi olarak bulunmuştur. İndüksiyon tedavisinden 6 ay sonra UACR >300 mg/g olan hastalarda, daha düşük albüminürisi olanlara kıyasla böbrek fonksiyon iyileşmesi anlamlı derecede daha kötü seyretmiş ve 5 yıllık ΔeGFR’de ayarlanmış ortalama fark −12,5 mL/dk/1.73 m² olarak saptanmıştır. Ayrıca indüksiyon sonrası albüminürisi devam eden hastalar daha sık Berden miks veya kresentik histolojik sınıfta yer almış ve böbrek yetmezliği için ayarlanmış hazard oranı 6,5 kat artmıştır. Bu bulgular, özellikle 6. ayda ölçülen albüminürinin kalıcı glomerüler hasar, süregelen inflamasyon ve fibrozis gelişiminin bir göstergesi olabileceğini düşündürmektedir. ADVOCATE çalışması ise AAV’de albüminürinin sonlanım noktası olarak kullanıldığı nadir örneklerden biri olup, avacopan’ın UACR’yi anlamlı şekilde azalttığını ve erken albüminüri düşüşünün kısa dönemde böbrek fonksiyonunu koruyabileceğini göstermiştir.

Lupus Nefriti (LN) ve Albüminüri

Lupus nefritinde UACR ile UPCR’nin böbrek prognozunu öngörme açısından belirgin bir üstünlüğü gösterilmemiştir. Bununla birlikte, albüminüri ölçümünün daha erken tanıya olanak sağlayabileceği ve kardiyovasküler sonuçlarla daha güçlü ilişki gösterebileceği düşünülmektedir. Dikkat çekici olarak, 24 saatlik proteinürisi <0,5 g olan lupus nefriti hastalarında bile anlamlı düzeyde albüminüri saptanmıştır. Ayrıca yüksek aktivite sınıflarında (class III, IV ve V) idrar albümin düzeyleri daha yüksek bulunmuş ve albüminüri proliferatif lupus nefriti ile class V hastalıkla bağımsız olarak ilişkili saptanmıştır. Bu bulgular, albüminürinin lupus nefritinde yalnızca proteinüriye alternatif bir ölçüm değil, hastalık aktivitesi ve erken böbrek tutulumunun potansiyel bir göstergesi olabileceğini düşündürmektedir.

Glomerüler Hastalıklarda Kronik Böbrek Hastalığı Kavramı

Yakın tarihli bir çalışmada KBH, eGFR <60 mL/dk/1.73 m² veya en az üç ay arayla iki ölçümde ≥30 mg/24 saat albüminüri varlığı olarak tanımlanmıştır. 175 SLE hastasının incelendiği bu kohortta KBH prevalansı %57,8 olarak saptanmıştır. Dikkat çekici biçimde, diyaliz bağımlı olmayan hastaların %52,8’inde yalnızca albüminüri mevcut olup eGFR düşüklüğü bulunmamaktadır. Ayrıca KBH’si olan hastaların %46,1’inde önceden lupus nefriti öyküsü yoktur. Bu bulgular, İsveç Böbrek Kayıt Sistemi verileriyle uyumludur; LN hastalarının %83’ünde eGFR <60 ve %84,6’sında UACR >30 mg/g saptanmıştır. Buna karşılık yalnızca eGFR kriterine dayanan çalışmalar KBH prevalansını ciddi şekilde düşük tahmin etmiş (~%20 veya daha az) ve albüminürinin tanısal önemini göz ardı etmiştir.

Kılavuzlar Ne Diyor?

Lupus nefritine ilişkin 2025 EULAR ve 2025 ACR kılavuzları, böbrek hastalığının izleminde hâlâ proteinüriyi temel sonlanım ölçütü olarak kabul etmekte ve albüminüriye yer vermemektedir. Bununla birlikte 2025 EULAR güncellemesi, KBH progresyon riskinin değerlendirilmesi, multidisipliner yaklaşım ve KBH risk faktörlerinin düzenli izlenmesi gerekliliğini açık biçimde vurgulamaktadır. Kılavuzda ayrıca “KBH progresyonunun önlenmesinin, böbrek yetmezliğinin uzun dönem sekellerinden kaçınmak için kritik olduğu” ifadesi yer almaktadır. Bu durum, her ne kadar albüminüri doğrudan kılavuz önerilerine girmemiş olsa da, KBH perspektifinin güçlendiğini ve uzun dönem böbrek korunmasının öncelik haline geldiğini göstermektedir.

Glomerüler Hastalıklarda KBH Yönetimi ve IgAN İçin Güncel Yaklaşım

Glomerüler hastalıkların kronik böbrek hastalığının önemli nedenleri arasında yer aldığı artık geniş ölçüde kabul edilmektedir. 2025 KDIGO IgAN kılavuzu, böbrek fonksiyon kaybı riski taşıyan hastalarda çift yönlü bir tedavi yaklaşımı önermektedir. Birinci bileşen, IgAN’ye özgü patojenetik mekanizmaların hedeflenmesini içermekte; patolojik IgA üretiminin azaltılması, immün kompleks oluşumunun engellenmesi ve bu komplekslerin yol açtığı böbrek hasarının sınırlanmasını amaçlamaktadır. İkinci bileşen ise nefron kaybına karşı gelişen genel yanıtların kontrolünü hedeflemekte; glomerüler hiperfiltrasyonun azaltılması, proteinürinin tübülointerstisyel etkilerinin sınırlanması ve kan basıncının optimize edilmesini içermektedir. Bu yaklaşım yalnızca IgA nefropatisi için değil, progresyon riski yüksek diğer glomerüler hastalıklar için de geçerlidir; zira bu hastaların önemli bir kısmı KBH’nin ileri evrelerine ilerlemektedir.

Hastalık Modifiye Edici Anti-Nefropatik İlaçlar (DMAND)

ERA İmmünonefroloji Çalışma Grubu, immün aracılı glomerüler hastalıkların tedavisinde hedeflerin yeniden tanımlanması amacıyla “disease-modifying anti-nephropathic drugs (DMAND)” kavramını önermiştir. Bu ilaçlar; immün aracılı glomerülonefrit ve podositopatilerde hastalık aktivitesini baskılamayı, böbrek yapı ve fonksiyon kaybını önlemeyi ve tedaviye bağlı toksisiteyi azaltmayı amaçlamaktadır. DMAND yaklaşımı, tedavi başarısının yalnızca proteinüri azalması ile değil, uzun dönem böbrek korunumu ve hastalık progresyonunun modifikasyonu ile değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Bu çerçevede glomerüler hastalık yönetimi, kısa dönem biyokimyasal yanıtların ötesinde, kalıcı nefroprotektif etkiyi hedefleyen bütüncül bir perspektife doğru evrilmektedir.

Gelecek Araştırma Gündemi

Albüminürinin glomerüler hastalıklardaki rolüne ilişkin hâlen yanıtlanması gereken önemli sorular bulunmaktadır. UACR’nin UPCR’ye ek prognostik değer sağlayıp sağlamadığı, ağır proteinürili veya nefrotik sendromlu hastalarda performansı ve non-selektif/non-albüminürik proteinürinin klinik etkisi net değildir. Nitekim bazı glomerüler hastalıklarda non-albümin proteinüri daha kötü prognozla ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle belirli klinik senaryolarda hem UPCR hem de UACR’nin birlikte değerlendirilmesi uygun olabilir. Ayrıca gelecekteki çalışmalar, yalnızca hemodinamik etkili tedaviler (RAAS inhibitörleri, SGLT2 inhibitörleri, endotelin reseptör antagonistleri, mineralokortikoid reseptör antagonistleri) değil, hastalık modifiye edici tedaviler altında da UACR’nin böbrek yetmezliği ile ilişkisinin devam edip etmediğini araştırmalıdır. Son olarak, aktif hastalığı kronik hasardan ayırt edebilecek daha özgül biyobelirteçlere ihtiyaç vardır.

Sonuç

Albüminüri glomerüler hastalık yönetiminde artan ilgi görmekle birlikte mevcut güçlü kanıtların çoğu glomerüler olmayan hastalıklara dayanmaktadır. Proteinüriden albüminüriye geçiş, hastalığa özgü karşılaştırmalı çalışmalarla desteklenmelidir ve muhtemelen kademeli olacaktır. Ancak artan klinik araştırmalar, gelecekte albüminüri ve proteinürinin tedavi yanıtı, prognoz ve düzenleyici kabul açısından gerçek değerini belirleyecektir.

Tablo 1. IgA Nefropatisinde Albüminüri Çalışmalarının Karşılaştırılması

ESKD = Son dönem böbrek hastalığı; RRT = Böbrek replasman tedavisi.

Hazırlayan:Uzm.Dr. Serap KARATUTLU, 04.03.2026

(Ivković V, Kronbichler A, Cheung CK, Barratt J, Bruchfeld A, Floege J, Vaglio A. Albuminuria or proteinuria in glomerular disease and CKD - which one to use? Nephrol Dial Transplant. 2026 Feb 17:gfag020.)

Avrupa’daki birçok merkezin dahil olduğu bu çalışma, çocukluk çağında böbrek allograft kaybı durumunda  tedavi yönetimini  inceleyen retrospektif bir  araştırmadır. Çalışmanın çıkış noktası, çocuk hastalarda greft fonksiyonu bozulmaya başladığında ne yapılması gerektiğine dair standartlaşmış verilerin çok sınırlı olmasıdır. Çocuklarda büyüme, gelişme, psikososyal durumlar ve yeniden nakil olasılığı gibi ek unsurlar yönetimi daha da karmaşık hale getirmektedir. Araştırmacılar bu nedenle Avrupa genelindeki güncel uygulamaları ortaya koymayı, risk yükünü tanımlamayı ve gelecekte yapılacak prospektif çalışmalar için temel veri oluşturmayı amaçlamıştır.

Böbrek allogreft disfonksiyonu  3 ay boyunca eGFR’nin 30 mL/dk/1.73 m²’nin altında olması şeklinde tanımlanmıştır. Bu eşik, erişkin kılavuzlarında sık kullanılan 20 mL/dk/1.73 m² değerinden daha yüksektir. Araştırmacılar bu erken eşiği seçerek, greft tamamen kaybedilmeden önce etkilenebilecek risk faktörlerini incelemeyi amaçlamıştır.

Çalışmaya, 27 Avrupa merkezinden, toplam 119 böbrek nakli yapılmış çocuk ve ergen dahil edilmiştir. Greft fonksiyon bozulmasının başlangıcı, nakilden medyan 5 yıl sonra görülmüş; eGFR 30’un altına indikten sonra böbrek replasman tedavisine geçişin medyan süresi ise 4 yıl olarak bildirilmiştir. Hastaların %94’ünde greftin kaynağı ilk böbrek nakli idi.

Demografik ve klinik bulgular incelendiğinde, en sık altta yatan primer böbrek hastalığının CAKUT yani konjenital böbrek ve üriner sistem anomalileri olduğu görülmüştür. Bunun yanında glomerüler hastalığı olan çocuklarda, eGFR 30’un altına indikten sonra greft sağkalımının glomerüler olmayan hastalığı olanlara göre daha kötü olduğu saptanmıştır. Bu, primer hastalık tipinin greft kaybının hızını etkileyebileceğini düşündürmektedir. Ayrıca hastaların %78’ine allogreft yetmezliği döneminde biyopsi yapılmış ve biyopsi sonuçlarında en sık kronik histolojik değişiklikler görülmüştür. Bunun yanısıra akut T hücre aracılı rejeksiyon, kronik antikor aracılı rejeksiyon ve akut antikor aracılı rejeksiyon bulguları da kaydedilmiştir.

Bu sonuçlar, başarısızlığa giden greftlerde tek bir mekanizmanın değil, kronik hasar ve immünolojik süreçlerin birlikte rol oynadığını göstermektedir.

Araştırmanın en dikkat çekici bölümlerinden biri kardiyovasküler izlem idi. Çocukların %76’sı greft yetmezliği döneminde hipertansifti ve %69’u antihipertansif tedavi alıyordu. Ekokardiyografi incelemesinde hastaların %38’inde sol ventrikül hipertrofisi saptanması, bu grubun ciddi kardiyovasküler yük taşıdığını göstermiştir. İlginç olarak, birden fazla antihipertansif ilaç kullanan çocuklarda allogreft kaybına kadar geçen sürenin tek ilaç kullananlara göre daha uzun olduğu bildirilmiştir. Bu durum, daha yoğun ve etkili kan basıncı kontrolünün greft ömrünü uzatabileceği şeklinde yorumlanmıştır. Bununla birlikte hipertansiyon varlığı ile eGFR 30’un altına indikten sonraki ilerleme hızı arasında doğrudan ilişki gösterilememiştir. Çalışma ayrıca bazı hastalarda nakil sonrası gelişen diyabet ve lipid bozukluklarını da rapor ederek, bu hastalarda metabolik izlemin gerekliliğini vurgulamaktadır.

Kronik böbrek hastalığına bağlı mineral-kemik bozukluğu ve diğer biyokimyasal komplikasyonların yönetimi de ayrıntılı biçimde değerlendirilmiştir. Greft yetmezliği sırasında çocukların %12’sinde hiperfosfatemi, %65’inde anemi ve %29’unda metabolik asidoz mevcuttu. Hastaların %36’sı fosfat bağlayıcı, %78’i D vitamini analoğu, %71’i bikarbonat, %58’i demir desteği ve %46’sı eritropoez uyarıcı ajan kullanıyordu. Takipte biyokimyasal değerlerde genel bir iyileşme görülmesine rağmen, bu düzelmenin greft kaybı hızını ne ölçüde yavaşlattığı kesin olarak gösterilememiştir. Dikkat çekici bir başka bulgu, böbrek fonksiyonları kötüleşmesine rağmen birçok çocukta boy uzamasının devam etmesi idi.  Bu sonuç, büyümenin yalnızca greft fonksiyonu ile açıklanamayacağını, başka biyolojik ve tedaviyle ilişkili faktörlerin de rol oynadığını düşündürmektedir.

İmmünsupresif tedavi değişiklikleri açısından Avrupa genelinde belirgin bir uygulama farklılığı saptandı. Hastaların bir kısmında kalsinörin inhibitörü sürdürülüp antimetabolit kesilmiş, bir kısmında ilaç dozu azaltılmış, az sayıda hastada ise tüm immünsupresyon sonlandırılmıştır. Tablo 1’de immünsupresyon değişikliklerinin başlatılma zamanı gösterilmiştir.

Tablo 1. eGFR <30 mL/dk/1,73 m² düzeyine ulaşıldıktan sonra immünsüpresyon değişikliklerinin başlatılma zamanı

Son takipte hastaların %46’sı diyalize girmiş, %47’sinde rezidüel greft fonksiyonu korunmuş, %6’sı yeniden transplante edilmiş ve 1 hasta kaybedilmiştir.

Sonuç olarak bu çalışma, çocuklarda böbrek allogreft disfonksiyon yönetiminin çok yönlü bir yaklaşım gerektirdiği; özellikle hipertansiyon kontrolü, CKD-MBD tedavisi ve immünsupresyonun azaltımı  konusunda ileriye dönük standartlaştırılmış çalışmalara ihtiyaç bulunduğunu göstermektedir.

Hazırlayan:Prof.Dr. Yaşar KANDUR, 16.03.2026

(Arslan Z, Prytula A, Sellier-Leclerc AL, Bouts A, Jankauskiene A, Zaloszyc A, Lalayiannis AD, Spasojevic B, Schmitt CP, Smith C, Torres DD, Benetti E, Baskin E, Jones H, Guzzo I, Dursun I, Krupka K, Plumb L, Harambat J, Scheerer M, Faria MS, Christian M, Shenoy M, Printza N, Canpolat N, Testa S, Bakkaloglu SA, Simon T, Martins VH, Tönshoff B, Shroff R. Management of children and adolescents with failing kidney allografts-a review of current practice across Europe. Pediatr Nephrol. 2026 Mar 10.)