Dr. Şehsuvar Ertürk
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, hemoglobin düzeyinin erkek ve postmenapozal kadınlarda 13g/dl, premenapozal kadınlarda 12 g/dl'nin altına düşmesi olarak tanımlanan anemi, önemli bir halk sağlığı sorunudur. Anemi genel toplumda, özellikle yaşlılarda ve kadınlarda oldukça sıktır ve güncel kardivasküler ve renal risk faktörlerinin en önemlilerinden birisi olarak sayılmaktadır.
Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan bireylerde, hastalığın erken evrelerinden itibaren anemi ortaya çıkabilmekte, glomerüler filtrasyon hızı azalması belirginleştikçe anemi sıklığı da artmaktadır. Evre 3 KBH'li hastaların %15, Evre 5 prediyalitik hastaların %50, diyaliz hastalarının ise % 80'den fazlasının anemik olduğu saptanmıştır.
Anemi, hem genel toplumda, hem de KBH'li hastalarda bir çok komplikasyonlara yol açabilmekte ve sonuçta kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin artmasına sebep olmaktadır (Tablo 1). Prediyalitik KBH'li hastalarda anemi, sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül dilatasyonu ve kronik kalp yetersizliği gibi kardiyovasküler hastalıklar, ölüm ve renal hastalığın ilerlemesi için risk artışına yol açar. Anemi, son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda da hem kardiyovasküler hastalık, hem de mortalite için önemli bir risk faktörüdür.
KBH'li bireylerde anemi tedavisinden beklenen yararlar olmakla birlikte, tedavinin çeşitli olası riskleri de mevcuttur (Tablo 2). Yaklaşık 20 yıldır kullanımda olan ve KBH anemisi tedavisinde devrim sayılabilecek bir gelişme olan eritropoetin tedavisi, KBH'li bireylerde yaşam kalitesinin, fizik performansın artmasını ve kan transfüzyonu gereksiniminin belirgin olarak azalmasını sağlamıştır. Ancak, günümüze kadar yapılan geniş olgu sayılı randomize çalışmalarda, gerek prediyalitik, gerekse diyaliz tedavisi uygulanan KBH'li hastalarda eritropoez uyarıcı ajanlarla (erythropoietin-stimulating agent, ESA) tedavi ile aneminin düzeltilmesinin mortalite ve kardiyovasküler hastalık göstergeleri ve renal hasarın progresyonu üzerine olumlu etkileri kanıtlanmamıştır. Aksine, özellikle yaşlı ve kardiyovasküler hastalığı olan bireylerde daha belirgin olmak üzere, aneminin tümüyle düzeltilmesinin kardiyovasküler olaylar ve buna bağlı ölüm riskinde artışa yol açabildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur.
KBH'de anemi tedavisinin diğer önemli bir yönü de, hem anemi ve yol açtığı komplikasyonların, hem de aneminin eritropoezi uyaran ajanlarla tedavisinin getirdiği ciddi ekonomik yük konusudur. Anemisi olan KBH'li bir hastanın tedavi maliyeti, anemik olmayana göre yılda yaklaşık 25.000 YTL daha fazladır.
Temel görevleri önce zarar vermemek olan hekimler, tüm yaklaşımlarında olduğu gibi, çok yönlü sorunları barındıran KBH anemisi tedavisi konusunda da kanıta dayalı uygulamalar yapmalıdır. Türlü ekonomik güçlükler yaşayan ülkemizde görev yapmakta olan biz Türk hekimleri ise bu konuda çok daha özenli olmak durumundadır.
Aşağıdaki tablolarda, Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü, Avrupa Diyaliz Transplantasyon Birliği ve Türk Nefroloji Derneği tarafından ayrı ayrı geliştirilen ve bazıları güncellenen ESA tedavi ilkeleri özetlenmiştir. KBH anemisi tedavisinde bu ilkelerin göz önünde bulundurulması -güncel bilgilerimizle- en doğru tedavilerin uygulanmasını sağlayacaktır. Bununla birlikte, şüphesiz en doğru yaklaşım, her hastanın ayrı ayrı değerlendirilerek, bireyselleştirilmiş tedavilerin uygulanmasıdır. Diğer yandan, Renal Anemi Çalışma Grubumuz, ülkemizdeki halihazır durumun tespitini yaparak, Türk Nefroloji Derneği adına KBH anemisi tedavi ilkelerinin güncellenmesi çalışmalarını başlatmıştır. Bu çalışmalar, Türkiye'deki KBH'li hastalara mevcut kanıtlar ışığında en doğru tedavi yaklaşımlarının uygulanmasını, böylelikle de hem hasta sağlığı, hem de ülkemiz ekonomisi açısından önemli katkılar sağlayabilecektir.
Tablo 1. Kronik böbrek hastalığı anemisinin olası sonuçları
|
AZALMA |
ARTMA |
|
Egzersiz kapasitesi |
Depresyon |
|
Koagülasyon |
Anjina |
|
İmmün yanıt |
Sol ventrikül hipertrofisi |
|
Kognitif fonksiyon |
Kalp yetersizliği |
|
Cinsel fonksiyon |
Miyopati |
|
İştah/Nutrisyon |
Böbrek hastalığı progresyonu |
|
Yaşam kalitesi |
Morbidite |
|
Gelişme geriliği (çocuklarda) |
Mortalite |
|
AZALMA |
ARTMA |
|
Egzersiz kapasitesi |
Depresyon |
|
Koagülasyon |
Anjina |
|
İmmün yanıt |
Sol ventrikül hipertrofisi |
|
Kognitif fonksiyon |
Kalp yetersizliği |
|
Cinsel fonksiyon |
Miyopati |
|
İştah/Nutrisyon |
Böbrek hastalığı progresyonu |
|
Yaşam kalitesi |
Morbidite |
|
Gelişme geriliği (çocuklarda) |
Mortalite |
Tablo 2. Kronik böbrek hastalığı anemisi tedavisinin olası yarar ve riskleri
|
YARAR |
RİSK |
|
Egzersiz kapasitesi artışı |
Hipertansiyon |
|
Yaşam kalitesi artışı |
Tromboz |
|
Sol ventrikül kitle indeksinde azalma? |
Kardiyovasküler olay sıklığında artış? |
|
Böbrek hastalığı progresyonunda yavaşlama? |
Mortalite riski artışı? |
|
Hastaneye yatış gereksiniminin azalması? |
|
|
Sağ kalımın uzaması? |
|
Tablo 3. Göreceli eritropoetin eksikliğine bağlı anemi tanısı kriterleri
|
Anlamlı böbrek fonksiyon bozukluğu varlığı (Glomerüler filtrasyon hızı < 60 ml/dk) |
|
Normokrom-normositik anemi varlığı |
|
Aneminin başka bir sebebinin bulunmayışı |
Tablo 4. ESA tedavisinde hedef hemoglobin düzeyi ve hemoglobin ölçüm sıklığı
|
Yaş, cins, etnik özelliğe bakılmaksızın 4 ay içinde Hb? 11 g/dl (Htc? %33) olmalıdır |
|
Hb üst sınırı, hastanın özelliklerine göre belirlenmelidir (Yaş, KKY, DM) |
|
Hb 11-12 g/dl olmalıdır (13 g/dl üzeri önerilmemektedir) |
|
Tedavi başlangıcında Hb 2 haftada bir, idamede ayda bir kontrol edilmelidir |
Tablo 5. ESA tedavisine başlama endikasyonları, doz ayarlaması, uygulama yolu ve sıklığı
|
Endikasyon KBH'li tüm hastalara Hb<11 g/dl olduğunda ve aneminin diğer sebepleri dışlandığında eritropoez uyarıcı ajan başlanmalıdır
|
|
Doz Başlangıç dozu ve doz ayarlaması hastanın Hb düzeyine, hedef Hb düzeyine, hastanın tedaviye yanıtı ve klinik özelliklerine göre belirlenmelidir ESA dozu Hb yanıtına göre ayarlanmalıdır. Uygun Hb artışı ayda 1-2 g/dl arasındadır Artış umulandan az olduğunda doz %25 arttırılmalı, fazla olduğunda aynı düzeyde azaltılmalıdır Hedef Hb aşıldığında da ilaç kesilmemeli, doz azaltılmalıdır
|
|
Uygulama yolu Seçilen ilaç tipi, KBH evresi, tedavi şekli, etkinlik ve maliyet göz önüne alınarak belirlenmelidir (En uygun yaklaşım s.c uygulamadır)
|
|
Uygulama sıklığı Epo-alfa: Haftada üç kez Epo-beta: Başlangıçta haftada üç, idamede haftada bir veya iki kez Darbepoetin: Başlangıçta haftada bir, idamede iki-dört haftada bir |
Tablo 6. Demir tedavisi ilkeleri
|
ESA alan tüm hastalara -kontrendikasyon yoksa- demir verilmelidir |
|
Uygun verilme yolu I.V'dir (Diyaliz öncesi hastalarda ve PD hastalarında oral de verilebilir) En uygun olanlar sükroz ve glukonattır |
|
İdeal doz ESA tedavisinin ilk 6 ayında 25-150 mg/hafta |
|
Demir durumu ESA tedavisi başlangıcında ayda, daha sonra 3 ayda bir değerlendirilmelidir |
|
Ferritin alt sınırı HD hastalarında >200, diğer hastalarda >100 ng/ml, üst sınırı 500 ng/ml'dir TSAT tüm hastalarda >%20 olmalıdır |