Avacopan’ın ANCA-ilişkili vaskülitte yeri ilk defa 2021’de NEJM’de yayımlanan ADVOCATE çalışması ile gösterilmişti. Bu çalışmada Avacopan’ın azaltılan steroid şemasına karşı etkinlik ve güvenliği değerlendirilmişti. Hastalar siklofosfamid ya da rituksimab (rtx) almıştı. Kidney International Reports’un Ağustos 2026 sayısında yayımlanan bu makalesinde ise ciddi böbrek tutulumu olan hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiş ve avacopan ve rtx alan hastalarla sadece rtx alan hastalar karşılaştırılmış. Aslında Ocak 2026’da başlayan avacopan ile ilişkili problemler sonunda ilacın kullanım onayının kaldırılması ve ilgili yazının NEJM’den geri çekilmesi ile sonuçlanmıştı. Bu konunun detaylarına yazı sonunda ulaşabilirsiniz.  

Çalışmada, ciddi böbrek tutulumu olan (eGFR < 30 ml/dk/1,73 m²) hastalar indüksiyon rejiminde rtx+avacopan (n=30) ve sadece rtx (n=120) alan şeklinde iki grupta değerlendirilmiş. Gruplar yaş, cinsiyet, ırk, eşlik eden komorbid hastalıklar, tanı anında diyaliz gerekliliği, patoloji bulguları gibi parametreler için değerlendirilmiş ve benzer bulunmuş. Tedavi rejimleri açısından yapılan değerlendirmede üçüncü, altıncı ve on ikinci ay kümülatif steroid dozları; steroid azaltma (<5 mg/gün) ve kesilme zamanlarına kadar geçen süreler avacopan grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşük tespit edilmiş. Böbrek sonlanım değerlendirmelerinde altıncı ve on ikinci ayda böbrek remisyon ve eGFR düzelme oranları, diyaliz ihtiyacı, hematüri, proteinüri gibi parametrelerde gruplar benzer bulunmuş. Yine uzunlamasına eGFR tahmini analizlerinde gruplar arasında fark bulunmamış. Güvenlik analizinde avacopan grubunda 1, rtx grubunda 21 hasta ölmüş. Ancak bu fark, rtx grubunun daha uzun takip süresinin olmasıyla ilişkili olarak değerlendirilmiş. Karaciğer toksisitesi avacopan grubunda 1 hastada görülmüş, ilaç kesilince düzelmiş.

ADVOCATE çalışması ile ilgili etik problemler, 2024 yılında çalışmada steroid dozlarının hesaplanmasında yanlışlık yapıldığına ilişkin NEJM’de düzeltmenin yayımlanmasıyla başladı. Ancak bu düzeltme ile çalışma sonuçları etkilenmemişti. Karaciğer toksisitesine ilişkin veri yazıda avacopan grubunda 9, plasebo grubunda 6 olarak belirtilmişti. Ve ilaç kesildiğinde düzelme olduğu belirtilmişti. Ancak, 2024 ve 2025 yıllarında avacopan kullanılan vaskülit hastalarında kolestatik karaciğer toksisitesi (vanishing bile duct syndrome) raporlanmaya başladı. Bunun üzerine FDA’nın yaptığı postmarketing değerlendirmelerde çoğunluğu Japonya’dan olmak üzere 76 hastada avacopan ile ilişkili karaciğer toksisitesi tespit edildiği, 54 hastanın ciddi durumda olduğu, 8 hastanın öldüğü duyuruldu. ADVOCATE çalışması ile ilgili de veri manipülasyonu yapıldığı, avacopan grubunda ölen 9 hastanın kontrol grubunda ölen 5 hastaya göre değerlendirilmediği, istatistiksel sonuçlarla oynandığını belirtti. Bunun üzerine Nisan 2026’da  Center for Drug Evaluation and Research (CDER), Amgen firmasına Tavneos’u piyasadan geri çekmesini teklif etti. Amgen firması bilimsel değerlendirmelere ve dergilerin ‘peer review’ süreçlerine güvendiklerini vurgulayarak bunu reddetti. Takip eden süreçte Haziran 2026’da yazarlar NEJM’den ADVOCATE çalışmasını geri çekti. Önce FDA Amerika’da sonra Temmuz 2026’da  European Medicines Agency Komitesi de Avrupa’da avacopanın kullanımını yasakladı.

Özetlediğimiz çalışmada da avacopan lehine bulgu olmaması da sürecin gidişatında ilaç etkinliği hakkında bilgi veriyor. ADVOCATE çalışması ile ilgili son durum ise bağımsız bir grubun analizleri tekrar yapacağı ve sonuçların yakın zamanda bildirileceği yönünde. Ancak görünen o ki hem etik hem de yan etki açısından güven sorunu acavopan için aşılamayacak.

Hazırlayan:Doç. Dr. Didem TURGUT, 22.10.2026

(CJuanet C, Hassi I, Cara A, García Majado C, Arriola-Montenegro J, Laxamana T, Berti GM, Vargas-Brochero MJ, Thongprayoon C, Meade-Aguilar JA, Falde SD, Specks U, Fervenza FC, Zand L. Rituximab With or Without Avacopan in ANCA-Associated Vasculitis With Severe Renal Involvement. Kidney Int Rep. 2026 Aug 11;11(10):107009)

Son dönem böbrek hastalığı (SDBH) yüksek mortalite, morbidite ve sağlık harcamaları ile ilişkisi nedeniyle hastaların yaşam kalitesi ve sağlık sistemleri üzerinde önemli bir yük getiren yaygın ve yaşamı tehdit eden bir durumdur. Çin Ulusal Renal Veri Sistemi'ne göre, 2023'ün sonuna kadar Çin'de 916.647 hasta hemodiyaliz (HD)’e girmektedir. Son altmış yılda sağkalımdaki önemli gelişmelere rağmen, yüksek komplikasyon oranları, hastaneye yatışlar ve mortalite söz konusudur. Son yıllarda membran bazlı üremik toksin temizleme kısıtlamaları göz önüne alındığında, yardımcı kan saflaştırma teknolojilerine artan bir ilgi olmuştur. Sorbent bazlı hemoadsorpsiyon (HA), geleneksel diyalizin yeterince temizleyemediği büyük veya proteine bağlı çözünenleri hedeflemek için nispeten güvenli ve basit bir yöntem sunan gelişmiş toksin giderimi için umut verici bir yaklaşımı temsil etmektedir. Son çalışmalar, HD ile birlikte HA (HAHD)’nın klinik faydalar sağlayabileceğini, kronik böbrek hastalığıyla ilişkili kaşıntı, uyku bozuklukları, mikroinflamasyon, diyalizle ilişkili amiloidoz gibi ciddi üremik semptomların hafifletilebileceğini ve böylece hastaların yaşam kalitesini iyileştirebileceğini öne sürmüştür. Yedi randomize kontrollü çalışmanın sistematik bir incelemesi ve meta-analizinden elde edilen ön kanıtlar, HAHD'nin geleneksel hemodiyalize kıyasla 1 ve 2 yılda genel mortalite oranlarını önemli ölçüde azalttığını ortaya koydu. Bununla birlikte, bu bulgular, genellenebilirliklerini sınırlayan küçük ölçekli ve tek merkezli denemelerden elde edilmiştir. Bu boşluğu gidermek için, HAHD'nin SDBH'li hastalarda tek başına HD'ye kıyasla mortaliteyi azaltıp azaltamayacağını araştırmak için bu çalışma Çin’de Lu W ve arkadaşları tarafından planlanmıştır.

Çin'in Şangay kentindeki on bir HD merkezinde tamamlanan randomize, açık etiketli bu çalışmanın amacı, HAHD’nin, SDBH’da (HD süresi ≥ 3 ay, Kt/V ≥ 1,2) tek başına HD’ye kıyasla mortaliteyi azaltıp azaltmadığını değerlendirmekti.

HAHD (n = 683) veya tek başına HD (n = 679; esas olarak düşük akım HD artı aralıklı HDF) almak için 1362 hasta 1:1 randomize ediliyor. Birincil sonuç tüm nedenlere bağlı mortalite iken, ikincil sonuçlar kardiyovasküler mortalite ve majör kardiyovasküler olayları içeriyordu. Ortalama 39,5 aylık bir takip boyunca, HD hastalarının 144'üne (%21,2) kıyasla HAHD hastalarının 117'sinde (%17,1) tüm nedenlere bağlı mortalite meydana geldi (tehlike oranı [HR]: 0,778, %95 güven aralığı [CI]: 0,609–0,994; P = 0,045) (Şekil 1). HAHD ayrıca kardiyovasküler mortaliteyi (HR: 0.659, %95 CI: 0.481–0.901; P = 0.009) (Şekil 2)    ve majör kardiyovasküler olayları (HR: 0.772, %95 CI: 0.621–0.959; P = 0.019) önemli ölçüde azaltmıştır. Öncelikle enfeksiyonlar ve anormal kan basıncı olmak üzere önemli advers olaylar iki grup arasında benzerdi. Bu çalışmada HA eklenmesi, tek başına HD'ye kıyasla tüm nedenlere bağlı mortaliteyi, kardiyovasküler mortaliteyi ve majör kardiyovasküler olayları önemli ölçüde azaltmıştır. Bu bulgular, çeşitli hasta alt grupları arasında tutarlıydı ve en büyük faydalar daha uzun diyaliz süresi ve yüksek β2-MG seviyelerine sahip hastalarda gözlenmesi; HAHD'nin yüksek riskli popülasyonları yönetme potansiyelinin önemini gösterdi. Bugüne kadar bu çalışma, HAHD'nin HD'ye karşı mortalite üzerindeki etkilerini değerlendirmek için yapılan en büyük randomize çalışmalardan biridir. Bulgular, Çin'de yürütülen yedi küçük örnek, tek merkezli RCT'den elde edilen verileri bir araya getiren yakın tarihli bir meta-analizde bildirilen 1 yıllık ve 2 yıllık sağkalım faydaları ile tutarlıdır. Prospektif gözlemsel çalışmalar bu sonuçları desteklemektedir. Özellikle, Çin'de 4.623 hastayı içeren büyük çok merkezli bir kohort çalışması, HAHD'nin tek başına HD'ye kıyasla tüm nedenlere bağlı mortaliteyi önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. Bu bulgular bu çalışmadaki HAHD'nin SDBH'li hastalar için genel sağkalımda anlamlı iyileşmeler sunabileceğine dair kanıtları güçlendirir.

Kardiyovasküler hastalıklar, diyalize giren hastalarda önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. Bu çalışma HAHD'nin bu riski azaltmak için güçlü bir yaklaşım sunduğunu göstermiştir. Birkaç mekanizma bu faydayı açıklayabilir. İlk olarak, HAHD'nin kan basıncı kontrolünü, sol ventrikül kütle indeksini, epoetin dozunu ve hemoglobin seviyelerini iyileştirdiği gösterilmiştir. Ayrıca inflamatuar belirteçleri azaltır. Bu belirteçlerin hepsi ateroskleroz, kalp yetmezliği, aritmi ve anjina pektoris gibi kardiyovasküler olayların görülme sıklığında artmaya katkıda bulunur.  Önemli olarak, bu çalışmada mortalitedeki azalmanın özellikle daha uzun diyaliz süresi ve yüksek β2-MG seviyeleri olan hastalarda belirgin olduğunu gözlemledi. Bu, HAHD'nin özellikle zaman içinde daha yüksek seviyelerde üremik toksin biriktiren yüksek riskli hastalar için seçenek olabileceğini düşündürmektedir. Çalışma bulguları, özellikle teknik, ekonomik veya kaynak sınırlamaları nedeniyle HFHD ve HDF'nin erişilemediği bölgelerde klinik uygulama için önemli yeri olduğunu göstermektedir.  HFHD, Batı ülkelerinde bakım standardı olarak kabul edilirken, mortalite için faydaları belirsizliğini koruması ve yüksek maliyetler nedeniyle yaygın olarak benimsenmesini engellemeketedir. Bu bağlamda, HAHD erişilebilir ve uygun maliyetli bir alternatifi temsil eder.

Umut verici sonuçlara rağmen, bu çalışmanın sınırlamaları var. Çalışmadaki HA süresi, mevcut Çin kılavuzlarına uygun olarak seans başına iki saatle sınırlıydı, ancak diğer ülkelerden ortaya çıkan kanıtlar hemoadsorpsiyonun dört saate uzatılmasının ek faydalar sağlayabileceğini göstermektedir. Cinsiyet dağılımında önemli bir temel dengesizlik gözlenmiştir. Ek olarak, çalışma dönemi (2019-2021) COVID-19 pandemisiyle örtüşürken elde edilen örneklem büyüklüğü, COVID-19 pandemisi hedefin biraz altındaydı.

Şekil 1. Tüm nedenlere bağlı mortalite. Tüm nedenlere bağlı mortalitenin Kaplan-Meier analizi

Şekil 2. Majör kardiyovasküler olaylarla ilgili ölümler. Kardiyovasküler mortalitenin Kaplan-Meier analizi

Hazırlayan:Prof. Dr. Ebru GÖK OĞUZ, 18.10.2026

(Hemoadsorption combined with hemodialysis versus hemodialysis alone on mortality in end-stage kidney disease: a randomized, open-label, multicenter trial. Lu W, et al.Nat Commun. 2026 Mar 28;17(1):4537. doi: 10.1038/s41467-026-71079-7.)

Steroid-duyarlı nefrotik sendromlu (SSNS) çocukların çoğu başlangıçta kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verse ve genellikle olumlu bir prognoza sahip olsa da, hastaların büyük bir kısmında hastalık nükseder. Çocukların yaklaşık %80-90'ı en az bir kez nüks yaşar ve bunların neredeyse yarısında daha sonra sık relaps nefrotik sendrom (FRNS) veya steroid bağımlı nefrotik sendrom (SDNS) gelişir. FRNS ve SDNS'nin yönetimi, remisyonu sürdürmek ve steroid ilişkili toksisiteyi en aza indirmek için sıklıkla uzun süreli kortikosteroid tedavisi veya steroid tasarrufu sağlayan ajanların kullanımını gerektirir. Yaygın olarak kullanılan steroid tasarrufu sağlayan ajanlar arasında siklofosfamid, levamizol, mikofenolat mofetil (MMF), siklosporin (CSA) ve takrolimus (TAC) yer alır. Güncel kılavuzlar steroid tasarrufu sağlayan ajanların kullanımını desteklese de, mevcut karşılaştırmalı kanıtların sınırlı olması nedeniyle belirli bir ajanı öncelikli olarak önermemektedir.

FRNS veya SDNS tanısı almış 2–18 yaş arası çocuklarda MMF ve takrolimusun etkinlik ve güvenliliğini karşılaştırmak amacıyla bu prospektif randomize klinik çalışma tasarlanmıştır.

Bu prospektif, açık etiketli, paralel kollu, randomize kontrollü pilot çalışma; Hindistan'ın Kalküta kentindeki bir üçüncü basamak eğitim hastanesinin Nefroloji ve Pediatri bölümlerinde, Ekim 2023 ile Mart 2025 tarihleri ​​arasında yürütülmüştür.

Sonlanım ölçütleri

Birincil sonlanım, çalışmaya dahil edilmeyi takip eden ilk altı ay içindeki nükssüz sağkalımdı.

İkincil sonlanımlar.

• İzleyen 6–12 aylık dönemde remisyonu sürdüren hastaların oranı
• 12 aylık süreçte nüks sıklığı ve toplam nüks yükü
• Kümülatif kortikosteroid maruziyeti ve steroid tedavi süresi
• 12. ayda steroid kullanmaksızın hastalık kontrolü sağlayan hastaların oranı
• Serum kreatinini ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) dahil olmak üzere böbrek fonksiyon parametreleri
• Hipertansiyon insidansı
• Boy, kilo, vücut kitle indeksi (VKİ) ve büyüme hızı dahil olmak üzere büyüme parametreleri
• Serum albümini, lipid profili ve idrar protein-kreatinin oranı dahil olmak üzere laboratuvar parametrelerindeki değişiklikler.

Polikliniğe başvuran, FRNS veya SDNS tanılı toplam 115 hasta uygunluk açısından değerlendirildi. Bunlardan 40 hasta dahil edilme kriterlerini karşıladı ve MMF (n = 20) ya da TAC (n = 20) tedavisi almak üzere randomize edildi.

Tablo 1. Çalışmaya dahil edilen hastaların başlangıç ​​değişkenleri

Tedavinin ilk 6 ayı boyunca, MMF grubundaki 12 hasta (%60) ve TAC grubundaki 11 hasta (%55) nüks yaşamadan takip edildi (p = 0,095) (Tablo 2).

6.ayda remisyonda olan hastalar arasında, 12. ayda remisyonun devam ettiği hasta oranı MMF grubunda 6/12 (%50) ve TAC grubunda 6/11 (%54,5) olarak saptandı; bu düşüş MMF grubunda anlamlıyken (p = 0,031), TAC grubunda anlamlı değildi (p = 0,063).

Tablo 2. MMF ve TAC grupları arasındaki nüks paterni

Kaplan-Meier analizi, ilk nükse kadar geçen medyan sürenin TAC grubuna (3 ay) kıyasla MMF grubunda (6 ay) daha uzun olduğunu gösterdi. Ancak, nükssüz sağkalım açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (log-rank χ2 = 1,44, p = 0,230) (Şekil 1).

Cox orantılı hazard analizinde, TAC kullanımı MMF'ye kıyasla 1,47'lik bir hazard ratio ile ilişkilendirildi (%95 GA 0,68–3,18).

Şekil 1. İlk nükse kadar geçen süre ile sağkalım analizi (log-rank testi χ² = 1,44, p = 0,230)

6. ve 12. aylarda serum kreatinin düzeyi TAC grubunda anlamlı derecede daha yüksekti (0,57'ye karşı 0,45 mg/dL, p = 0,017; 0,61'e karşı 0,46 mg/dL, p = 0,012)

Buna paralel olarak, 12. aydaki eGFR değeri TAC grubunda anlamlı derecede daha düşüktü (89,05'e karşı 118,9 mL/dk/1,73 m²; p = 0,032).

İdrar protein/kreatinin oranı (PCR), 6. ayda TAC grubunda anlamlı derecede daha düşüktü (0,12'ye karşı 0,19, p = 0,012); ancak 12. aydaki fark anlamlı değildi. Serum albümin ve lipid profili parametreleri, takip süresince gruplar arasında benzer düzeylerde seyretti.

Ortalama sistolik kan basıncı (SKB), TAC grubunda 6. ayda (p = 0,022) ve 12. ayda (p = 0,011) anlamlı derecede daha yüksekti.

Ortalama diyastolik kan basıncı (DKB) da başlangıçta ve takip süresince TAC grubunda anlamlı derecede daha yüksekti. 12. ayda, TAC grubundaki 5 hastada (%29,4) diyastolik hipertansiyon gelişirken, MMF grubundaki hiçbir hastada bu durum görülmedi (p = 0,0164).

TAC grubundaki hastaların izlem sırasındaki vücut ağırlığı ve VKİ değerleri anlamlı düzeyde daha yüksekti; özellikle 12. aydaki VKİ değeri anlamlı derecede yüksekti (p = 0,043).

Buna karşılık, büyüme hızı MMF grubunda anlamlı düzeyde daha yüksekti (yılda 6,32 ± 1,95 cm'ye karşılık yılda 4,88 ± 1,87 cm; p = 0,031). Çok değişkenli analiz, hipertansiyonun TAC kullanımı veya kümülatif steroid dozu ile anlamlı bir ilişkisi olmadığını gösterdi.

MMF grubundaki hiçbir hastada lökopeni veya transaminit gelişmedi; ancak bir hastada gastrit görüldü. TAC grubunda ise bir hastada, 18 ng/mL'lik TAC çukur düzeyi ile ilişkili olarak; hastaneye yatış gerektiren evre 3 akut böbrek hasarı, hiperglisemi ve metabolik asidozun eşlik ettiği ciddi takrolimus toksisitesi gelişti.

Yorum:MMF ve Takrolimus, FRNS/SDNS'li çocuklarda remisyonun sürdürülmesinde benzer etkinlik göstermiştir. Ancak Takrolimus; daha yüksek serum kreatinin düzeyleri, artmış kan basıncı ve daha düşük büyüme hızı ile ilişkilendirilmiş olup, bu durum uzun süreli kullanımda potansiyel güvenlik endişelerine işaret etmektedir. Bu nedenle MMF, seçilmiş hastalar için steroid kullanımını azaltan daha güvenli bir alternatif ajan olabilir. Pilot niteliğinde randomize bir çalışma olan bu araştırma, MMF ve Takrolimusun karşılaştırmalı etkinliği ve güvenliliğine dair öncül kanıtlar sunmakta; ayrıca daha geniş kapsamlı, yeterli istatistiksel güce sahip ve çok merkezli randomize kontrollü çalışmaların gerekliliğini desteklemektedir.

Hazırlayan:Prof. Dr. Mustafa KOYUN, 14.10.2026

(Naj M, Bhattacharjee K, Sk MH, Das MK, Bandyopadhyay A, Hazra A. Mycophenolate mofetil versus tacrolimus for maintenance of remission in children with frequently relapsing and steroid‑dependent nephrotic syndrome: a pilot randomized controlled trial. Pediatr Nephrol. 2026 Sep 7. doi: 10.1007/s00467-026-07536-8.)

Kronik böbrek hastalığı (KBH)’nın ilerlemesiyle birlikte kırık riski artar, yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş normal popülasyona kıyasla KBH G4-5D hastalarında kırık riski dört kat daha yüksek hale gelir. 2023 yılında, KDIGO, KBH'de kemik kırılganlığının tedavisinde tanısal inceleme ve tedavi seçeneklerindeki örtüşmeyi kabul etmek ve vurgulamak için “KBH ile ilişkili osteoporoz” terimini tanımlamıştır; bu terim, KBH’da tedavi planının bireyselleştirilmesini önerirken, diğer osteoporoz durumlarıyla da örtüşmeyi vurgulamaktadır. Kanıta dayalı uygulama kılavuzları, menopoz sonrası kadınlarda ve yaşlı erkeklerde yaygın olarak kabul edilen yönetim stratejilerini teşvik etse de, ileri evre KBH’da osteoporoz tedavisi için randomize kontrollü çalışmaların yapılmasına ihtiyaç olduğunu belirtmektedir. 'Düşük risk/potansiyel olarak yüksek yarar' nedeniyle yaşam tarzı değişikliği, tüm hastalarda dikkate alınmalıdır. Mevcut kanıtlar ayrıca, kemik hedefli ilaçlara başlamadan önce PTH’yı hedef alan tedaviler de dahil olmak üzere mineral metabolizmasının optimize edilmesi gereken sıralı bir tedavi yaklaşımını desteklemektedir. Eylül 2026 NDT’de yayınlanan bu makale KBH ilişkili osteoporozun patofizyolojisi, tanısı, sonuç tahmini ve yönetimi alanındaki yeni gelişmeleri, mevcut tedavi standartlarını gözden geçirmeyi, uygun şekilde tasarlanmış, yeterli güce sahip yeni klinik çalışmalardan daha kesin kanıtlar elde edinceye kadar pratik bir tedavi algoritması önermektedir (Şekil 1).

Şekil 1. İleri evre KBH’da, KBH ilişkili osteoporoz tedavisine pratik yaklaşım.

KBH'deki kemik kırılganlığı; yaşa bağlı kemik değişiklikleri, geleneksel ve KBH ile ilgili risk faktörleri, eşlik eden sistemik hastalıklar ve ilaçların yan etkilerinin bir bileşimidir.

KBH G1–G3 hastalarında osteoporoz tedavisi, KBH-mineral ve kemik bozukluğunu düşündüren biyokimyasal anormallikler olmadığı sürece genel popülasyondan farklı olmasa da, KBH G4-G5D hastalarında osteoporoz tedavisi büyük bir zorluk olmaya devam etmektedir. Yakın zamanda yayınlanan bir Avrupa konsensus raporu, KBH G4-G5D hastalarında KBH ile ilişkili osteoporozun tanı ve yönetimine yönelik bütüncül bir yaklaşımı teşvik etmeyi amaçlamıştır. Klinik risk faktörleri, kırık öyküsü, kemik görüntüleme ve vertebra kırığı değerlendirmesi, yüksek kırık riski taşıyan hastaları belirlemek için önerilen araçlardı. Böbrek yetmezliği olan hastaların %30-50'sinin yalnızca düşük kemik mineral yoğunluğuna (BMD) dayanarak kriterleri karşılaması muhtemeldir.

Soruna ilişkin farkındalığın artmasına rağmen, KBH G4-5D'li hastalar için tarama çabalarını ve kemik hedefli ilaçları uygulama isteği düşük kalmaktadır, bu da önemli bir tedavi açığına yol açmaktadır.

Uygun maliyet ve risk-fayda oranları nedeniyle, kırık riskini azaltmak için farmakolojik olmayan önlemler tüm KBH'li hastalarda uygulanmalıdır. Bu önlemler arasında yeterli beslenmenin sağlanması, uygunsuz kilo kaybının önlenmesi, sigaranın bırakılması ve alkol tüketiminin sınırlandırılması, ağırlık taşıyan fiziksel aktivitenin teşvik edilmesi ve düşmeyi önlemek için uygun önlemlerin uygulanması yer almaktadır. Son Avrupa konsensus raporu, KBH evreleri boyunca optimal kalsiyum alımı ve D vitamini takviyesi ile ilgili özel rehberlik sağlamaktadır. Metabolik asidoz ile başvuran KBH ile ilişkili osteoporozlu hastalarda alkali takviyesi düşünülmelidir.

Kanıtlar sınırlı olsa da, kemik hedefli ilaçların, menopoz sonrası osteoporozda olduğu gibi, KBH’da da kemik gücünü artırması ve kırık riskini azaltması muhtemeldir. Bununla birlikte, kemik hedefli ilaçlara başlamadan önce, spesifik patojenik etkenlerin hedeflenmesi göz önünde bulundurulmalı ve riskler ile faydalar dengelenerek tedavi seçenekleri bireyselleştirilmelidir. Aşağıdaki soruların sırasıyla ele alınması, KBH ilişkili osteoporozlu hastalarda karar verme sürecine rehberlik edebilir (Şekil 2):

1. Mineralizasyon kusuru olasılığı var mı?
2. Kemik metabolizması nedir?
3. Kırık riski çok yüksek mi?

Şekil 2. İleri Evre KBH’da Osteoporoz Tanısı ve Yönetimi. BMD: kemik mineral yoğunluğu, VFA: vertebral kırık değerlendirmesi, FRAX: Kırık Riski Değerlendirme Aracı

Biyobelirteçler, bozulmuş kemik mineralizasyonunu belirlemede yetersiz kalmaktadır, ancak belirgin şekilde artmış alkalen fosfataz şüphe uyandırmalıdır. Kemik biyopsisi şu anda tanıyı doğrulamanın tek yoludur, ancak yalancı kırıklar veya Looser bölgeleri ve genel kemik demineralizasyonu ile kemik röntgeni veya sintigrafisi klinik şüpheyi destekleyebilir. Osteomalazinin nedenini ele alarak düzeltme, önemli BMD kazanımlarına yol açabilir. Tersine, osteoporoz ilaçlarıyla yanlışlıkla yapılan tedavi, osteomalazi hastalarında şiddetli hipokalsemi ve hipofosfatemiye neden olabilir.

Osteomalaziye dair klinik şüphe, tercihen kemik biyopsisi ile tanıyı doğrulamak üzere daha ileri araştırmaları gerektirmelidir. Kemik mineralizasyon kusurunun yanlış tedavi edilmesini önlemek için pragmatik bir yaklaşım, kemik hedefli tedavilere başlamadan önce hipokalsemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi, D vitamini eksikliği ve metabolik asidozu düzelterek mineral metabolizmasının optimizasyonunu sağlamaktır.

Osteomalazi şüphesi olan hastalarda risk faktörlerinin düzeltilmesinden 6 ay sonra DXA BMD'nin tekrarlanması düşünülmelidir.

Paratiroid hormonu (PTH), kemik metabolizmasının temel bir itici gücü ve KBH’de önemli bir terapötik hedeftir. Bununla birlikte, analitik sorunlar, yüksek biyolojik değişkenlik ve KBH'de değişken PTH yanıtı nedeniyle PTH hedef aralığının tanımlanması zor olmuştur. Osteoporozda kemik metabolizması belirteçlerinin kullanımına ilişkin önerilerde yapılan bir güncelleme, KBH'li hastalarda referans belirteçler olarak kemiğe özgü alkalen fosfataz (BALP) ve tartrata dirençli asit fosfataz 5b'yi (TRACP5b) önerdi. Böbrek tarafından temizlenmeyen bu biyobelirteçler, KBH'de hem yüksek hem de düşük kemik döngüsü için iyi tanısal performans göstermektedir.

Hiperparatiroidizm ve yüksek düzeyde kemik metabolizması belirteçleri olan hastalarda, PTH kontrolünün optimize edilmesi öncelikli olmalıdır. PTH kontrolü, hiperparatiroidizmin nedenlerini (hipokalsemi, hiperfosfatemi ve D vitamini eksikliği) ele alarak veya aktif D vitamini (analogları), kalsimimetikler veya paratiroidektomi yoluyla paratiroid bezlerini doğrudan hedefleyerek sağlanabilir.

Mineral metabolizması ve PTH kontrolü optimize edildikten sonra, kemik hedefli tedavi düşünülmelidir (Tablo 1). Antirezorptif ilaçlar daha fazla kemik kaybını önlerken, kemik anabolik tedavileri yeni kemik oluşumunu uyararak kırık riskini azaltmada etkili olurlar. Kemik hedefli tedavi, her hastaya özel olarak uyarlanmalıdır. Yeni kırık için, klinik risk faktörleri veya çok düşük BMD'ye dayalı çok yüksek kırık riski durumlarında, uzun vadeli kırık riskini azaltmak için kemik anabolik tedavi düşünülebilir. Optimal tedavi yaklaşımını belirlerken, özellikle karmaşık vakalar için multidisipliner bir ekip faydalı olabilir.

Tablo 1. Kemik hedefli ilaçlar: Kronik böbrek hastalığına bağlı osteoporozda doz, yanıt belirteçleri, önlemler, yan etkiler ve güvenlik endişeleri

KBH evre 4-5D hastalarında anti-rezorptif ajanların etkinliğini araştıran klinik çalışmalar azdır ve küçük örneklem boyutlarıyla sınırlıdır. Genel olarak BMD kazanımları gösterirler, ancak kırık riskinde azalmayı göstermek için tasarlanmamışlardır veya bu amaçla yeterli güce sahip değillerdir. KBH'nin çene osteonekrozu veya atipik femur kırıkları gibi komplikasyon riskini artırdığına dair hiçbir kanıt yoktur. Anti-rezorptif tedavinin bazı yan etkileri, böbrek hasarı, kemik döngüsünün 'aşırı baskılanması' ve hipokalsemi dahil olmak üzere özel olarak belirtilmelidir. Oral bifosfonatların böbrek yan etki riski oluşturup oluşturmadığı tartışmalı bir konu olmaya devam etmektedir ve potansiyel risk, kırık riskini azaltma faydasıyla karşılaştırılmalıdır.

Düşük kemik döngüsü, KBH’da artmış mortalite ve vasküler kalsifikasyonun artması da dahil olmak üzere olumsuz sonuçlarla ilişkilidir. Bu gözlem, kemik yeniden şekillenmesinin 'aşırı baskılanması' endişelerine yol açmıştır. Bununla birlikte, düşük kemik döngüsünün kendisinin mi yoksa diyabet, inflamasyon ve yetersiz beslenme gibi düşük kemik döngüsüyle ilişkili durumların mı sorumlu olduğu sorusu hala cevapsızdır.

Pragmatik bir yaklaşım, tüm hastaların D vitamini açısından yeterli (>75 nmol/l) olmasını ve uygun kalsiyum takviyeleri (800-1000 mg/gün) ve düşük doz aktif D vitamini almasını sağlamaktır. Bu stratejinin, denosumab uygulamasından sonra semptomatik hipokalsemi riskini azalttığı gösterilmiştir. 

Osteoporoz riski yüksek olan hastalar için, yeni kemik oluşumunu uyarması ve hızla kırık riskini azaltıcı etkisi nedeniyle anabolik ajanlar önerilmektedir. İki ana anabolik tedavi sınıfı mevcuttur: PTH reseptör agonistleri (teriparatid ve abaloparatid) ve anti-sklerostin antikoru romosozumab. Her iki sınıfın da etki süresi sınırlıdır ve tedavinin kesilmesi hızlı kemik kaybına yol açar; sonuç olarak, elde edilen iskeletsel faydaları korumak için anti-rezorptif tedavi uygulanmalıdır.

KBH evre 4-5D'de kemik anabolik ajanlarla ilgili deneyimler sınırlıdır. Mevcut çalışmalar Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2. Kronik böbrek hastalığında kemik anabolik ajanlarının güvenliği ve etkinliğini araştıran çalışmalar.

KBH’da teriparatidi araştıran vaka raporları, kohort çalışmaları ve bir randomize çalışma, BMD üzerinde umut verici sonuçlar göstermiştir. Bu çalışmaların tamamında düşük PTH seviyelerine sahip veya düşük kemik metabolizması şüphesi olan veya kanıtlanmış hastalar yer almıştır. Bu nedenle, sekonder hiperparatiroidizm durumunda PTH analoglarının etkinliği belirsizdir.

Romosozumab, hem antirezorptif hem de anabolik etkiler sunduğu için PTH analoglarına cazip bir alternatif olabilir. Küçük kohort çalışmaları, KBH'li hastalarda BMD kazanımlarını göstermektedir, ancak kardiyovasküler güvenlikle ilgili belirsizlik, özellikle KBH'nin yüksek riskli bağlamında, klinik uygulamaya yönelik önemli bir engeldir.

Kemik mineral yoğunluğunu artırmayı, kemiği güçlendirmeyi ve kırık riskini azaltmayı amaçlayan ilk tedavi aşamasından sonra, hastalar genellikle daha düşük -ideal olarak orta düzeyde- bir kırık riski seviyesinde terapötik bir platoya ulaşırlar. Bu aşamada, uzun vadeli bir idame stratejisine geçiş düşünülmelidir.

Tartışıldığı gibi, kemik hedefli tedavilerin seyri iki kategoriye ayrılır: antirezorptif bir ilaçla monoterapi veya anabolik bir ajanla ardışık tedavi, ardından antirezorptif bir ilaçla konsolidasyon. Antirezorptif ilaç denosumab ise, kemik rezorpsiyonunun tekrarlama riski olmadan tedavi durdurulamaz ve güçlü bir intravenöz bifosfonata geçiş fırsatı doğmadığı sürece tedavi ömür boyu düşünülebilir.

Eğer antirezorptif ilaç bir bifosfonat ise, bu ilaçların kemikteki uzun süreli kalıcı etkileri, aralıklı/periyodik dozlama programı kullanılarak uzun vadeli bir idame stratejisine geçişe olanak tanır. Daha fazla kanıt beklenirken, pragmatik bir strateji, bifosfonat tedavisinin 3-5 yılından sonra kırık riskini yeniden değerlendirmek olacaktır. Yüksek risk altında kalan hastalar tedaviye devam etmeli veya denosumab veya anabolik bir ajan gibi daha güçlü tedavilere geçmelidir. Düşük risk kategorisine ulaşanlar, devam eden izleme ile tedaviyi bırakabilirler. Yeni bir frajilite kırığı, 2 yıllık aralıklarla değerlendirilen BMD kaybı veya zaman içinde kemik rezorpsiyon belirteçlerinde artış olması durumunda tekrarlanan bir tedavi kürü düşünülebilir.

Sonuç olarak; Optimize edilmiş destekleyici tedavi: Tüm KBH evre 4-5D hastaları, önleyici bir strateji olarak veya osteoporoz tanısı konulması durumunda ilk basamak tedavi olarak bireyselleştirilmiş optimize edilmiş destekleyici tedavi almalıdır. Bu, yaşam tarzı değişikliğini, yeterli kalsiyum ve D vitamini içeren yeterli beslenmeyi sağlamayı, sigarayı bırakmayı ve alkol tüketimini azaltmayı, ağırlık taşıyan fiziksel aktiviteyi teşvik etmeyi ve düşmeyi önlemek için uygun önlemleri uygulamayı içerir.

Kemik hedefli tedavi öncesi hususlar: KBH ilişkili osteoporozlu hastalarda, kemik hedefli tedavi düşünülmeden önce mineral metabolizması kontrolü optimize edilmelidir. Böbrek dışı kemik metabolizması belirteçlerinin (TRAcP5b veya BALP) izlenmesi, PTH için en uygun tedavi hedefi hakkında bilgi verebilir. Karaciğer disfonksiyonu ve inflamasyonun olmadığı durumlarda, toplam alkalin fosfataz BALP'nin bir göstergesi olarak kullanılabilir.

Kemik hedefli tedavi: Kemik hedefli tedavinin faydaları ve potansiyel riskleri her hasta ile ayrı ayrı değerlendirilmeli ve tartışılmalı, özellikle de endikasyon dışı kullanım söz konusu olduğunda, üzerinde anlaşmaya varılan tedavi planı tıbbi kayıtlara belgelenmelidir.

Özetle; KBH ilişkili osteoporozun yüksek prevalansı ve buna bağlı morbidite-mortalite, farkındalığın artırılmasını, sistematik taramayı, uygun önleme ve tedavi çabalarını gerektirmektedir. Bunun yanı sıra, önerilen tedavi stratejilerinin etkinliğini ve güvenliğini kanıtlamak için randomize çalışmalar yapılmasını gerektirmektedir. Bu makale, KBH evre 4-5D'li hastalarda kırık yükünü azaltmayı amaçlayan çalışmaları teşvik eden, çalışma yaklaşımları için bir yol haritası görevi görebilir. Yüksek prevalans ve çalışma kanıtlarının eksikliği göz önüne alındığında, KBH ilişkili osteoporozu olan tüm hastaların randomize bir çalışmaya veya uygun değilse, KBH’da kemik kırılganlığı için tedavi seçenekleri hakkındaki bilgimizi ilerletebilecek prospektif gözlemsel kohort çalışmalarına dahil edilmesi düşünülmelidir.

Hazırlayan:Prof. Dr. Zeki AYDIN, 19.10.2026

(Evenepoel P, Jørgensen HS; European Renal Osteodystrophy (EUROD) Initiative of the Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder Working Group of the European Renal Association. CKD-associated osteoporosis in patients with CKD G4-5D: a pragmatic treatment approach. Nephrol Dial Transplant. 2026 Sep 30;41(10):1795-1804. doi: 10.1093/ndt/gfag124.)