Diyaliz tedavisi almayan Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) popülasyonunda kan basıncının (KB) yönetimi kılavuzu, KDIGO tarafından ilk olarak 2012 yılında yayınlanmıştı. O zamandan beri, Ulusal Sağlık Enstitüleri tarafından desteklenen ‘’Systolic Blood Pressure Intervention Trial’’ (SPRINT) çalışmasının tamamlanması, yayınlanan çeşitli meta-analizler ve dünya çapındaki birçok hipertansiyon kılavuzunun revizyonu, KDIGO'nun kan basıncı kılavuzunun yeniden incelenmesine yol açmıştır. Bu kılavuzu oluşturmak için kullanılan veriler ve meta-analizler KDIGO web sitesinde ve MAGICapp platformunda mevcuttur (https://kdigo.org/guidelines/blood-pressure-in-ckd/).

BÖLÜM 1. Kan Basıncı Ölçümü

Bu bölümün eklenmesinin gerekçesi, rutin ofis ortamında KB değerlerinin yüksek değişkenliğinin giderek daha fazla tanınması ve standardize edilmiş KB ölçümlerini kullanan büyük randomize çalışmaların sonuçlarının kullanılabilirliğidir. Temel öneri, yetişkinlerde yüksek kan basıncının yönetimi için, standardize edilmiş ofis kan basıncı ölçümünün kullanılmasıdır.

Standardize edilmiş ofis KB, kullanılan ekipmanın türüne bakılmaksızın, önerilen hazırlıklar ve ölçüm teknikleri kullanılarak elde edilen ölçümleri ifade eder. Bunun aksine, rutin ofis KB, bu hazırlıklar yapılmadan elde edilen ölçümleri ifade eder ve genellikle gündelik ofis KB olarak adlandırılır. Standardize KB ölçümlerinin hastalara, sağlık hizmeti sağlayıcılarına ve sağlık bakım tesislerine olan yükü artırdığı kabul edilmektedir. Bununla birlikte, bu öneri, güçlü olarak derecelendirilmiştir çünkü çalışma grubu bunun gerekli ve değerli olduğunu düşünmektedir (Tablo 1) .

Ofis dışı KB ölçümü, güncel bir konudur ve evde KB ve 24 saatlik ambulatuar KB (ABPM) ölçümünü içerir. Gözlemsel çalışmalar, ofis dışı KB ölçümlerinin hem genel popülasyonda hem de KBH popülasyonunda kardiyovasküler ve böbrek sonuçlarıyla daha güçlü bir ilişkisi olduğunu göstermektedir. Evde KB izleme, 24 saatlik ABPM'den daha kolaydır ve örneğin koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) salgını sırasında, bir klinik ziyareti pratik olmadığında, KB yönetimi için özellikle önemli olabilir. Bu nedenle, ofis dışı KB ölçümleri, yüksek KB yönetimi için standart ofis KB ölçümlerinin tamamlayıcısı olarak önerilir.

Tablo 1.Standardize edilmiş ofis KB ölçümü için kontrol listesi.

1) Hastayı uygun şekilde hazırlayın	1.   Hastayı, rahat bir şekilde, bir sandalyeye (ayakları yere basarak ve sırtını destekleyerek)>5 dakika oturtun. 2.   Hasta ölçümden en az 30 dk öncesine kadar sigara, kafein tüketimi ve egzersizden kaçınmalıdır. 3.   Hastanın idrara sıkışık olmadığından emin olun. 4.   Ne hasta ne de gözlemci dinlenme sürecinde konuşmamalıdır. 5.   Manşonun yerleştirileceği bölgedeki tüm kıyafetleri çıkartın. 6.   Hasta, muayene masasında otururken veya uzanırken yapılan ölçümler bu kriterleri karşılamamaktadır.
2) KB ölçümleri için uygun teknik kullanın	1.   Güvenilirliği doğrulanmış bir KB ölçüm cihazı kullanın ve cihazın periyodik olarak kalibre edilmesini sağlayın. 2.   Hastanın kolunu destekleyin (örneğin, bir masa üzerinde). 3.   Hastanın kolundaki manşonun ortasının sağ atriyum düzeyine (sternum ortasına) gelmesini sağlayın. 4.   Kolun % 80'ini çevreleyecek şekilde olan uygun manşonu kullanın, küçük veya büyük manşon kullanıldıysa not edin. 5.   Oskültatuar ölçüm için stetoskopun diyaframı veya çanı kullanılabilir.
3) Yüksek KB’nin tanı ve tedavisi için gerekli uygun ölçümleri alın	1.   İlk vizitte iki koldan KB’yi kayıt edin. Sonraki ölçümlerde yüksek KB saptanan kolu kullanın. 2.   Tekrarlayan ölçümler arasında 1-2 dk ara verin. 3.   Oskültatuar ölçümler için sistolik kan basıncını radyal nabzın palpasyonu ile radyal obliterasyon basıncı ile tahmin edin. Manşonu bu değerin 20-30 mmHg yukarısına kadar şişirerek KB’yi oskültatuar olarak belirleyin. 4.   Oskültatuar ölçümler için manşonu saniyede 2 mmHg olacak şekilde indirin ve Korotkoff seslerini dinleyin.
4) KB ölçümünü doğru kayıt edin	1.   Sistolik ve diyastolik KB’yi kayıt edin. Oskültatuar teknik kullanıyorsanız Korotkoff seslerinin başladığı yeri sistolik, sonlandığı yeri ise diyastolik KB olarak en yakın çift sayı şeklinde kayıt edin. 2.   Ölçümlerden önce, en yakın zamanda kullanılan tansiyon ilaçlarının alınma zamanını not edin.
5) Ölçümlerin ortalamasını alın	Bir kişinin kan basıncını belirlemek için ≥2 durumda ölçülmüş olan ≥2 ölçümün ortalamasını kullanın.
6) KB ölçümlerini hastaya bildirin	Hastalara sistolik ve diyastolik KB’lerini sözlü ve yazılı olarak bildirin

 

 

BÖLÜM 2. Diyaliz Tedavisi Almayan KBH Hastalarında Kan Basıncını Düşürmek İçin Yaşam Tarzı Müdahaleleri

• Diyet tuzunun kısıtlanması:

Hem genel popülasyondan hem de KBH popülasyonundan elde edilen mevcut veriler, diyetle tuz alımındaki azalmanın, KB’de kısa vadeli azalmalara neden olduğunu ve bu faydanın antihipertansif ilaçlara olan ihtiyacı azalttığını göstermektedir. Bu nedenle, genel popülasyon için hazırlanan kılavuzlarla tutarlı olarak, yüksek KB olan KBH hastalarının günde <2 gr (veya <90 mmol) sodyum tüketmesi önerilmektedir. Ayrıca diyetle alınan tuzun azaltılmasının genel popülasyonda kardiyovasküler hastalığı azalttığına dair orta düzeyde kanıt vardır. Bununla birlikte, bu kılavuz için yürütülen sistematik inceleme, diyet tuzunun azaltılmasının KBH popülasyonunda kardiyovasküler hastalık, böbrek yetmezliği veya mortalite üzerindeki etkilerini değerlendiren hiçbir randomize çalışma verisi bulamamıştır.

Çalışmalarda bile, çok az katılımcı uzun vadede günde <2 gr sodyum içeren bir diyet uygulamaktadır. Bununla birlikte, KBH olmayan popülasyonlarda yapılan randomize çalışmaların son meta-analizleri, sodyum alımında azalma ile hem KB hem de kardiyovasküler hastalık riskinde kademeli bir fayda olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, günde <2 gr'dan daha az sodyum içeren diyetler faydalı olabilir.

• Fiziksel aktivite:

Genel popülasyondaki çalışmalar, düzenli fiziksel aktivitenin KB’yi düşürme, fiziksel form ve güç, zayıflama, daha düşük disglisemi ve diyabet gelişim riski üzerindeki yararlı etkilerini ortaya koymuştur. KBH popülasyonunda kanıt çok daha sınırlıdır. Bununla birlikte, KBH popülasyonunda, fiziksel aktivitenin KB’yi ve vücut ağırlığını düşürdüğünü ve yaşam kalitesini iyileştirdiğini gösteren düşük kaliteli kanıtlar vardır. Gözlemsel veriler, ayrıca KBH hastalarında daha yüksek fiziksel aktivite seviyeleri ve daha düşük mortalite riski arasında bir doz-yanıt ilişkisi olduğunu göstermektedir. Bu bulgular ışığında, Çalışma Grubu yüksek KB ve KBH olan hastaların, haftada toplamda en az 150 dakikalık bir süre boyunca veya kardiyovasküler ve fiziksel toleranslarıyla uyumlu bir düzeyde, orta yoğunlukta fiziksel aktivite yapmalarını önermektedir.

• Diğer yaşam tarzı müdahaleleri:

Zayıflama ve alkol tüketiminin azaltılması ile KB’nin düşürülebileceği genel popülasyonda randomize çalışmalarda gösterilmiştir. Bununla birlikte, özellikle KBH popülasyonlarında bu müdahalelerin KB üzerindeki riskleri veya faydaları hakkındaki yetersiz veriler, belirli önerileri engellemektedir.

BÖLÜM 3: Diyaliz Tedavisi Almayan Diyabeti Olan veya Olmayan KBH Hastalarında Kan Basıncı Yönetimi

• Hedef kan basıncı:

Yüksek KB ve KBH’sı olan yetişkinlerin, tolere edilirse, standarize edilmiş ofis ölçümüyle belirlenen, <120 mmHg hedef sistolik kan basıncı (SKB) ile tedavi edilmesini öneriyoruz. Bu SKB hedefi, KDIGO 2012 KB yönetimi kılavuzunda önerilen <130/80 mmHg hedefinden daha düşüktür ve büyük ölçüde SPRINT çalışmasında gösterildiği gibi, kardiyoproteksiyon, sağkalım ve potansiyel bilişsel faydalara dayanmaktadır. Bu öneri böbrek nakli olan veya diyaliz tedavisi gören hastalar için geçerli değildir.

Kırılgan ve yaşlılar da dahil olmak üzere yüksek KB’si olan çoğu KBH hastasında, hedef SKB<140 mmHg'ye karşılık <120 mmHg'nin kardiyovasküler faydaları, akut böbrek hasarı ve elektrolit anormallikleri gibi zarar risklerinden ağır basıyor gibi görünmektedir. Bilişsel bozulma(etkilenme) oranı da hedef SKB<120 mmHg ile daha düşük olabilir. Bununla birlikte <120 mmHg SKB hedefini destekleyen kanıtlar, diyabeti olanlar, beyaz önlük hipertansiyonu olanlar, ileri evre KBH’sı olanlar (Evre 4 ve 5),>1 gram/gün proteinürisi olanlar,<50 yaş ve >90 yaş olanlar ile ciddi hipertansiyonu olanlar için daha zayıf durumdadır. Bu hasta gruplarını içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çalışma grubu, diyabeti olan KBH hastaları için de hedef KB’yi ele almıştır. SPRINT, doğrudan diyabeti olanları dışlamakla birlikte, bozulmuş glukoz metabolizması (açlık serum glukozu ³100 mg/dL) olan bir alt grupta da benzer kardiyovasküler fayda görülmüştür. ACOORD çalışması da benzer kan basıncı hedefleri ile yapılmıştır, ancak serum kreatinin düzeyi >1.5 mg/dL olanlar dışlanmıştır. ACCORD, tümüyle bir kardiyovasküler yarar gösterememiştir, ama düşük kan basıncı kolunda inmede önemli miktarda azalma olmuştur. ACCORD analizleri standart glukoz kontrolü olanlarda düşük kan basıncının kardiyovasküler faydasını göstermiştir. Bu ve diğer verilere dayanarak çalışma grubu sıkı kan basıncı kontrolünün diyabeti ve KBH’sı olan hastalarda dışlanamayacağını düşünmüştür.

Sıkı kan basıncı düşürmenin fayda ve risklerine ilişkin belirsizlikler, sıkı kan basıncı kontrolünün garantili olmadığı anlamını taşımamalı, ama her bireyde kan basıncı hedefini belirlerken potansiyel beklenmeyen etkilerin de dikkate alınması gerektiği hatırda tutulmalıdır. Eğer hasta kan basıncı <120 mmHg’yi  tolere edemezse, aylar içerisinde yavaş ve kademeli bir düşüş yaklaşımı takip edilmelidir.

SKB’yi<140 mmHg'den <120 mmHg'ye düşürmenin renoprotektif olup olmadığı kesin değildir. Gerçektende, SPRINT'de tahmini glomerüler filtrasyon hızının (tGFH) uzun vadeli düşüş hızı, yoğun SKB kolunda (<120 mmHg), KBH'lı hastalarda standart SKB kolundan (<140 mmHg) daha yüksekti, ancak albüminüri yoğun SKB kolunda daha düşüktü. SPRINT'de, ACCORD'da ve Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial (SPS3) çalışmasında KBH dışı alt grupta tGFH farklılıklarında benzer bulgular gözlenmiştir. Bu nedenle hedef SKB <120 mmHg'nin önerisi, renoprotektif etkilere değil, kardiyoprotektif ve sağkalım yararlarına dayanmaktadır.

• Antihipertansif ilaçlar:

KBH’lılarda spesifik bir antihipertansif ilacı önermek için kanıtlar sınırlıdır. Hedef değerin 20 mmHg üzerinde kan basıncı olan çoğu KBH’lı 2 veya daha fazla antihipertansif ilaç kombinasyonu kullanmaktadır. Ancak KBH’lılarda ilaç kombinasyonları ile ilgili randomize çalışma olmadığı gibi bu popülasyonda ilaçların, plasebo ile kontrollü çalışmaları da yoktur. KBH grubunda monoterapi dışında diğer tüm kombinasyon tedavileri ilaçların farmakodinamiği ve uzman görüşüne dayanmaktadır. Xie ve arkadaşlarının yaptığı güncel bir meta-analizde, 119 randomize çalışmada KBH’sı olan 64,768 hasta değerlendirilmiş ve renin-anjiyotensin aldosteron inhibitörleri (RAASi) ile diğer grup ilaçların yararları araştırılmıştır. Sonuç olarak ACE inhibitörleri ve ARB’lerin böbrek yetmezliğini ve majör kardiyovasküler olayları azalttığı gösterilmiştir. Tüm nedenlere bağlı mortalitenin ise sadece ACE inhibitörlerinde azaldığı gözlenmiştir. Kılavuzun, kanıt değerlendirme ekibinin yaptığı bir metaanalizde ise albüminürisi olan veya olmayan diyabetlilerde ACE inhibitörleri ile bütün nedenlere bağlı mortalitenin azalmadığı görülmüştür. Ama serum kreatinin değerinin iki kata çıkma riski azalmıştır. ARB’lerin etkileri de ACE inhibitörleri ile benzer bulunmuştur. Kılavuzda diyabet olsun ya da olmasın, değişik albüminüri düzeylerinde RAAS blokerlerinin tavsiye güçlerine yer verilmiştir (Tablo 2.

Tablo 2. KBH ve yüksek KB olanlarda, albüminüri ve diyabet durumuna göre RAASi kullanımı için tavsiye gücü.

Albüminüri kategorisi	Diyabet (+)	Diyabet (-)
A1	Derecelendirilmemiş	Derecelendirilmemiş
A2	1B	1B
A3	1B	2C

 

BÖLÜM 4: Böbrek Nakli Alıcılarında Kan Basıncı Yönetimi

• Kan basıncı hedefleri:

Böbrek nakli alıcılarında kan basıncı hedefini belirlemeye yönelik, greft sağkalımı, kardiyovasküler olaylar ve mortalite gibi önemli klinik sonuçları içeren çalışma yoktur. Bu nedenle 2012 KDIGO kılavuzundaki gibi, <130-80 mmHg KB hedefi bu kılavuzda da korunmuştur. Böbrek nakli alıcıları KB hedefini <120 mmHg olarak gösteren çalışmalardan dışlandığı için bu öneri nakilli hastalar için şimdilik yapılamamaktadır.

• Antihipertansif ajan seçimi:

Böbrek nakli alıcılarında ilk ilaç olarak dihidropiridin grubu bir kalsiyum kanal blokeri veya ARB grubu bir antihipertansif ilaç seçilmesini önermekteyiz. Bu öneri, büyük ölçüde böbrek nakli alıcıları ve klinisyenler için greft kaybını önlemenin önemine dayanmaktadır. Bu iki ilaç grubunun böbrek nakilli hastalarda sağkalım ve kardiyovasküler faydası olmasa da greft sağkalımını artırdığı gösterilmiştir. Bu alanda ACE inhibitörlerinin etkileri daha az ortaya konabilmiştir. ACE inhibitörleri ile yapılan çalışmalarda bu ilaçların nakilli hastalarda KB ve proteinüriyi azalttığı gösterilse de tüm nedenlere bağlı ölüm ve greft sağkalımına etkileri olmadığı tespit edilmiştir. Kalsiyum kanal blokerlerinin iki grubunu araştıran çalışmalarda da, non-dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerlerinde greft sağkalımı üzerine olumlu bir etki gözlenmemiştir. Bu etkinin sadece dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri ile sınırlı olduğu saptanmıştır.

Böbrek nakli alıcılarında antihipertansif ilaç seçiminde dikkat edilmesi gereken başka hususlar da vardır. Örneğin proteinürisi olan böbrek nakli alıcılarında ilk ilaç olarak ARB’lerin verilmesi düşünülmelidir. Ancak erken post-transplant dönemde, nakil böbreğin fonksiyonları stabil hale gelinceye kadar ARB’lerin akut GFH azaltıcı etkileri kafa karıştıracağı için bu ilaçlar kullanılmamalıdır. Benzer şekilde kalsiyum kanal blokerleri gebelik planlayan veya gebe kalan hastalarda genellikle güvenli iken, ARB’ler kontrendikedir.

BÖLÜM 5: KBH’lı Çocuklarda Kan Basıncı Yönetimi

Erişkin KBH’lılara göre çocuk KBH’lı hasta sayısı daha azdır. Dolayısıyla randomize çalışmalar da bu hasta grubunda daha az hasta sayısı ile yapılabilmektedir. KBH olan çocuklarda, 24 saatlik ortalama arteriyel basıncın (OAB), yaş, cinsiyet ve boy için ≤50. persentile düşürülmesi gerektiğini öneriyoruz. Çocuk KBH’lı hastalarda KB takibi için yıllık ambulatuar KB ölçümleri yapılması, 3-6 ayda bir kez de standartize edilmiş ofis KB ölçümü yapılmasını öneriyoruz. İlk basamak antihipertansif ilaç olarak çocuk KBH’lılarda ACE inhibitörleri ve ARB’ler tercih edilebilir.

TAVSİYELER

Bölüm 1: Kan Basıncı Ölçümü
Tavsiye 1.1	Erişkinlerde yüksek KB'nin yönetimi için rutin ofis KB ölçümü yerine standardize edilmiş ofis KB ölçümünü tavsiye ediyoruz (1B).
Tavsiye 1.2	Ambulatuar KB izlemi (ABPM) veya evde KB izlemi (HBPM) ile ofis dışı KB ölçümlerinin, yüksek KB yönetimi için standardize edilmiş ofis KB ölçümlerini tamamlamak için kullanılmasını öneriyoruz (2B).
Bölüm 2. Diyaliz Tedavisi Almayan KBH Hastalarında Kan Basıncını Düşürmek İçin Yaşam Tarzı Müdahaleleri
Tavsiye  2.1.1	Yüksek KB ve KBH’sı olan hastalarda günde <2 gr sodyum alımının (veya günde <90 mmol sodyum veya günde <5 gr sodyum klorür) hedeflenmesini öneriyoruz (2C).
Tavsiye  2.2.1	Yüksek KB ve KBH’sı olan hastalara, haftada toplamda en az 150 dakikalık bir süre boyunca veya kardiyovasküler ve fiziksel toleransları ile uyumlu bir seviyede, orta yoğunlukta, fiziksel aktivite yapmalarının öğütlenmesini öneriyoruz (2C).
Bölüm 3: Diyabeti Olan veya Olmayan Diyaliz Tedavisi AlmayanKBH Hastalarında Kan Basıncı Yönetimi
Tavsiye 3.1.1	Yüksek KB ve KBH’sı olan erişkinlerin, tolere edildiğinde, standart ofis KB ölçümü kullanılarak <120 mmHg hedef sistolik kan basıncı (SKB) ile tedavi edilmesini öneriyoruz (2B).
Tavsiye 3.2.1	Diyabeti olmayan, yüksek KB, KBH ve ciddi şekilde artmış albüminürisi (G1-G4, A3) olan kişiler için renin-anjiyotensin-sistem inhibitörlerine (RAASi) (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü [ACEi] veya anjiyotensin II reseptör bloker [ARB]) başlamanızı tavsiye ediyoruz (1B).
Tavsiye  3.2.2	Diyabeti olmayan, yüksek KB, KBH ve orta derecede artmış albüminürisi (G1-G4, A2) olan kişiler için RAASi (ACEi veya ARB) başlanmasını öneriyoruz (2C).
Tavsiye 3.2.3	Diyabeti olan, yüksek KB, KBH ve orta ila ciddi düzeyde artmış albüminürisi (G1–G4, A2 ve A3) olan kişiler için RAASi (ACEi veya ARB) başlanmasını tavsiye ediyoruz (1B).
Tavsiye 3.3.1	Diyabeti olan veya olmayan KBH’lı hastalarda ACEi, ARB ve direkt renin inhibitörü (DRİ) tedavisinin herhangi bir kombinasyonundan kaçınılmasını tavsiye ediyoruz (1B).
Bölüm 4: Böbrek Nakli Alıcılarında Kan Basıncı Yönetimi
Pratik nokta 4.1	Yüksek KB’li erişkin böbrek nakli alıcılarını, standartlaştırılmış ofis KB ölçümü kullanarak <130 mmHg sistolik ve <80 mmHg diyastolik hedef KB değerine kadar tedavi edin (bkz. Tavsiye 1.1).
Tavsiye 4.1	Erişkin böbrek nakli alıcılarında birinci basamak antihipertansif ajan olarak bir dihidropiridin kalsiyum kanal blokerinin (CCB) veya bir ARB'nin kullanılmasını tavsiye ediyoruz (1C)
Bölüm 5: KBH’lı Çocuklarda Kan Basıncı Yönetimi
Tavsiye  5.1	KBH’lı çocuklarda, ABPM ile ölçülmüş 24 saatlik ortalama arteriyel basıncın (OAB) yaş, cinsiyet ve boy için ≤50. persentile düşürülmesi gerektiğini öneriyoruz (2C).

 

Hazırlayanlar: Uzm.Dr.Sinan KAZAN, Prof.Dr.Özkan GÜNGÖR, Prof.Dr.Sena ULU, 06.03.2021

(Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW, Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M, Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE.Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease.Kidney Int. 2021 Mar;99(3):559-569.)